服务需求

（采购人根据项目情况设定）

为深入贯彻落实习近平总书记关于防止返贫重要指示批示精神，根据省、市、县切实防止返贫致贫有关要求，以巩固脱贫攻坚成果、防止规模性返贫为目标，通过实施防止返贫保险，提前发现并及时消除可能造成返贫致贫的风险。

一、参保对象

商水县乡村振兴局为建档立卡脱贫人口（享受政策）和边缘易致贫人口投保防止返贫保险，及时消除或降低因大病、突发灾害、意外事故等原因导致的返贫风险。

二、保障责任、保障范围

（三）保障责任

协议所指的“返贫风险”是指建档立卡脱贫人口（享受政策）和边缘易致贫人口，由于下列因病（医疗）、因学（教育）、因灾（住房）、收入原因所导致的有返贫致贫风险的情况。

对符合下列四种情况的，经核实后，由保险人按照合作协议约定进行返贫风险救助金的支付。

因被保险人突发重大疾病，在医保范围内扣除各种医疗保险报销、医疗救助和其他社会帮助后，个人负担医疗费用数额较大，导致家庭基本生活难以维持的；因意外事故（找不到赔付人）所导致需要长期治疗的医疗费用（医保范围内用药）。

1. 子女注册正式学籍、在接受义务教育之外的全日制学历教育（包括

顶岗实习，不含高费择校；学校范围不包括境外高校）期间，以年支付学费、住宿费、教科书费（以学校正式收费依据为准）5000元以上的部分。

3.在全县行政区域内，由于火灾、水灾、风灾、雹灾、雷灾等特定自然灾害（地震除外）及其它突发类灾害或事故造成家庭财产损失的。

4.被保险人享受各类救助后仍有未达到脱贫标准风险的，给予特殊救助，按照贫困标准与实际收入差额进行全额救助。

（四）保障范围

“返贫致贫风险”依据商水县防止返贫工作重点，从医疗、教育、住房、家庭收入四大易致贫因素着手，本项目保障范围包括：

1.医疗保障

疾病住院补充医疗保障：因疾病住院治疗过程中实际支付的属于基本医保报销范围内的医疗费用，在社会基本医疗保险、当地大病保险及大病补充保险补偿结算后，仍需由个人承担的医保报销范围内的部分，保险人负责赔偿。

意外伤害住院医疗保障：因意外伤害住院治疗过程中实际支付的属于基本医保报销范围内的医疗费用，在社会基本医疗保险、当地大病保险及大病补充保险补偿结算后，仍需由个人承担的医保报销范围内的部分，保险人负责赔偿。

意外伤害身故保障：因意外伤害导致身故的（不包含由于第三方造成的意外死亡），保险人给付意外伤害身故保险金。

疾病身故保障：因疾病导致身故的，保险人给付疾病身故保险金。

2.教育保障

子女在高等院校（包括省内独立学院、省外普通高校，及顶岗实习期间）就读，或在义务教育之外、高等教育以下学校就读，保险人给付学费、住宿费、教科书费。

3.住房保障

家庭财产损失保障，因火灾、爆炸、自然灾害、交通事故导致家庭住

房损毁，扣除政府救助费用后，保险人按照比例给付家庭财产损失赔偿。

4.特殊救助保障

因上述（1）—（3）款救助后仍有未脱离防止返贫监测标准风险的给予特殊救助，即低收入风险临时救助，标准设定为家庭人均年收入8000元。

（五）理赔计算

1.因病返贫致贫风险

因病（医疗）返贫致贫风险，赔付范围在医保用药范围内进行赔付，意外住院医疗和疾病住院医疗累计赔偿限额各10万元。因病救助的需在保险到期前完成。

保障内容	免赔额/人	医疗费用（医保范围内）	赔付比例
医疗费用	2000元		100%
疾病身故	0	5000	100%
意外身故	0	30000	100%

2.因学（教育）返贫致贫风险

赔付标准：子女注册正式学籍、在接受义务教育之外的全日制学历教育（包括顶岗实习，不含高费择校；学校范围不包括境外高校）期间，以年支付学费、住宿费、教科书费（以学校正式收费依据为准）5000元以上的部分。因学救助的需在保险到期前完成。

超出部分	免赔额/人	赔付比例
3000元以下（含）	5000元	100%
3000元—5000元（含）		80%
5000元—20000元		60%

3.因灾（住房）返贫致贫风险

保险金额/年	自付部分	免赔额/次	赔付比例
30000元	10000元—20000元（含）	10000元	40%
	20000元—30000元（含）		60%
	30000元以上		80%

