服务需求一览表

 

说明：

1、本服务需求一览表中标注★号的部分为实质性要求和条件。

2、本服务需求一览表中“项号”栏的项号前标注▲号的为核心产品。

3、本服务需求一览表中内容如与第六章“合同条款及格式”相关条款不一致的，以本表为准。

 

项号	服务名称	数量	服务内容及要求	分项预算 合价（元）
▲1	南宁市2020-2022年度城乡居民大病保险服务	1批	一、采购项目概况 （一）项目背景 2017-2019年度城乡居民大病保险合作期限到期，现拟通过公开招标的方式确定承办机构开展南宁市2020-2022年度城乡居民大病保险工作。 （二）参加投保的区县有：     南宁市：市本级，兴宁区、青秀区、江南区、西乡塘区、良庆区、邕宁区、东盟区、高新区、经开区、武鸣区、横县、宾阳县、上林县、马山县、隆安县。 （三）相关数据和材料 1、南宁市城乡居民基本医疗保险参保人数，参保人发生的医疗费用、基本医保报销情况以及基本医保目录外自费情况等真实完整的相关数据； 2、本地区医疗卫生机构服务量及网点分布情况。 3、城乡居民大病保险结算模块及接口统一标准。 以上数据材料，在南宁政府采购网（http://zfcg.nanning.gov.cn）该项目采购信息公告处以招标文件的附件形式提供电子版，投标人可免费下载。 二、总体要求     （一）被保险人     南宁市城乡居民基本医疗保险参保人为被保险人，总投保人数为587.39万人。     （二）保险期限 城乡居民大病保险资金筹集和待遇支付结算时间，2020年度至通过政府采购确定承接的商业保险机构并签署城乡居民大病保险合同的次月起施行，保障时间至当年12月31日；2021年和2022年度城乡居民大病保险以自然年度进行资金筹集和待遇支付结算，保障起止时间为当年1月1日至当年12月31日。各年度理赔期限截至次年的6月30日。 ★（三）服务要求 投标人提供的服务需要包括以下几点： 1.承保服务。保障对象包括所有参加我市城乡居民基本医疗保险的城乡居民；保障范围是对在参保年度内，参保人员因病住院治疗和因治疗规定的门诊特殊慢性病发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费，经城乡居民基本医疗保险报销后，基本医疗保险政策范围内还需个人自付、超出城乡居民大病保险起付线以上的合规医疗费用给予保障；一个年度内的城乡居民大病保险实际支付比例均不低于60%。 2.理赔服务。 （1）中标单位和采购单位采取合署办公的形式开展城乡居民大病保险的支付、管理与服务工作； （2）中标单位针对不同情形，需在签订合同后立即开展三种方式的理赔结算服务，即在定点医疗机构开展与居民医保同步的“一站式”即时理赔结算、在医保经办机构合署办公点与居民医保同步即时理赔结算、在商业保险机构服务网点理赔结算；对于零星报销申请，中标单位应在参保个人提出申请之日起15个工作日内给予赔付。 （3）每年12月底前要完成当年度城乡居民大病保险应赔付保费90%的理赔案件，为保险人提供高效、优质、便捷的服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。 3.业务管理服务：包括城乡居民大病保险项目的业务、财务、信息管理、医疗费用管控服务等。 （1）城乡居民大病保险实行专帐管理，单独核算、封闭运行。根据异地就医平台结算管理要求，在当年每季度的首月10日前将当季的预付金拨付至城乡居民基本医疗保险基金支出专户，用于城乡居民大病保险异地就医结算费用支付； （2）建立健全与基本医保等一站式结算和统筹地区外就医费用风险管控、结算及远程会诊、建设专家评审平台等增值服务； （3）中标单位需在签订合同后30日内建立合署办公，并提供必要的软、硬件设施并承担相应办公场地租赁费用，配备专业服务人员及医疗巡查使用车辆；中标单位需组建医疗费用管控工作机构，配备具有医学等专业背景的专职工作人员，通过对定点医疗机构进行医疗费核查、医疗巡查、病历审查、驻院蹲点检查等做好医疗费用稽核管控和医疗服务行为的监管工作。     