采购需求

一、采购清单一览表

说明：

1、“包”为最小投标单位。

2、投标人必须对一个完整、独立的包进行投标，不得仅对一个包中的部分品目投标，否则投标无效。

3、标的的主要技术要求：详见“技术要求”中的具体服务技术要求。

二、服务技术要求

根据卫生部、保监会、财政部、国务院医改办《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发[2012]27号）、国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发[2014]50号）、《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发[2016]13号）、《株洲市人民政府关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（株政发[2015]7号）、株洲市人民政府关于印发《株洲市城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知(株政发【2017】13号)和株洲市人民政府关于印发《株洲市城镇职工基本医疗保险办法》的通知（株政发【2018】14号）有关文件精神，坚持政府主导、基金安全和互利共赢的原则，将我县城镇职工、城乡居民意外伤害保险经办服务项目，以政府购买服务的方式，通过公开招投标确定承办商业保险公司，履行医疗保险意外伤害服务职能。结合我县实际，特制定本方案。

一、承办机构准入条件：

（一）有合作意愿的国有或国有控股商业保险机构，并明确各自权利、义务和责任。

（二）商业保险机构具有良好的信誉和健全的财务会计制度；具有履行合同必需的设备和专业技术能力。

（三）商业保险机构在统筹地区设有分支机构，具有健康保险业务资质；具备完善的服务网络，能够组建具有医学等专业背景的专管员队伍，能在定点医疗机构及时勘查、即时结算。

（四）商业保险机构总部同意分支机构参与当地医保意外伤害经办服务工作，并承诺至少安排9人从事勘查、甄别、审核工作。其中必须坐班医疗保险事务中心不少于6人，承担城镇职工、城乡居民参保人员意外伤害的业务接待登记和意外伤害医疗审核结算工作（其中要求医学专业人员不少于2名），协助办理城乡居民医疗保障事务中心其他业务，保险公司不得再委派其他业务工作。另3人持驾照且具备熟练驾驶技术，负责现场勘查、甄别调查及参与医疗巡查工作。保险公司需配备意外伤害勘察、医疗巡查专用车辆2台。

二、承办方式及内容

（一）承办方式

由医疗保险基金支付商业保险公司年保费；由保险公司承担承保期内符合医疗保险政策的意外伤害的勘查和医疗费用的支付；参照2017-2019年的做法，实行保费盈亏分担及风险调节机制，即在支付年度赔付金和4%承办费后，盈亏额在160万元以内的，甲、乙双方按4：6的比例来分配（摊）；超过160万元以上的结余，甲、乙双方按8：2的比例分配；超过160万元以上的亏损，甲、乙双方按2:8的比例分摊。

（二）承办内容

保险公司按照城镇职工、城乡居民政策支付保险期内所有参保城镇职工、城乡居民发生的应由医疗保险基金支付的意外伤害住院医疗费用。投保期限内不因人员异动另外加收保费，所有参保城镇职工、城镇居民纳入承保范围。意外保险赔付的医疗费用由保险公司在医疗终结后患者申报受理之日起15日内完成勘查、甄别、审核工作。

1、城镇职工医疗保险意外伤害险

保险公司按照茶陵县城镇职工医疗保险办法支付2020年-2022年保险年度内被保险人因意外伤害事故导致在定点医疗住院治疗所发生医疗费用（按年度结算，含往年发生意外伤害的后续治疗医疗费用和跨年度治疗的全部医疗费用）。

2、城乡居民医疗保险意外伤害险

保险公司按照茶陵县现行城乡居民医疗保险政策的补助标准支付2020年-2022年保险年度内被保险人因意外伤害事故导致在定点医疗住院治疗所发生医疗费用（按年度结算，含往年发生意外伤害的后续治疗医疗费用和跨年度治疗的全部医疗费用）。

三、采购方式及承办时间

面向国有或国有控股商业保险机构公开招投标方式采购，承办时间为2020年4月1日至2023年3月31日（三年）。

四、测算原则及近三年意外伤害运行情况

（一）测算原则

一是2016至2018年基金运行情况；二是适当考虑医疗费用增长因素；三是对城镇职工、城乡居民实行分开测算。

（二）我县近三年医疗保险意外伤害险运行情况

城镇职工医保、城乡居民医保参保人员近三年来意外伤害支出情况：

五、三年保费额度测算

按我县近三年的平均额为基数，后三年意外伤害住院分别考虑5%的年意外伤害医疗费用增长率，后三年保费合计为 7876.87万元。

• 协议方式

（一）按照保本微利的原则，建立委托经办服务费用常规调整机制。每一年度期满后，双方根据上一年度基金收入与补偿支出情况对缴费标准做适度调整，按年签订合作协议。

（二）协议合作年度，保险公司不履行合作协议或违约，茶陵县医疗保障局有权中止合作，有权停止下年度协议的签订,并且不支付5%的服务质量保证金。因保险公司不履行合作协议或违约造成的医疗保险基金损失由保险公司赔偿。

七、保费支付方式

承办商业保险公司在国有商业银行开设收入和支出帐户，茶陵县医疗保障事务中心按下列时间拨付保险费：

（一）按年支付保费。

（二）城镇职工、城乡居民保费每年分四次支付，即每年协议签订后4月30日前医疗保障事务中心支付50%保费，每年10月31日前支付30%保费，每年12月31日支付15%保费，余5%作为服务质量保证金，合作期满根据服务质量考核结果拨付。

八、保险赔付结算方式

意外伤害保险赔付（住院医疗）实行“一站式”服务。即意外伤害（住院医疗）保险赔付资金由保险公司直接赔付到参保人，医疗保障事务中心与承保保险公司按年度结算，年度住院医疗费用结算截止时间为下一年的3月31日。

九、其他说明

投保总金额的5%作为合作服务的质量保证金，保证金的拨付根据保险公司资金结算拨付、服务态度、合作运营等情况确定。保险公司人员配备不到位，医疗保障事务中心按4000/人/月扣付质量保证。保险公司将不应由医保基金支付的医疗费用纳入医保基金支付，经核实后，在质量保证金中扣付，如质量保证金不足以扣付，由保险公司另行支付到茶陵县医疗保障事务中心基金账户。合作期满，保险公司按协议履约，未造成不良后果，城乡居民医疗保险管理中心根据保险公司的服务情况全额拨付。

投标人对招标文件提出的要求和条件，应当在投标文件中作出明确响应。带“★”条款为本项目实质性条款，如有偏离或缺漏，视为无效投标。