采购需求

（一）采购需求前附表

（二）项目概况

根据《安徽省人民政府办公厅关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗业务试点的指导意见》（皖政办〔2015〕24号）、省医保局、省财政厅、省卫健委、中国银保监局安徽监管《关于做好商业保险机构经办城乡居民医疗保障业务工作的通知》（皖医保发〔2020〕19号）按照管办分开、政事分开的要求，在已经实现城镇居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的地区开展商业保险机构经办服务试点，开展政府购买服务。通过强化商业保险机构对医疗机构诊疗行为和医疗费用的监督控制和评价，有效降低不合理医疗费用支出，增强医保基金使用的科学性和合理性，探索建立起政府主导、市场运作、管办分开、适度竞争、管理科学、便民惠民的城乡居民基本医保经办管理新机制。

根据安徽省人社厅、财政厅《关于巩固完善城镇居民大病保险制度的意见》（皖人社发〔2016〕1号），鼓励各市将参保职工纳入大病保险，职工参加大病保险的筹资标准、资金筹集方式、起付标准、支付范围和分段支付比例等可参照居民大病保险政策执行。建立多层次的医疗保障体系，减轻参保职工患重大疾病的经济负担。

根据淮南市医疗保障局《关于我市2022年度城镇职工大额医疗救助保险、职工大病保险有关意见的函》、淮南市财政局《关于对<我市2022年度城镇职工大额医疗救助保险、职工大病保险有关意见的函>的意见反馈》有关内容，结合我市城镇职工基本医疗保险（含生育保险）、职工大额医疗救助、职工大病保险经办工作实际，本项目拟招1家保险公司负责淮南市城镇职工基本医保（含生育保险）、职工大额医疗救助（由职工医保基金负担）、职工大病保险（由职工医保基金负担）的经办服务。

（三）服务内容

负责本市城镇职工基本医保（含生育保险）、职工大额医疗救助（由职工医保基金负担）、职工大病保险（由职工医保基金负担）的经办服务，全市参保职工约60万人，经办费用约170万元/年。

（四）服务需求

  1.服务范围：

城镇职工基本医疗保险（含生育保险）经办服务及大额医疗救助、大病保险，负责城镇职工基本医疗保险（含生育保险）管理、大额医疗救助、大病保险和相关经办业务，对定点医药机构费用进行审核拨付，以及其他双方协商一致的服务内容。

2.服务要求：

（1）成交供应商在使用采购人的医疗保险信息系统时严格用户权限管理，确保信息安全，加强参保人员个人信息安全保障和防止信息外泄，不得利用参保人员身份信息与就医信息从事任何与基本医疗保险业务无关的商业行为或宣传活动，并与采购人和医疗保险信息管理部门签订保密协议。为参保人员提供经办服务，不得将采购人提供的信息系统进行嫁接或数据截取。

（2）成交供应商不得将承办的基本医疗保险业务委托其它单位或个人经办。

（3）成交供应商不得以任何形式向参保单位、参保人员、定点医疗机构、药品企业等支付或收取手续费用或佣金；不得利用经办工作向参保人员推销任何保险产品。成交供应商涉及经办工作业务的宣传需征得采购人同意。

（4）成交供应商应当严格执行国家、省、市相关医保政策。

3.服务质量：

（1）经过采购人同意，成交供应商可以采取相应的管理措施，加强医保基金的审核和使用。

（2）成交供应商组建专业经办队伍，合理配备专职人员，人员分工明确，职责清晰，专职人员配备数量达到采购人要求。

（3）定期开展业务培训，提升服务能力，强化服务质量考评。

（五）报价要求

城镇职工基本医疗保险（含生育保险）经办费用：采用总价报价，投标人报价须≤170万元（保留两位小数），否则投标无效。

（六）结算要求

城镇职工基本医疗保险（含生育保险）经办费用：根据最终中标价据实结算。

（七）其他要求

1.本项目由淮南市医疗保障局与成交供应商签订合同。

2.采购人、成交供应商共同审核保险费用，成交供应商有权了解、调阅参保人员的住院基本资料（如费用清单），查看采购人审核结果资料。如对审核结果存在异议，由政策制定部门负责解释。

3.成交供应商应于合同履行当日将全部人员配备到位。原相关工作人员，成交供应商应优先录用，且每人每月工资标准在3800元左右（含社会保险）。