招标文件
采购需求
一 、项目背景：
1、为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）提出的在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务的有关要求，深入推进医药卫生体制改革，加快建设适应我国社会主义市场经济要求的基本医疗保障管理运行机制，促进城乡居民医保意外伤害住院补偿委托制度平稳高效运行。
2、我县人口多，地域广，医疗机构和经办机构的人力有限，对意外伤害无法逐一核实，去分清是否属于城乡居民医保意外伤害住院补偿的报销范围，特别是在外务工人员的意外伤害，根本无力调查取证。商业保险公司参与慈利县城乡居民医保意外伤害住院补偿委托的经办服务后，可以充分利用其人员充足、专业性强、风险控制能力足、网点遍布全国的优势，最大幅降低运行成本，有利于减轻医疗机构外调压力，避免调查后的公信力不足引发医患矛盾；有利于减轻经办机构的人情压力；有利于节约基金，挤掉虚假的水分，减少基金支出；有利于补助的公平性，让真正无责任方的患者能享受到政策的优越性，让有责任方的意外伤害无空可钻，避免慈利县城乡居民医保意外伤害住院补偿委托基金的浪费。
二、商业保险机构参与慈利县城乡居民医保意外伤害住院补偿委托经办服务的基本原则
（一）政府主导、分工合作。各地要发挥政府的主导作用，在综合考虑监督管理能力、商业保险机构服务能力的基础上，合理确定各方职责，分工协作，保障慈利县城乡居民医保意外伤害住院补偿委托制度顺畅运转。
（二）规范运作、持续发展。商业保险机构参与慈利县城乡居民医保意外伤害住院补偿委托经办服务，要严格执行各项慈利县城乡居民医保意外伤害住院补偿委托规章制度和政策要求，加强信息安全管理。要不断探索完善商业保险机构参与慈利县城乡居民医保意外伤害住院补偿委托经办服务的长效机制。
（三）强化监管、改进服务。政府有关部门要进一步建立健全监管机构、队伍，加强对商业保险机构的监督管理，引导商业保险机构不断提高经办服务能力，改善经办服务质量。
三、严格商业保险机构参与慈利县城乡居民医保意外伤害住院补偿委托经办服务的准入
商业保险机构参与慈利县城乡居民医保意外伤害住院补偿委托经办服务应当具备以下条件：
（一）当地政府和商业保险机构均有合作意愿，并明确各自权利、义务和责任；
（二）商业保险机构应当取得健康保险业务许可；
（三）商业保险机构应当在统筹地区设有分支机构（中心支公司、营业部），能够组建具有医学等专业背景的专管员队伍，并在定点医疗机构设立即时结报点，具备远程即时结报条件的医疗机构可以不设立结报点；
（四）商业保险机构总部同意分支机构参与当地慈利县城乡居民医保意外伤害住院补偿委托业务经办服务工作，并承诺提供相关支持。
四、本次采购内容：
1、采购险种：无责任方的意外伤害险
2、采购数量: A区域约280000人， B区域约280000人(以实际参保的人数为准)
3、保险年限：2020年1月1日零时开始至2020年12月31日24时止。
五、项目清单：
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协议医疗机构 |
补助 起付线 |
乡级 |
200元（低保户100元） |
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县级 |
500元 |
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市级 |
1000元 |
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省级 |
1500或以上（执行省级文件） |
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补助 比例 |
乡级 |
60% |
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县级 |
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市级 |
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省级 |
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非协议 医疗机构 |
补助 起付线 |
乡级 |
500元 |
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县级 |
1000元 |
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市级 |
2300元 |
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省级 |
2300元 |
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补助 比例 |
乡级 |
50% |
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县级 |
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市级 |
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省级 |
封顶线：年度封顶10万元/人。
六、采购服务要求：
1、被保险人的一个保险年度内，无论一次或多次发生无责任意外伤害所产生的医疗费用，中标的保险公司均承担相应的保险责任，当累计补偿部分达到最高补偿限额时，中标的保险公司对该被保险人当年度的保险责任终止。
2、中标人对无责任方的意外伤害医疗保险业务实行“风险共担，盈亏部分均由医疗基金分担50%”（具体详见委托经办服务协议），服务期限内不得私自中止履行合同。
3、中标的商业保险公司，应组建专业服务团队，做好无责任保险的管理服务工作。
4、投标人应作出详细的服务方案，投标人的承诺与国家相关法律法规相抵触的，投标人自行负责相应法律责任和后果。
5、中标人在接到报案后，应及时对被保险人就医及外伤原因等情况进行核查，属于无责任方的意外伤害应按投标承诺的理赔时效，核定赔付数额并直接向定点医疗机构或被保险人做出赔付。
6、中标人保证被保险人获得优先服务的权力。
七、其他要求及说明
1、保险生效期及被保人
1.1保险生效时间：2020年1月1日零时。
1.2被 保 人：参加慈利县城乡居民医保参保人员。
2、中标人必须按委托方要求对符合理赔要求的参合人给予赔付，不得推迟或以其他借口不给予赔付。否则慈利县医疗保障事务中心将有权从中标人的履约保证金中直接向参保人赔付。中标人中标后，30天内不能与采购人就委托经办达成协议的，视为主动弃标，取消再次竞标资格。
3、如中标人在合同期限内违反规定，采购人将有权没收中标人的履约保证金。
4、结算方法
4.1支付方式：慈利县医疗保障事务中心（从基金账户直接划拨）
4.2付款方式：分季度五次拨付，首次于双方签订协议后5个工作日内拨付*万元，第二次于2020年6月30日前拨付*万元，第三次于2020年9月30日前拨付*万元，第四次于2020年12月31日前拨付*万元，第五次于2021年3月31日前拨付*万元。
