招标项目技术、商务及其他要求 

一. 项目概述

1、项目名称：江安县机关和事业单位人员医疗补助。

2、服务内容及项目概况：按江安县医疗保障局、江安县财政局关于实施机关和事业人员医疗补助的通知（江医保发【2019】13号）文件内容执行。

3、服务范围：江安县机关和事业单位在编在职人员、退休（职）人员。

二、服务要求及人员设备配置：在县医疗保障局窗口配备2名专职人员，与县医疗保障局联合办公。每人配备必要的办公设施设备。人员须服从县医疗保障局统一管理、工作安排、考核，对考核不合格的人员县医疗保障局有权提出辞退建议。

三、商务及其他要求

根据江安县医疗保障局、江安县财政局关于实施机关和事业人员医疗补助的通知（江医保发【2019】13号）的文件精神及医疗补助经办业务的要求，本次江安县机关和事业人员医疗补助招标采购的技术要求如下。

（一）.履行合同时间及服务期限

中标人领取中选通知书后30日内与采购人签订合同。履行合同时间从2020年1月1日起执行，2022年12月31日止。一个年度为一个结算单位，以出院时间为准，跨年度住院的，每年以12月31日24时为结算费用终止日期。在合同期内中标人因严重违规违法行为或未严格履行合同的，县医疗保障局有权单方面终止合同，由此导致的经济损失由中标人承担。

（二）.服务地点及方式

中标人在县医疗保障局服务窗口派驻服务人员进行服务。通过社会保险信息系统前台提取相关数据进行理赔，充分利用信息系统中已有的资料，如身份证号、社会保障卡号（或银行账号）、出院证等，减少参保人员和医疗机构提供的资料或证明材料。实施单项支付的国家谈判药品费及当年参保人员医疗费用基本医疗保险支付超过封顶线后未进入信息系统的费用，由中标人通过手工审核后按医疗补助的补助办法规定给予补助。

（三）.补助费用的付款方式

1.保费支付。 中标人与县医疗保障局签订合同时向县医疗保障局当年保费的10%作为履约保证金。县医疗保障局于签订合同的次月支付中标人当年保费的50%，十月份支付当年保费的30%，其余20%的保费在当年12月31日前支付。次年起县医疗保障局按月向中标人缴纳保费，当月实际征收数于次月10前转入中标人账户。

2.当年的确定。以中标的人均价格为基数｛即 ｝，当年实际参保人数与中标的人均价格的积为当年保费总额。保费总额实施动态确定，当年基准赔付率确定为95%，赔付率在85%-95%之间，承保公司退回赔付率到95%之间的50%的保费；赔付率超过100%未超过110%，其超过部分投保方与承保方各承担50%，超110%的部分由承保公司承担。当年保费的实际支付数与年度考核挂钩，当年考核达标理赔结束后退回全部保证金，考核未达标则按考核结果在保证金中扣减当年相应保费。

3.医疗补助费用（赔付费用）的支付 中标人建立健全医疗补助与社会保险信息系统联网的接口，参保人员在市内联网医院住院的，参保人员直接在医院结算，先由医院垫付，由医院向中标人申报，中标人接到申报后在三十个工作日内支付到医院账户。参保人员在市外医院发生的住院医疗费用、治疗门诊特殊疾病的医疗费用及实施单项支付的国家谈判药品费，由中标人在基本医疗保险和大病保险结算后，中标人在医保信息系统中提取数据进行理赔，且在三十个工作日内赔付到参保人员提供的社会保障卡金融账户上。其中2020年参保人员符合医疗补助的费用，全部由中标公司在信息系统提取数据进行赔付，原则上不再要求参保人员提供资料（银行卡号系统中没有的除外），中标后两个月内赔付到位。

（四）.考核验收

县医疗保障局年底对中标人本年度医疗补助的经办情况进行考核（满分为100分），考核分值98分以上，当年保费按中标价格支付，每下降1分，当年保费支付总额扣减0.5%。考核主要内容：（1）派驻工作人员服从县医疗保障局工作安排；（2）中标人在规定的时限内将应赔付的费用赔付到位；（3）赔付经办流程简捷；（4）赔付数据准确，赔付比例达到标准；（5）兑现招标承诺；（6）在医疗补助的经办过程中参保人满意度高。具体考核办法在招标结束后由县医疗保障局另行制定。