服务内容

一、项目概况

为衡水市人民医院(哈励逊国际和平医院)本部、哈励逊国际和平医院南院区、康复院区及休闲广场胡同北侧联通大厦（哈励逊国际和平医院综合门诊）的从事诊疗活动的所有人员（医疗管理人员、外聘医务人员、进修人员、外聘专家等）办理医疗责任保险。目前衡水市人民医疗编制床位960张，实际开放床位1429张。2020年年门急诊量达900926人次、住院病人49357人次、手术20001例；2021年年门急诊量达974876人次、住院病49496人次、手术21574例，2022年年门急诊量达1062975人次、住院病人49985人次、手术22451例，2023年年门急诊量达1042116人次、住院病人57727人次、手术25492例。

二、服务内容

（一）保险方案

1.投保人、被保险人：衡水市人民医院

2.投保人、被保险人地址：衡水市人民东路180号

3.保险责任：

（1）在本保险合同载明的保险期间或追溯期内及在承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，发生下列情形，患者或者其近亲属或者其代理人在保险期间内或者发现期内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括香港、澳门、台湾地区法律，下同）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿:

1）患者在诊疗活动中受到损害，被保险人或者其医务人员有过错的；

2）医务人员有下列情形，造成患者损害的:医务人员在诊疗活动中未向患者或者其近亲属说明病情和医疗措施的；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗，医务人员未及时向患者或者其近亲属具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其明确同意的；

3）医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的；

4）因药品、消毒产品、医疗器械的缺陷或者输入不合格的血液，造成患者损害的；

5）涉及医学美容整形、齿科矫正等特需治疗；骨科内固定物或材料器械断裂；

6）依据人民法院判决、调解结果所需要的精神抚慰金。

（2）本保险合同所指的追溯期是指保险合同中约定的从保险期间起始日向前追溯的一段时间，保险人对该段时间内发生且患方在保险期间或者发现期内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求的保险事故按照本保险合同的约定承担赔偿责任。

本保险合同所指的医务人员是指在被保险医疗机构执业的经过国家有关部门考核、批准或者承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员。在本保险合同中，卫生技术人员也包括医疗管理人员、外聘医务人员、进修生、外请会诊医务人员、符合多点执业条件的医务人员；在被保险医疗机构进行城乡医院对口支援、支援基层，与被保险医疗机构签订医疗机构帮扶或者托管协议、来自同一医疗集团或者同一医疗联合体在被保险医疗机构多点执业的医务人员；在被保险医疗机构参加慈善或者公益性巡回医疗、义诊（指按照《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发[2001]365号）的要求，提供医疗、预防、保健等咨询服务的非商业性社会公益活动）、突发事件或者灾害事故医疗救援工作，与实施基本和重大公共卫生服务项目的医务人员以及在被保险医疗机构依法从事诊疗活动的其他医务人员。

在本保险合同中，卫生技术人员也包括按照《医学教育临床实践管理暂行规定》(卫办科教发[2008]45号)在临床带教教师或者指导医务人员指导下进行诊疗活动的医学生、试用期医学毕业生。

本保险合同所指的诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。本保险合同中诊疗活动包括护理工作，护理工作主要是指医疗机构的医务人员的下述行为：密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；提供护理相关的健康指导。

本保险合同中诊疗活动同时包括医疗美容诊疗活动、健康体检诊疗活动以及被保险人提供健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病（高血压、糖尿病）患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理等基本公共卫生服务活动，其中健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。

本保险合同所指的发现期是指保险合同中约定的从保险期间到期日之后的一段时间。保险人对在保险期间或者追溯期内发生的且患方在该段时间内（即发现期内）首次向被保险人提出人身损害赔偿请求的保险事故按照本保险合同的约定承担赔偿责任。

4.在保险单中列明的保险期间或者追溯期内，患者在被保险人或者其医务人员从事与其资格相符的诊疗活动中受到人身损害，且患者和被保险人对损害的发生都没有过错的，患方在保险期间内或者发现期内首次向被保险人提出人身损害赔偿请求，依照法院判决或者经依法调解达成调解协议，应由被保险人给予患者或者其近亲属的适当经济补偿，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。

