标的内容

杭州医保数智应用建设项目

数量

1

单位

项

功能和质量

要求

1.项目背景

根据《浙江省医疗保障局关于公布医保系统“一地创新、全省共享”应用项目试点单位的通知》（浙医保办发〔2021〕65号），浙江省数字化改革领导小组《关于印发全省数字化改革重大应用“一本账S1”目录的通知》（浙数改发〔2021〕3号）将“医保基金精密智控在线”场景应用列入一本账，其中杭州市的大数据分析场景应为作为医保系统“一地创新、全省共享”的应用试点项目进行全省推广。同时，为了更高质量推进浙江省“智慧医保”项目建设，确保全省新医保信息系统上线后正常运行，根据2021年9月《浙江省医疗保障局关于征求全省医保信息系统建设有关事项的通知（征求意见稿）意见的函》，杭州市需做好地市数据使用平台和数据分析等信息系统的建设，保障省智慧医保项目顺利推进。

2.项目建设目标

杭州医保数智应用建设项目是为了高效推进省智慧医保项目建设，在杭州市全面落实基金精密智控在线创新应用试点，创新大数据分析应用等信息系统建设。通过大数据分析技术对海量医保数据资源进行分析和挖掘，充分探索医保业务数据和跨部门数据融合的价值，建设具有地市特色的数智化多跨协同监管、统计分析、政府决策、课题研究场景应用，为解决民生服务、社会治理提供新方法、新思路。本项目的主要建设目标包括以下两个方面：

1）建设数据专区场景。实现医保数据数据汇集，实现智慧医保结算、经办等数据汇集，更好地挖掘区域数据价值；汇集公安、卫健、民政、法院等多个部门数据，完成建设数据专区。

2）建设数据决策分析场景。建设大数据分析应用、智能报表应用等数据决策分析应用，用数字赋能医保治理，实现更高效、更智能、更丰富的数字化决策应用。通过建立个人、机构的风险分体系，精准刻画人员、机构画像，运用频繁就医、团伙识别模型等数据挖掘模型，识别参保人、机构等的医保欺诈骗保行为，进行精准打击，实现数字化决策。协同跨部门数据资源，实现多跨协同决策，协同打击骗保、协同基金追缴、协同诊疗审核等；数据接口适应性改造。

3.项目功能需求

本项目将运用数字化技术、数字化思维、数字化认知对医保数据决策分析场景应用进行建设，深度挖掘医保数据价值、实现跨部门数据共享，提供多跨协同数据决策服务。高水平推进省智慧医保项目建设，推进杭州市医保治理体系和治理能力现代化，致力于打造浙江省医保系统“一地创新、全省共享”应用项目创新试点，实现医保基金精密智控在线杭州大数据分析创新应用试点。具体建设内容如下。

3.1 数据专区场景

1）数据汇集

实现海量数据的历史存量数据和医保实时数据汇集，数据汇集项目管理、数据资产管理、告警等功能。

2）数据集成

实现医保结算数据，实时结算明细数据、定点医疗机构数据、参保数据、监管数据等医保业务数据，以及卫健、公安、法院、民政、残联、市监等跨部门业务数据集成。

3）专区建设

地市数据专区建模设计，数据存储和数据治理，元数据的管理，权限管理，用户层级关系，数据开发规范文档，文件系统监控等功能。

4）数据清洗

删除重复信息、纠正存在的错误，并提供数据一致性，处理无效值和缺失值等。

5）任务调度

负责一个任务何时运行，何时结束以及正确的处理任务之间的依赖关系，解决任务数量众多，任务间关系依赖复杂，任务超时、异常情况等问题。

6）系统监控

系统安全监控包括风险统计、会话统计、压力监测、安全报告、作业调度监测、作业运维、平台监控、系统报警等。

3.2 数据决策分析场景

1）风险分体系

通过参保人就诊、消费、账户、个人属性、社会属性等数据，分别构建参保人、定点医药机构和医师药师骗保风险识别模型，构建风险分体系，评估各类对象的风险指数。

2）人员机构画像

对全市1000余万参保人员、7000多家医药机构、医师药师等实现多维度画像， 识别不同风险等级的人员机构。

3）频繁就医模型

频繁就医主要针对“参保人员”、“定点机构”和“医药从业者”等风险单位，面临频繁就医风险的评分，模型可按周围不同风险单位进行打分，并能在前端展示相关数据线索。

4）团伙识别模型

通过T+1的数据分析模式，对于违反日常规律的医保消费行为，通过逻辑回归，FPGROWTH等多种机器学习方法，构建团伙识别模型。

5）智能BI报表系统

医保智能数据报表展示系统，可实现日常报表、数据分析报告等开发。

6）基础报表开发

提供出院病人统计表、出院病人基本情况表、普通门诊贴均费用、规定病种贴均费用、总体医疗费用统计表、医疗费用结构构成表、定点零售药店处方药统计表、特殊药品查询表、诊疗项目金额查询表等基础数据报表。