4.特殊救助标准

对于各类救助后仍有返贫致贫风险的，特别是低收入群体，给予特殊救助，按照监

测标准与实际收入差额进行全额救助。操作流程：贫困户申请，乡、村两级公示、公告、审核，由县扶贫办会商保险人进行救助，保险到期前完成。

（六）理赔服务

1.申请补偿材料：索赔申请人向保险人申请赔偿时，发生医疗费用的应提供出入院证（未住院无需提供）、诊断证明、病历、一单制住院结算单或大病保险及大病补充保险补偿结算单原始凭证。城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险、商业保险报销未能提供相关原始凭证的，可提供凭证复印件（盖章）,或提供多次报销享受扶贫医疗政策记录材料进行佐证。发生因学返贫致贫风险的应提供学校证明及学费发票。未及时提供有关单证，导致保险人无法核实单证的真实性及其记载内容的，保险人对无法核实部分不承担赔付责任。

2.申请补偿处理时效：保险人在收到索赔申请人的保险索赔通知书和相关证明及资料后，应及时做出核定。对属于保险责任的，保险人应在与索赔申请人达成有关给付金额的协议后5个工作日内，履行赔付义务；对不属于保险责任的，保险人应向索赔申请人发出拒绝赔付通知书。

3.服务举措：保险服务协议签署后，保险人及时制作印刷商水县防止返贫致贫保险服务知晓手册，列明保障范围、保险责任、报案理赔流程和理赔材料清单等内容。当事故发生后，索赔申请人拨打理赔服务热线 进行报案，整理准备好索赔所需材料后，由保险人派服务人员进行上门收取。

保险人每月向县扶贫办报告一次当期保险理赔情况。

（七）责任免除

1.不符合建档立卡脱贫人口（享受政策）和边缘易致贫人口标准的。

2.因下列原因之一，直接或间接造成的住院医疗费支出的，保险人不负任何给付保险金责任：保障对象挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；保障对象违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；保障对象未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；保障对象醉酒或受毒品、管制药物的影响。

3.下列费用，保险人不负任何给付保险金责任：用于矫形、整形、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用；交通费、餐费、生活补助费、误工补贴费；以欺诈、伪造证明材料或其他手段返贫风险保险金的。

（八）风险共担机制

为保障防止返贫保险项目健康持续运行，保险人提取保险项目资金的20%作为人力、物力等各方面的运营费用。

对于年度赔付率（年度赔付率=保单年度总赔款/不含运营费的保单年度总保费）达到100%时，由保险人申请暂时叫停，经投保人增加根据赔付情况投入相应保费后继续提供服务。

在保险期限结束后，扣除赔款及运营费用有余款的，截止到理赔终止日（保险到期前）后10日内将余款打入投保人账户，由投保人继续按照政策要求实施下年度项目或者上缴国库。

保险到期前新增加的监测对象，根据工作需要可追加入该保险，由县扶贫办另行提供名单和追加资金，另行签订补充协议。

二、双方的权利和义务

（一）甲方的权利和义务

1.甲方委托乙方对商水县建档立卡脱贫人口和边缘易致贫人口防止返贫致贫保险理赔案件进行查勘、核实、支付、统计和归档等具体工作。甲方需向乙方提供以上被保险对象的个人信息电子文档，包括：姓名、性别、身份证号、家庭成员数等个人信息。

2.甲方按照合同约定向乙方一次性缴纳保险费用。

3.甲方检查、监督乙方委托公证的实施。

4.本合同到期后，甲方应配合乙方结清协议期间内发生的未完结事项。

（二）乙方的权利和义务

1.乙方接受甲方委托对商水县建档立卡脱贫人口和边缘易致贫人口责任保险理赔案件进行查勘、核实、支付、统计和归档等具体工作。

2.乙方负责分析年度理赔情况，提出下一年保险年度人均筹资标准的调整建议。

3.乙方接受甲方的检查、监督。

4.因乙方过错造成本保险项目的错赔、漏赔，由乙方承担相应责任。

对保险公司的要求：

1）应及时落实与防贫保险业务相关的所有事务。

2)应配备具有相应资质、特定经验并受到专项培训的工作人员用于防贫保险项目的核查工作。

3)应接受并配合采购人或相关部门组织的对本协议履行情况的监督与检查，对于指出的问题，应及时作出合理解释或予以纠正。

4)应对项目资金进行规范的财务管理和会计核算，加强自身监督，自觉接受审计，规范资金管理和使用。

5)应按照防贫工作实际需要，科学建立服务流程和体系，针对过程实际需要规范建立相关台账、档案并妥善保管，以配合甲方及相关部门组织的监督检查、绩效评价。

6)应建立健全赔付报告制度，按要求每月、半年、年度向采购人提供资金的使用情况、项目执行情况、成果总结等材料。

各标段基本情况:

一标段：东城街道、固墙镇、胡吉镇、化河乡、黄寨镇、练集镇、平店乡、魏集镇、阳城街道、姚集镇、袁老乡、老城街道共12个乡镇，记名9549人和不记名6032人合计15581人。

二标段：巴村镇、白寺镇、大武乡、邓城镇、郝岗镇、舒庄乡、谭庄镇、张明乡、张庄镇、汤庄乡、新城街道、共11个乡镇，记名8609人和不记名3535人合计12144人。