4.保险培训服务：做好城乡居民医保政策、大病保险政策培训、管理模块或信息系统的使用方法培训。 5.城乡居民大病保险结算信息模块研发及维护： （1）中标单位要开发建立大病保险管理结算模块或信息系统，在签订合同后的30日内与城乡居民医保信息系统对接实现“一站式”即时结算理赔算服务，实现信息系统应具备的信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能，并承担相应硬件设备和软件开发及日后运行维护费用； （2）中标单位要建立历史数据处理模块，对于大病保险管理信息系统上线前符合报销的数据要求在签订合同内的6个月内完成理赔工作。 6.其他服务需求和具体项目内容及要求：详见附件《南宁市2020-2022年度城乡居民大病保险服务招标采购相关要求》。	采购总预算：140973.6万元，无分项
商务条款	一、合同签订期：自中标通知书发出之日起  7  日内 ★二、提交服务成果时间：自2020年通过政府采购确定承接的商业保险机构并签署城乡居民大病保险合同的次月起，至2022年12月31日。 三、提交服务成果地点：广西南宁 四、售后服务要求： ★1、质量保证期 3 年（自提交成果并验收合格之日起计） 2、处理问题响应时间：接到采购人处理问题通知后 2 小时内到达采购人指定现场 五、投标报价 ★1、报价必须含以下部分，包括： （1）服务的价格； （2）必要的保险费用和各项税金； ★2、本次招标采购单价为城乡居民大病保险筹资标准，投标总价按以下公式计算： 投标总价=所投城乡居民大病保险筹资标准（每人）  元/年（待报价）×投保人数（统一按照587.39万人计算）×3年。 备注：由于中标单位2020年实际服务时间不满一年，在中标后签订城乡居民大病保险合同计算实际支付的总额时，2020年将按照实际服务的月份时间计算，2021年和2022年按照全年计算。”   3、与投标报价相关的其他指标（具体内容详见附件：《南宁市2020-2022年城乡居民大病保险服务招标采购相关要求》）     (1)起付线    (2)分段报销比例    (3)综合管理成本率   （4）盈利率或亏损率                                                                                                                                                                                                                                                           ★六、支付方式：市医疗保险经办机构按照市医疗保障部门与承保机构双方签订的城乡居民大病保险合同约定，及时、均衡、足额向承保机构分3期拨付城乡居民大病保险保费，第一期城乡居民大病保险保费（按投保总费用的50%），于当年签订城乡居民大病保险合同后20个工作日内拨付;第二期城乡居民大病保险保费（按投保总费用的40%），由承保机构于第一期城乡居民大病保险保费赔付率达到80%以上时申请拨付;第三期城乡居民大病保险保费（按投保总费用的10%），经市医疗保障部门联合市财政部门和市卫健部门组成核查小组，在一个理赔年度结束后的4个月内对承保机构进行现场核查，核查结果经审定通过后的20个工作日内拨付。 七、投标人根据本项目的服务需求及附件《南宁市2020-2022年城乡居民大病保险服务招标采购相关要求》科学预估承保风险和管理服务成本，投标时提交详细的服务方案。

