项目概况及服务要求

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入贯彻落实市委市政府决策部署，积极应对人口老龄化带来的养老、医疗等社会风险，运用市场化手段引入商业保险公司，将老年人意外医疗补充保险作为对基本医保的补充，健全多层次医疗保障体系，增强老年人及其家庭抵御风险能力，减轻家庭经济负担。

二、参保对象

老年人意外医疗补充保险参保对象需同时满足以下两个条件：参加2024年度晋州市城乡居民基本医疗保险，且年满60周岁及以上老年人(即出生日期1964年4月30日以前，以身份证为准)，已参加职工医疗保险的不在参保范围。

三、待遇保障期限

已参加2024年度并参加2025年度城乡居民基本医疗保险，待遇保障期为2024年5月1日-2025年4月30日。未参加2025年度城乡居民医疗保险，待遇保障期为2024年5月1日-2024年12月31日。

四、筹资标准

晋州市财政补助标准10元/人/年，参保人缴费标准10元/人/年，共计20元/人/年。

五、缴费时间

2024年4月5日至2024年4月25日为晋州市老年人意外医疗补充保险参保费集中缴费期，过期不再受理。

六、补偿方案

（一）保险保障内容

符合城乡居民基本医疗保险意外伤害理赔范围的发生意外导致的死亡、残疾或在一级及以上定点医疗机构门诊、住院发生的医疗费用给予理赔。

（二）赔付标准

1.意外伤害身故赔偿金5000元，意外伤害致残的按照伤残鉴定等级进行不同比例赔付。（伤残等级赔付标准按国家规定执行）

2.意外伤害医疗赔付限额3500元(含意外门诊和住院)。经城乡居民基本医疗保险报销后，个人负担费用赔付比例90%(若还有通过其他途径报销的，需扣除已报销的费用)。

（三）理赔所需资料

1.意外身故:死亡证明、火化证、交通事故认定书、受益人声明书、身份证、银行卡等。

2.意外伤残:交通事故认定书、伤残鉴定、受益人声明书、身份证、银行卡等。

3.意外门诊:门诊病历、结算票据、出险人本人身份证、银行卡。

4.意外住院:整套住院病历、费用明细、结算票据、出险人本人身份证、银行卡。

七、合同管理

（一）合同签订

根据《晋州市医疗保障局老年人意外医疗补充保险服务项目》的中标结果，晋州市医疗保障局负责与中标保险公司签订服务协议，明确双方的责任、权利、义务等具体内容。（中标保险公司合同履行良好，后续年度资金落实可续签合同，合同期限最长不得超过三年）。

（二）保单签订

中标保险公司与村民委员会明确被保险人身份信息，统一签订保单并支付参保资金。

（三）保险费的交付

市医疗保障局按照实际参保人数申请财政补助资金并按标准一次性划拨给中标保险公司。

（四）风险调节

晋州市医疗保障局与中标保险公司双方共同遵循“收支平衡、保本微利”的原则。晋州市医疗保障局应统筹做好基本医保与老年人意外医疗补充保险待遇衔接，中标保险公司应严格控制老年人意外医疗补充保险经营成本和盈利率。双方经平等协商确定以下风险分担机制：

1.老年人意外医疗补充保险项目扣除经营成本和盈利率后有结余的，结余结转至下一年冲抵保费。实际赔付率大于等于总投保额的85%，无需返还。实际赔付率低于85%，结余的保费比例随赔付率变动，为85%减去实际赔付率。

2.老年人意外医疗补充保险项目亏损，由中标保险公司承担。

3.一个保险年度届满后，应根据项目实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化等情况，由双方共同协商，对下一保险年度的保险责任、保险费率等进行调整。