采购需求

（一）项目概述

依据省发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发〔2013〕134号）、省人社厅《关于做好城乡居民大病保险有关工作指导意见》（苏人社发〔2013〕108号）和泰州市《关于市区实施城镇居民大病保险有关问题的通知》（泰人社发〔2013〕316号）等文件精神，实施职工和城乡居民大病保险制度。

职工和城乡居民大病保险，是在职工和城乡居民基本医疗保险基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保险制度的拓展和延伸，是对职工和城乡居民医保的有益补充。通过开展职工和城乡居民大病保险工作，促进政府主导与市场机制作用有效结合，建立健全多层次职工和城乡居民医疗保障体系，进一步减轻职工和城乡居民大病医疗费用负担，有效解决群众因病致贫、因病返贫问题，促进社会公平正义。参保人在一个保险年度内发生的合规医疗费用累计自付超过政策规定的额度，由中标人按政策规定和合同约定为参保人提供有关服务。

（二）基本原则

1、坚持统筹安排，放大效应。充分发挥基本医疗保险与大病保险制度的协同互补作用，加强制度之间的有效衔接，形成保障合力。实现在基本医疗保险保障基础上，为大病患者提供进一步补偿，不断放大职工和城乡居民医疗保险的社会效益，切实解决职工和城乡居民因病致贫、因病返贫的突出问题。

2、坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办职工和城乡居民大病保险，发挥市场机制作用，提高职工和城乡居民大病保险的运行效率、服务水平和质量。

3、坚持因地制宜，创新机制。在国家政策确定的原则下，结合泰州市实际，制定并调整泰州市职工和城乡居民大病保险实施方案。完善职工和城乡居民大病保险承办准入、退出和监管制度，不断完善支付制度，引导合理诊疗，建立职工和城乡居民大病保险稳健运行的长效机制。

（三）资金筹集

1、筹资标准。目前大病保险筹资标准为每人每年130元，分别从职工和城乡居民基本医疗保险基金中划拨。年度结算时，筹集的大病保险资金如出现不足，不足部分分别从职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金中进行划拨。

2、资金来源。按照确定的年度职工和城乡居民大病保险筹资标准，从职工和城乡居民基本医疗保险基金或基金结余中划拨，作为职工和城乡居民大病保险资金，实行按年拨。

（四）保障内容

1、保障对象

参保对象为泰州市本级、海陵区、高港区、姜堰区参加职工基本医疗保险的人员和泰州市本级、海陵区、姜堰区参加城乡居民基本医疗保险的人员。

2、保障范围

职工和城乡居民大病保险的保障范围与职工和城乡居民基本医疗保险相衔接，参保人在一个保险年度内发生的医疗费用，在按相应的基本医疗保险政策规定补偿后，由大病保险对个人负担的合规医疗费用给予进一步的保障。

合规医疗费用是指政策范围内费用，即参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的、符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定除自费费用以外的医疗费用、医保范围内体内植入材料超过结算封顶以上部分的费用。

3、保险年度

2025保险年度职工和城乡居民参保人员待遇享受待遇时间为2025年1月1日至2025年12月31日，2026、2027保险年度类推。

4、保障水平

起付标准：2025保险年度职工和城乡居民大病保险起付标准分别为1万元和1.5万元（困难群体0.5万元）。如有调整由市医疗保障局、市财政局等部门对外公布。

补偿比例：职工和城乡居民参保人员在医保结算年度内合规医疗费用超过起付标准以上10万元以下（含10万元）的部分，按70%和60%的比例补偿；10万元以上部分的费用，按80%和70%的比例补偿；困难群体在此补偿标准上上浮10%。大病保险赔付不设最高支付限额。个人自付费用低于起付标准（含起付标准）以下部分的费用不享受大病保险。

（五）有关要求

1、提升职工和城乡居民大病保险管理服务能力和水平。商业保险机构承办职工和城乡居民大病保险获得的保费必须实行单独核算，确保资金安全，保证偿付。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，依规、及时、合理支付大病保险赔付费用。