7）定制化报表开发

根据具体的数据维度、筛选指标、数据指标及统计口径等定制化开发报表。

8）协同打击骗保

接入公安交通事故人员信息与医保外伤病人信息进行比对，核查有第三方责任外伤病人，对隐瞒受伤事实，骗取医保基金支出行为进行打击。实现异常结果概况、违规汇总和明细展示、核查情况录入等功能。

9）协同基金追缴

接入刑事判决数据，对刑事责任人在服刑期间的医保结算数据进行比对，对不符合医保结算的基金支出进行追回，实现异常结果概况、违规汇总和明细展示、核查情况录入等功能。

10）协同诊疗审核

据卫健相关管理和稽查监督的规则，将相关医疗规定设定为审核规则，筛查医疗机构开展不符合卫健部门规定的诊疗行为，实现异常结果概况、违规汇总和明细展示、核查情况录入等功能。

11）协同结算筛查

接入共享人员死亡信息，及时将死亡参保人信息同步至医保系统，暂停医保结算，筛查人死卡活行为，实现异常结果概况、违规汇总和明细展示、核查情况录入等功能。

12）多跨联合决策

结合跨部门数据，联合多部门共同监管；可根据其它部门需求，提供涉嫌医保基金欺诈的参保人、医药机构、执业医师等信息资源决策渠道；

13）数据接口适应性改造

相关数据接口改造，比对新旧数据源的差异，以适应新的数据分析系统。

3.3项目人员要求

投标人需提供配备项目负责人1人，具有信息系统项目管理师证书，负责协调处理迁移改造工作。项目团队配备要求（不含项目负责人、驻点人员）：项目团队成员不少于8人，具有PMP、软件设计师、数据库系统工程师、网络工程师等证书。

注：上述人员数量为基本采购需求，均需提供相关证明材料及人员社保缴纳证明，在项目采购执行内，如投标人为了更好的为采购人提供高质量服务，可自行考虑增加配置。投标人拟派的驻点人员合同期内不得随意变动，因采购人工作存在即时性和突发性，能够随时响应配合采购人的工作，利于合作的顺利开展；如人员进行变更时，需采购人审批，审批通过后方可更换，更换人员资历不得低于投标时人员资历。

4.其他商务需求

1）本次公开招投标所中标费用，包含本次数智应用项目建设的所有费用，后续不在增加预算。

2）本次项目完成后，投标人应保障一年内应用相关服务的正常运行，及时排除相关故障，保障运行，并配合采购人开展后续安全保障、安全评审、机房维护、攻防演练等工作。

3）验收要求：

采购人可以邀请参加本项目的其他投标人或者第三方机构参与验收。参与验收的投标人或者第三方机构的意见作为验收书的参考资料一并存档。

严格按照采购合同开展履约验收。采购人成立验收小组，按照采购合同的约定对投标人履约情况进行验收。验收时，按照采购合同的约定对每一项技术、服务、安全标准的履约情况进行确认。验收结束后，应当出具验收书，列明各项标准的验收情况及项目总体评价，由验收双方共同签署。

4）质量保障：投标人在服务期内，应保障系统稳定运行，对发生的故障问题，根据服务要求，及时响应并解决。要求提供7*24小时的技术支持（包括电话咨询与现场服务），中标人在接到电话后，在30分钟内响应，2个小时内必须到达采购人现场，直至解决问题。

5）中标人须对本次安全建设项目实施过程的数据和结果数据严格保密，未经采购人授权，任何机构和个人不得泄露给其它单位和个人，同时要求中标人在此次项目结束之后将所有和本项目有关的数据和文档移交采购人后全部销毁。

6）实施过程中应尽可能小的影响系统和网络的正常运行，做好备份和应急措施。

7）投标人需提供的项目管理方案，具备完备的管理组织、能保证本次迁移的顺利进行，管理目标与本次迁移的目标一致、具备项目风险管理方案。

8）投标人提供的政务云部署方案，应符合杭州市信息化标准建设规范和云平台部署的相关要求，切合杭州市政务云部署的实际。

序号

付款比例（%）

付款方式

1

50

合同签订后5个工作日内，采购人支付投标人合同总价50%的款项。

2

50

完成全部建设工作且项目验收合格后，无质量问题，在5个工作日内采购人与投标人结算合同剩余款项。