招标项目技术、服务及其他要求

达州市城乡居民大病保险承办机构招标方案

按照达州市城乡居民大病保险有关文件精神，我市城乡居民大病保险应通过政府采购公开招标确定商业保险机构承办。为规范招标程序，制定如下招标方案。

一、项目名称

达州市城乡居民大病保险承办机构项目。

二、 项目概况

为充分利用商业保险公司专业化、市场化运作机制，建立健全城乡居民医疗保险经办服务网络，便民利民、协同互补，实现医疗保障制度可持续发展，拟确定商业保险机构承办我市城乡居民大病保险。保障对象为达州市参加并缴纳了城乡居民大病保险的群体。截至2019年，全市参加城镇居民基本医疗保险529万人。

三、项目要求

（一）招标方式。本次招标以市医疗保障局为采购人，符合条件且自愿投标的商业保险机构为投标人。本次招标确定一名中标人。中标人承办达州市2020年至2022年城乡居民大病保险。合作期限三年，合同一年一签。

（二）筹资标准。在每人每年不高于67元的区间内通过统一招标确定，低于65元按保险协会规定处理。

（三）保费总额。2019年全市参加城乡居民医保529万人，预计筹集保费35443万元（按每人每年67元测算）；每年的参保人数会出现一定变化，以当年6月30日的实际参保缴费人数确定当年保费总额。

（四）保障内容。城乡居民大病保险保障内容按现行相关政策执行。参保居民单次或多次住院发生的医疗费用以及门诊特殊疾病发生的门诊费用中，需个人负担的合规医疗费用超过起付标准以上的部分，按费用高低分段累进支付，不设封顶线。

个人负担的合规医疗费用是指医疗总费用减去自费费用和基本医疗保险按规定支付后的剩余部分费用，包括基本医疗保险起付标准、乙类药品和部分诊疗项目先行自付部分费用、基本医疗保险比例支付中应由个人支付的比例部分。分段支付比例为：8000元至50000元的,超过8000元的部分按60%支付;50000元至100000元的，超过50000元的部分按65%支付;100000元以上的，超过100000元部分按80%支付。对参保居民一个保单年度内享受大病保险赔付后再次发生的自付合规医疗费用，不再扣除起付标准，以再次发生的自付合规医疗费用按相应赔付比例计算赔付额,不足8000元的按60%支付。

2019年底全市农村贫困人口数为90万人左右（建档立卡贫困户69万人，农村特困供养人员、农村低保对象21万人），贫困人口符合大病保险支付范围的费用，按4000元的起付线支付，报销比例上浮5个百分点（报销比例控制在100%以内）。

（五）分担机制。城乡居民大病保险遵循收支平衡、保本微利的原则。为合理控制承办机构盈利率，对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。对市本级及各县（市、区）按年度分别核算。实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还城乡居民医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点（含）以上的资金结余额，全部返还城乡居民医保基金；实际净赔付率高于100%时，在100%-110%之间的亏损额由城乡居民医保基金分担50%，超过110%以上的亏损额城乡居民医保基金不再分担。合同期间因政策调整原因增加的大病医疗保险赔付金额除外。

（六）调费机制。大病保险资金当年实际净赔付率低于90%时，下一年度原则上不得上调筹资标准，当年实际净赔付率达到90%及以上且合同内容有所调整时，方可调整下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过20%，合同期限内累计上调幅度不超过40%，确需超过上限的，需重新公开招标确定大病保险商业承办机构，重新签署保险合同。符合上述调整规定的，中标的商业机构向市医疗保障局、市财政局提出书面申请，由市医疗保障部门委托会计或审计机构对承保机构进行业务审计。市医疗保障局、市财政局根据审计报告和测算结果确定下一年度调整方案，报市政府审定后执行。

（七）划转方式。城乡居民大病保险费按规定划转至承保机构。

★四、报价要求

暂按529万人/年×3年的总人数乘以投标人的投标单价后的投标总价进行报价。（费用支付金额以实际发生人数计算为准）

★五、其他要求

采购人明确中标人承保任务。以联合体形式中标的按照采购人确定的承保区域分配方案承保。投标人书面承诺接受采购人确定的分配方案。

六、商务要求

（一）验收方法：按照《四川省财政厅关于印发<四川省政府采购项目需求论证和履约验收管理办法>的通知》（川财采〔2015〕32号）规定执行。

（二）付款方式：按照医保基金筹集进度划拨。

（三）服务地点：市本级及各县（市、区）医疗保障部门，相关定点医疗机构。

（四）服务时限：2020年至2022年，合同一年一签。

说明：

1、采购项目属于国家规定的优先、强制采购节能产品范围的，用“#”号标示，应在采购需求或评分办法中依法体现优先、强制采购相关规定。

本次响应产品属于《节能产品政府采购品目清单》、《环境标志产品政府采购品目清单》最新一期范围的（以财政部、发展改革委或生态环境部公布的为准），供应商应当提供国家确定的认证机构出具的、处于有效期之内的节能产品、环境标志产品认证证书（扫描件），否则不予认定。

2、以上打“△”号的为本次采购的核心产品；

3、本章的要求不能作为资格性条件要求评审，如存在资格性条件要求，应当认定询价通知书编制存在重大缺陷，评审委员会应当停止评审。

4、因疫情期间，根据《四川省财政厅关于进一步做好疫情防控期间政府采购工作有关事项的通知》（川财采〔2020〕28号）文件规定，“对疫情防控期间参加政府采购活动的供应商，不再收取投标（响应）保证金”。现招标文件要求 “投标人需通过达州市公共资源交易服务平台系统打印投标保证金缴纳凭据，并按要求附在投标文件中同时提交”,根据(川财采〔2020〕28号)文件规定,供应商投标时不提交保证金缴纳凭据。

5、根据《四川省财政厅关于推进四川省政府采购供应商信用融资工作的通知》（川财采[2018]123号文）的通知，为解决政府采购中标、成交供应商资金不足、融资难、融资贵的问题，现有融资需求的供应商可根据四川政府采购网公示的银行及其“政采贷”产品，自行选择符合自身情况的“政采贷”银行及其产品，凭中标（成交）通知书向银行提出贷款意向申请（详细要求及流程见“川财采[2018]123号文”）。

注：省分行包括各支行。