5、本项目采用费用包干方式，采购人不再支付任何费用。
6、对于上述项目要求，投标人应在投标文件中进行回应，作出承诺及说明。
7、对中标人以协商或抓阄的方式选择服务片区。
附件一：
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A区域 |
B区域 |
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名称 |
参保人数 |
名称 |
参保人数 |
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零阳镇 |
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龙潭河镇 |
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赵家岗乡 |
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通津铺镇 |
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象市镇 |
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杉木桥镇 |
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三官寺乡 |
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东岳观镇 |
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三合镇 |
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杨柳铺乡 |
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溪口镇 |
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苗市镇 |
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阳和乡 |
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广福桥镇 |
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金岩乡 |
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零溪镇 |
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江垭镇 |
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岩泊渡镇 |
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二坊坪镇 |
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南山坪乡 |
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许家坊乡 |
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高桥镇 |
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洞溪乡 |
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高峰乡 |
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甘堰乡 |
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合计 |
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合计 |
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评审因素及评分标准（评分细则）：
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序号 |
评分因素 |
评分标准 |
分值 |
备注 |
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1 |
投标报价 （10分） |
以经评委会一致认定满足投标文件要求且投标价格最低的投标报价为评价基准价，其价格得分计10分。其他投标人的价格得分统一按公式计算：报价得分=投标基准价÷投标报价×投标报价权重（评标委员会认为投标人的报价明显低于其他通过符合性审查投标人的报价，有可能影响产品质量或者不能诚信履约的，应当要求其在评标现场合理的时间内提供书面说明，必要时提交相关证明材料；投标人不能证明其报价合理性的，评标委员会应当将其作为无效投标处理。） |
10分 |
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2 |
商务部分（50分） |
偿付能力 |
投标人总公司2018年综合偿付能力充足率进行评定：综合偿付能力充足率在300%（不含）以上的计10分；综合偿付能力充足率在250%（不含）-300%（含）的计 8分；综合偿付能力充足率为200%-250%（含）计5分；综合偿付能力充足率为150%-200%（含）计3分；综合偿付能力充足率为150%（含）以下计0分。（提供总公司2018年出具的2018年截止第四季度已审偿付能力财务报表，未提供不计分） |
10分 |
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类似业绩 |
根据投标人或其省级分公司、总公司下辖分支机构经办类似项目，每个0.5分，满分3分。（提供合同或中标通知书复印件，否则不计分。） |
3分 |
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服务诚信度
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对本项目历年中标人经办服务满意度评价，人员及待遇落实达到要求计1分、车辆达到要求计0.5分、办公场地达到要求计0.5分、理赔时效达到要求计0.5分、未造成有效投诉的计0.5分； 未达到要求按相应分值进行扣分，扣完为止。未参与过经办服务的计0分。 |
3分 |
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办公场地 |
投标人拟投入本项目的办公场地在400平米以上的计3分，达到200平米的计1分，100平米以下的计0分。（自有的提供房屋产权证复印件加盖公章，租用的提供租赁合同及房屋产权证复印件加盖公章） |