5.发生本保险合同第三条项下的保险事故后，被保险人为防止或者减少患者的人身损害所支付的合理的、必要的费用（以下简称特别会诊费用），保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。

6.发生可能引起本保险合同项下赔偿的情形时，被保险人被提起诉讼或者仲裁，对应由被保险人支付的诉讼费用或者仲裁费用，以及事先经保险人书面同意支付的合理的、必要的鉴定费、取证费、评估费、公证费、律师费及其他法律费用等（以下简称法律费用），保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。但全年法律费用累计金额不超过70万元，且不计算在累计赔付限额内。投保人委托律师参与诉讼，根据河北省律师服务收费指导意见（冀律协〔2016〕7号）第四条规定标准计算，保险人根据本保险合同与受投保人委托的律师事务所按上述标准向投保人开具的法律服务费发票予以理赔，相关法律服务费由保险人按照上述相关律师事务所开具的发票信息直接支付至受委托律师事务所银行账户。

7.兹经双方同意，在保险期间内，对于属于保险责任的事故赔偿金额按以下标准执行：

（1）提前介入：投保人报案后保险人工作人员应第一时间到达现场，与投保人一起快速梳理诊疗过程中存在的问题，制定出合理的赔付方案。属于快速理赔范围，应即时赔付。

（2）自行和解程序：金额30000元（含）以下的，保险人须认可医患双方自行和解结果，依照医患双方和解协议即时进行理赔，投保人不再提供其他资料；

（3）快赔程序：属于保险责任且索赔金额在30000元（不含）以上—50000元（含）以下的案件，保险公司须简化理赔程序，依据衡水市医调委出具的医患双方均认可的调解书或法院调解书进行理赔，医院不再提供其他资料；

（4）普通程序：属于保险责任且索赔金额在50000元（不含）以上的案件，投保人将会同医调委采用普通程序进行处理，由市医调委组织相关医学专家、法律专家及保险人工作人员共同评估，根据评估结果出具医患双方共同认可的人民调解协议书，到桃城区人民法院申请庭前调解，确定由市医调委做出人民调解协议的法律效力。据此进行理赔，除下述列明必备索赔材料外，投保人不再提供其他资料；投保人或患者未在医调委达成一致意见或者患方直接向人民法院起诉的，根据人民法院生效判决书或调解书由保险人进行理赔，投保人不再提供其他资料。

（5）预付赔款：属于保险责任，但未能完全确定赔偿金额时，在20万元限额内投保人

出具书面申请，由保险人在3个工作日内先行赔付。待治疗完毕或医疗纠纷解决后，保险人根据衡水市医调委的调解书或人民法院的调解书、判决书支付差额，投保人不再提供其他资料。

8.责任限额

（1）保额：全年累计赔付责任限额为800万元，个案最高赔付限额90万元。

（2）免赔额：不计免赔额。

（3）保费：一价式保费，包括医务人员基准保险费、床位基准保险费、住院病人、手术等基准保险费，以及期间可能增加的医务人员的基准保险费。

（4）承保基础：期内索赔式。

（5）保险期限：一年（生效时间自2025年01月04日零时起至2026年01月03日二十四时止）。

（6）追溯期：投保追溯期为三年，追溯期从保险期间起始日计算。

9.诉讼时效期：被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为三年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

