序号

标的名称

品目

分类编码

计量

单位

数量

预（概）算

1

其他保险服务

C18049900

项

1

5355万元

序号

采购项名称

数量

实质性需求条款

1

宝坻区2025-2027年财政负担事业单位职工医疗补助政府购买服务项目

1项

一、参保范围

参保范围为宝坻区所属各全额事业单位编制内的工作人员和退休人员（以下简称被保险人）。

二、保险责任

（一）门（急）诊医疗费。超过职工基本医疗保险起付标准至最高支付限额以下符合报销范围的医疗费用，经职工基本医疗保险按规定比例报销后，再由事业单位医疗补助资金予以报销。其中，在职人员报销至80%，退休人员报销至90%，享受医疗照顾的副局级以上人员（含相当职级层次人员，下同）报销至95%;职工基本医疗保险最高支付限额以上至1万元（含）以下符合报销范围的医疗费用，由事业单位医疗补助资金予以报销。其中，在职人员报销80%，退休人员报销90%，副局级以上人员报销95%。

（二）住院医疗费用（含门诊特定疾病和社区家庭病床的医疗费用，下同）。超过职工基本医疗保险起付标准至最高支付限额以下符合报销范围的医疗费用，由职工基本医疗保险、大病保险按照规定的待遇标准报销后，其个人负担的医疗费用（不含住院起付标准的费用、报销范围以外的费用），再由事业单位医疗补助资金予以报销。其中，在职人员报销80%，退休人员报销90%,副局级以上人员报销95%。

（三）大额医疗费救助。超过职工基本医疗保险最高支付限额至大额医疗费救助最高支付限额以下符合报销范围的住院医疗费用，由大额医疗费救助、大病保险按规定标准报销后，再由事业单位医疗补助资金报销。其中，在职和退休人员报销75%。超过大额医疗费救助最高支付限额以上符合天津市城镇职工基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，由大病保险按规定报销后，再由事业单位医疗补助资金报销。其中，在职和退休人员报销95%，副局级以上人员报销100%。

（四）以上参考2024年度医保政策，如遇医保新政出台，则根据具体医保政策内容随之调整。

序号

采购项名称

数量

需求条款

1

宝坻区2025-2027年财政负担事业单位职工医疗补助政府购买服务项目

1项

一、保险费交付方式

保险合同期限为3年，自2025年1月1日至2027年12月31日（特殊情况以合同为准）。

缴费期限：事业单位医疗补助资金每年缴费两次。具体缴费时间为：2025年1月31日之前缴纳2025年上半年的医疗补助资金，2025年7月31日之前缴纳2025年下半年的医疗补助资金；2026年1月31日之前缴纳2026年上半年的医疗补助资金，2026年7月31日之前缴纳2026年下半年的医疗补助资金；2027年1月31日之前缴纳2027年上半年的医疗补助资金，2027年7月31日之前缴纳2027年下半年的医疗补助资金；

二、保险金支付

中标人将理赔款项统一给付到参保单位指定账户，同时提供保险金给付明细。给付明细内容包括但不限于被保险人姓名、申报时间、申报类别、申报金额、赔付金额、拒付金额、拒付理由等。

三、服务要求

 （1）中标人应制定完善的服务流程及实施计划，确保服务效率，耐心做好相关服务。开通7×24小时保险服务热线，随时接待并负责解决参保单位及参保职工提出的保险相关服务要求。针对参保单位及参保职工提出的政策及业务咨询、理赔案件查询及相关问题24小时内给予回复。

（2）中标人须提供投保产品相关保障责任及具体服务细则，包括后续服务流程、联系方式及专职服务人员等，能无缝衔接开展补充医保申报受理、费用审核结算等业务，确保将报销款及时支付给参保职工。

（3）中标人建立联网报销系统，至少能够实现事业单位工作人员持相关凭证在宝坻区定点医疗服务机构就医发生的医疗费用实现联网报销，且中标人在宝坻区域内设立常驻服务网点，并设保险服务热线，做好线上线下政策或业务咨询、理赔案件查询及质疑等相关经办服务。

（4）中标人建立互联网线上自助报销系统，减轻事业单位工作人员提交纸质票据报销的压力。

（5）中标人对保险资金使用的稽核，能对宝坻区参保职工发生的不合理医疗费用进行甄别、调查，不符合报销规定的医疗费用不予支付，确保资金使用安全。

（6）供应商已建立或在参保职工待遇享受期之前建立补充医疗联网报销信息服务平台以及垫付报销信息服务平台，方便参保职工就医报销。

四、服务网点

按照参保单位和被保险人方便原则，中标人应在宝坻区域内设立常驻服务网点。服务网点需有固定专人值守，公布联系人及联系电话，耐心做好服务工作。

五、理赔案件接收

中标人应于当年度4月、7月、10月、次年1月，在宝坻区服务网点安排专人进行理赔案件接收。

六、理赔时效

理赔时效为20个工作日。中标人自收到参保单位职工案件之日起20个工作日内将保险金支付被保险人。

七、理赔流程

有清晰的理赔业务流程和说明，以及全面完整的特殊情况处理方案。

八、审核准确率

中标人应严格按照天津市城镇职工基本医疗保险相关规定及投保的保险责任审核理赔案件，采取必要措施减少或控制理赔差错情况，理赔差错率应控制在万分之五（含）之内。