2、实现职工和城乡居民大病保险与基本医疗保险结算“一站式”服务。承办职工和城乡居民大病保险的商业保险机构必须派驻人员与市(区)医保经办机构合署办公，办理职工和城乡居民大病保险赔付业务，协助、参与职工和城乡居民基本医疗保险运行监管。派驻人员必须按照市(区)医保经办机构的要求，服从市(区)医保经办机构统一管理。要做好职工和城乡居民大病保险与基本医疗保险补偿的有效衔接，通过职工和城乡居民基本医疗保险信息系统，提供“一站式”即时结算服务，确保职工和城乡居民医疗保险参保人员方便、及时享受大病保险待遇。

经医保经办机构授权，职工和城乡居民大病保险可以依托基本医疗保险信息管理系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化赔付手续，实现市内、外医药费用结算方式、周期等均与职工和城乡居民基本医疗保险支付同步进行。

3、落实承办职工和城乡居民大病保险的商业保险机构责任。承办职工和城乡居民大病保险的商业保险机构，要保障工作用车、办公设备等基本设施，切实承担起运行分析、费用审核、资金结算、政策宣传，查处和办理咨询投诉案件等职责，保证职工和城乡居民大病保险及时赔付，支持医保等有关部门的协调、管理。

4、商业保险机构必须为市区医保经办机构至少配备31名（其中具备医学类专科以上学历人员9名）工作人员，严格执行劳动保障法律法规，与市区医保经办机构联合办公，办理职工和城乡居民大病保险赔付业务，协助、参与医保运行监管。

5.承办大病保险的商业保险机构同时承担泰州市区（市本级、海陵区、高港区、姜堰区）职工和城乡居民参保人员意外伤害调查工作，并接受医保经办部门指导、监督和考核。为切实加强意外伤害医保基金支出管理，维护基金安全，商业保险机构必须配备12名专业调查人员，以及专用调查用车，做好与医保经办机构和市区医疗机构意外伤害调查的衔接工作，同时安排人员随时开展现场走访调查、数据比对调查等工作，并按照医保经办部门要求提交调查报告，定期汇报意外伤害调查工作开展情况（包含月度、季度报表、调查台账资料、统计分析等）。

6、商业保险机构应加强项目管理，合理控制成本，按照保险年度实际赔付的大病保险总额，商业保险公司提取的综合管理费总额（含人工成本和车辆使用费等)应控制在2%以内。

综合管理费按照保险年度（2025-2027年）市区职工和城乡居民医保大病保险实际系统发生赔付额乘以中标费率（中标费率为投标报价/项目预算*2%）、并结合意外伤害调查考核情况（考核办法另行研究制定）支付管理费。大病保险实际系统发生赔付额乘以中标费率低于中标金额的，按大病保险实际系统发生赔付额乘以中标费率结算管理费；高于中标金额的，按照实际中标金额封顶结算管理费。

7、承办大病保险的商业保险机构不得利用经办大病保险之便推销或者变相推销其他商业保险产品，不得对派驻人员有推销商业保险产品的考核任务。

8、中标协议期限内，保费付款方式：采购人在保险合同生效后，按季度将泰州市区职工和城乡居民大病保险实际发生的赔付金额，于实际发生季度后的次月内向中标单位支付保险费，中标单位在收到保险费后30个工作日内向医保经办机构支付赔付费用。

9、履约期限：本项目商业保险机构中标协议期限为3年，职工和城乡居民医保参保人员待遇享受年度为2025年1月1日至2027年的12月31日。

10、承办大病保险的商业保险机构应严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第14号）实施大病保险信息管理，对因管理大病保险获取的个人权益记录信息承担保密责任，不得将个人权益记录信息用于管理大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。

11、承办大病保险的商业保险机构受采购人委托，对泰州市海陵区参保人员在定点医疗机构住院非实时结算的医疗费用票据进行核实，调查费按泰州市内调查40元/件次，泰州市外调查120元/件次另行支付，调查费用包含调查所需的人员成本、车旅、食宿等全部费用。

12、中标大病保险的商业保险机构应做好与原承办大病保险商业机构工作衔接，确保医保经办工作不断档，业务衔接期间的服务费用由中标方承担。

（六）、有关信息获取

泰州市《关于市区实施城镇居民大病保险有关问题的通知》（泰人社发〔2013〕316号）、职工和城乡居民基本医疗保险合规医疗费用补偿数据信息和补偿标准等有关政策规定，参与招标的商业保险机构可向医保经办机构咨询获取。