3分 |
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办公设备 |
办公场地的办公桌椅及电脑配备每套计0.5分，计满3分为止。（提供购置发票复印件加盖公章及实物照片） |
3分 |
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勘察车辆 |
对拟投入本项目的勘察车辆进行评估，优于采购人要求的计4分，达到采购人要求的计2分，未达到采购人要求的计0分（，采购人要求详见“协议”相关内容，提供购置发票及行驶证复印件加盖公章及有车牌号的外观照片） |
4分 |
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专职人员综合素质 |
拟投入本项目的专职人员综合素质高（学历均在高中或中专以上且至少3人从事健康保险理赔工作3年以上）的计3分，综合素质较高（学历均在高中或中专以上且至少2人从事健康保险理赔工作2年以上）的计2分，综合素质一般（至少1人从事健康保险理赔工作1年以上）计1分。 |
3分 |
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荣誉奖励及参加社会公益活动情况 |
2016年以来获得市级或市级以上行业主管部门或党委、政府荣誉、奖励及参加社会公益活动的每次计0.5分，计满2分为止。 |
2分 |
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特色服务 |
特色服务指保险本职之外的服务，投标人每提供一条切实可行的特色服务计0.5分，计满为止。 |
2分 |
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服务承诺 |
承诺被保险人在一个保险年度内，无论一次或多次发生无责任意外伤害所产生的医疗费用，保险公司均承担相应的保险责任，当累计补偿部分达到最高补偿限额时，保险公司对该被保险人当年度的保险责任终止。计3分，否则不计分。 |
3分 |
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承诺对无责任方的意外伤害医疗保险业务实行“风险共担，盈亏部分均由医保基金分担50%”，计3分，否则不计分。 |
3分 |
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承诺成立“慈利县城乡居民医保意外伤害住院补偿委托经办服务中心”，其中心专职人员达到6人的计3分，达到5人的计2分，达到4人的计1分，其余不计分;专职人员不得从事委托经办服务以外的工作且中标后不得单方面更换，并承诺工资不低于3500元/月的计1分，低于3500元/月的不计分，专职人员需提供劳动合同和劳动保障部门出具的近一年缴纳社保证明）。 |
4分 |
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承诺严格按照慈利县城乡居民医保意外伤害住院补偿政策和要求对参保居民意外伤害的原因进行查勘，并及时与医院按月结算的计2分。 |
2分 |
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承诺参保患者出险后，在张家界市范围内各定点医疗机构住院的，乙方应在接到报案后5个工作日出具查勘结论；在张家界市以外的医疗机构住院的，应在接到报案后15个工作日出具查勘结论，得3分，超过上述查勘时限1个工作日的得2分，超过2个工作日的得1分，超过3个工作日的不计分。 |
3分 |
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承诺参保患者出险后，补助工作公平公正、及时合理、不到相关部门投诉，计2分，否则不计分。 |
2分 |
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3 |
技术部分（38分 |
整体服务方案 |
整体服务方案完善具体，合理可行得5分，整体服务方案较完善具体，合理可行性较好的得3分，整体服务方案一般的得1分。 |
5分 |
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服务流程及调查方案 |
1、服务方案3分：围绕科学管理、风险管控、紧密配合方面，综合介绍实施本项目的具体服务方案，每项得当计1分，一般计0.5分，差的计0分。 2、服务流程2分：围绕便民、利民、惠民的原则，对“一站式”服务全面阐述，得当计2分，一般计1分，差的计0分。服务流程及调查方案。 3、调查方案5分，包括调查流程、内容、要点、时效及异地查勘流程等 ，每项1分，每一项措施得当1分，一般0.5分，较差0.1分，未具体说明计0分。 |
10分 |
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服务措施 |
设立24小时服务热线，接受政策咨询、受理投诉、理赔指导等服务，建立公开服务标准和服务流程，建立无责意外医疗保险投诉处理及应急处置机制的得5分，缺项或者不合理的每处扣1分，扣完为止。（未进行书面阐述的不计分） |
5分 |
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管理体系 |
投标人通过管理模式、管理措施、宣传培训机制、沟通机制、风控措施五方面描述管理体系。措施完整科学合理的计5分，一般的计3分，较差的计1分，未具体说明的得0分。 |
5分 |
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管理制度 |
投标人具有健全的财务、理赔调查、信息技术、咨询投诉、队伍培训及突发事件管理制度的每项计0.5分，计满3分为止（提供相关制度扫描件，否则不计分。） |
3分 |
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理赔方式 |
承诺在接到报案后，及时对被保险人就医及外伤原因等情况进行核查，对无责任方的意外伤害的理赔程序清晰、理赔时效及时的得5分，理赔程序基本清晰、理赔时效较及时的得3分，理赔程序模糊、时效差计1分。 |
5分 |
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公司简介 |
投标人对本公司的基本情况及分支机构的设置情况作简要的陈述，陈述形式必须为电子投影或影视（时间不超过10分钟） 分优秀（记5分）良好（记4分）一般（记3分），未提供不计分。 |
5分 |
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4 |
其他 |
投标文件编制2分 |
投标文件按招标文件规定的格式、顺序编制，有目录、编页码，装订成册，书面整洁无涂改，没有缺漏项，价格计算准确的，计2分，不符合要求的每处扣0.5分，扣完为止。 |
2分 |
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