10.争议处理：本保险合同在履行过程中发生争议的，由双方友好协商解决，协商仍不能解决的，可向投保人住所地具有管辖权的人民法院提起诉讼。

11.赔偿依据：根据赔偿数额的不同，分别依照衡水市医调委的调解书、医患双方和解协议或人民法院的调解书或判决书进行赔偿，投保人不再提供其他资料。

（二）理赔服务要求

保险人应为投保人的医疗机构提供本协议约定的理赔服务。

1.投保人和保险人共同选定调解机构提供医疗纠纷调解服务及理赔等事宜，应根据调解机构的调解意见负责理赔，保费包含调解人员的服务费。

2.推荐专人加入法规处、医疗纠纷评估会议

（1）保险人应推荐符合业务工作要求的专业理赔人员加入法规处，参与法规处采用自行和解简易案件处理赔案过程中的赔偿处理相关工作。

（2）保险人应推荐符合业务工作要求的专业人员参加医疗纠纷评估会议，通过参加医疗纠纷评估会议或会签的方式，与医疗纠纷评估会议其他成员共同负责对争议案件进行保险责

任以及事故损失确定工作。保险人应积极参与医疗纠纷评估会议、按时完成会签。

3.指定专人负责衡水市人民医院医疗责任保险理赔服务

保险人应指定专人负责区域内的理赔事宜，全力配合法规处工作。理赔服务人员应不少于1人，如发生人员变动应内通知投保人。

以下情况，保险人应视同为及时报案：

（1）对于可从公共媒体包括电视台、权威互联网站等其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的。

（2）如因不可抗力因素无法及时报案，保险人认可被保险人及法规处事后出具的书面说明，并视同为及时报案予以受理。

（3）保险人认可并受理投保人说明原因的未及时报案。

（4）对于做销案处理的案件，如出险患方在法律规定的索赔时效期间内向投保人提出索赔的，保险人接受重新立案。

4.保险人支付的理赔款必须按投保人的要求打入投保人银行账户、投保人指定的患方银行账户或相关人民法院收款账户。

5.视为违约：上述条款中已经标明“投保人不再提供其他资料”的，若保险人仍然要求投保人提供相关资料的，视为违约，投保人可以中止或终止合同，并保留通过诉讼维护自身合法权益的权利。同时不免除保险人根据本合同应承担的理赔义务，由此给投保人造成的包括但不限于诉讼费、律师法律服务费等实际支出亦全部由保险人承担。

7.发生纠纷投保人报案后30分钟内保险人的理赔员要到达投保人要求纠纷调解出险地方。如果投保人报案后保险人的理赔员未按投保人要求时间点到达指定地点，投保人会出具书面告知，书面告知2次（含2次）投保人可单方面终止合同，保险人全额退还投保保险金额，并按投保金额赔偿投保人10%费用，终止合同后在投保人未找到合作保险公司期间，如出现医疗纠纷发生赔偿仍由保险人承担全部赔偿。

8.核定损失

（1）保险人应认可自行和解、第三方调解、司法诉讼、行政调解的结果并依据此结果进行赔偿。

（2）经各级人民法院诉讼的案件，保险人应主动申请参与诉讼。

9.赔款支付

（1）属于保险责任且索赔金额在30000元（含）以下赔款5个工作日内向医疗机构或者患者支付赔款，30000元（不含）以上—50000元（含）以下的赔款7个工作日内向医疗机构或者患者支付赔款，50000元以上的赔款10个工作日内向医疗机构或者患者支付赔款。保险人不得以需要按照保险人自身赔款支付流程为由影响支付赔款时效。

（2）保险人未按约定时间支付赔款，则应按照实际拖延天数向医疗机构或者患者支付违约金，违约金为应付赔款金额按实际违约天数所计算的利息（利率按1年期银行存款利率计）。

（3）保险人未按约定时间支付赔款次数超过3（不含）次，投保人可单方面终止合同，保险人全额退还投保保险金额，并按投保金额赔偿医院10%，终止合同后在医院未找到合作保险公司期间如出现医疗纠纷发生赔偿仍由保险公司承担全部赔偿。

（4）自行和解简易案件处理

保险人收到投保人《医患自行和解协议书》或通过医疗机构所在地调解机构签订《调解协议书》以及索赔申请、相关理赔单证后，应按照上述《医患自行和解协议书》或《调解协议书》中确定的金额于1个工作日内向医疗机构或者患者支付赔款。

10.制定专属《衡水市人民医院医疗责任保险产品案件赔偿处理办法》

保险人应为投保人提供本协议约定的理赔服务，履行《衡水市人民医院医疗责任保险产品案件赔偿处理办法》的相关规定，并随着产品推广进度及暴露出的问题逐步完善。保险人应当对相关制度认真学习，严格执行。

注：本章内容属于实质条款，投标人应在投标文件做出承诺，投标承诺低于招标文件规定要求的其投标无效。