 

附件：

南宁市2020-2022年城乡居民

大病保险服务招标采购相关要求

根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和《广西壮族自治区政府办公厅转发自治区发展改革委等部门关于广西城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（桂政办发〔2015〕11号）等文件精神，为减轻参保城乡居民大病医疗费用负担，结合我市实际，提出以下招标采购要求。

一、总体目标

在基本医疗保障制度的基础上，坚持政府主导与市场机制作用相结合，发挥商业保险机构专业优势，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障。城乡居民大病保险起付线，原则上按上一年度南宁市居民人均可支配收入的50%确定，政策范围内合规医疗费用实际报销比例不低于60%;贫困人口起付线降低50%，支付比例提高10个百分点，农村建档立卡贫困人口城乡居民大病保险年起付线按3500元确定，全面取消农村建档立卡贫困人口城乡居民大病保险封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗费用负担。

二、基本原则

（一）以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫突出问题。充分发挥基本医疗保险、城乡居民大病保险与重特大疾病医疗救助等协同互补作用，加强制度衔接，形成合力，不断提高人民群众的医疗保障水平和健康水平。

（二）政府主导，专业运作。市医疗保障部门、市财政部门负责城乡居民大病保险基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势承办城乡居民大病保险，发挥市场机制作用，提高城乡居民大病保险运行效率、服务水平和质量。

（三）责任共担，持续发展。城乡居民大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年基金收支基本平衡的原则，个人承担一定医疗费用，保险机构保本微利。合理测算筹资标准及保障水平，确保城乡居民大病保险规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。

（四）因地制宜，机制创新。结合实际，合理制定城乡居民大病保险保障方案。鼓励不断探索创新，完善城乡居民大病保险经办管理和支付制度，引导合理诊疗，建立城乡居民大病保险长期稳健运行的长效机制。

三、筹资机制

（一）筹资标准。城乡居民大病保险人均筹资标准按照每人每年不高于80元筹集。在承保期间，城乡居民大病保险人均筹资标准可根据国家、自治区的政策规定，结合我市筹资水平、支付能力，城乡居民大病保险待遇调整情况，以及城乡居民大病保险上年度理赔盈亏实际情况，经测算后合理确定。

（二）资金筹集。城乡居民大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，不增加城乡居民参保个人额外负担。

四、统筹层次

（一）统筹范围。统筹范围包括南宁市区域内所辖县（区）、开发区参加城乡居民基本医疗保险的所有人群。

（二）统筹层次。城乡居民大病保险实行市级统筹，以市为单位统一承保和补偿，由市医疗保障部门组织实施，承担城乡居民大病保险的商业保险机构（以下简称承保机构）具体承办。

五、保障内容

（一）保障时间。城乡居民大病保险资金筹集和待遇支付结算时间，2020年度至通过政府采购确定承接的商业保险机构并签署城乡居民大病保险合同的次月起施行，保障时间至当年12月31日；2021年和2022年度城乡居民大病保险以自然年度进行资金筹集和待遇支付结算，保障起止时间为当年1月1日至当年12月31日。各年度理赔期限截至次年的6月30日。

（二）保障对象。所有参加我市城乡居民基本医疗保险的城乡居民。

（三）保障范围。在参保年度内，参保人员因病住院治疗和因治疗规定的门诊特殊慢性病发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费，经城乡居民基本医疗保险报销后，基本医疗保险政策范围内还需个人自付、超出城乡居民大病保险起付线以上的合规医疗费用，由城乡居民大病保险给予保障。合规医疗费用是指《自治区卫生计生委、人力资源社会保障厅关于印发广西城乡居民大病保险不予支付项目的通知》（桂卫发〔2014〕2号）规定的不予支付项目之外的医疗费用。

（四）保障水平

1.城乡居民大病保险起付线。城乡居民大病保险年起付线按上年度南宁市居民人均可支配收入的50％确定（向下舍入为千位整数），农村贫困人口中不属于农村建档立卡贫困人口的农村低保、农村特困人员和孤儿城乡居民大病保险年起付线降低50％确定（向下舍入为百位整数)；农村贫困人口中的农村建档立卡贫困人口（包括未脱贫贫困人口、两年继续扶持期内脱贫人口、不在两年继续扶持期内脱贫人口、2014年—2015年退出户贫困人口）城乡居民大病保险年起付线按3500元确定。

2.城乡居民大病保险报销比例。(1) 参保城乡居民在自治区内定点医疗机构治疗的，参保年度内城乡居民基本医疗保险政策范围内的合规医疗费用起付线以上至6万元以内报销60%，6万元以上至最高支付限额以内报销70%;农村贫困人口各段报销比例提高10个百分点。(2) 参保城乡居民在自治区外定点医疗机构治疗的，城乡居民基本医疗保险政策范围内的合规医疗费用起付线以上、城乡居民大病保险最高支付限额以内报销60%，农村贫困人口报销70%。

3.城乡居民大病保险最高支付限额。参保年度内城乡居民大病保险医疗费用报销额度设封顶线，最高支付限额为50万元。农村建档立卡贫困人口参保年度内城乡居民大病保险不设医疗费用最高支付限额，合规医疗费用50万元以上部分报销80%。

六、支付方式

（一）城乡居民大病保险保费拨付。市医疗保险经办机构按照市医疗保障部门与承保机构双方签订的城乡居民大病保险合同约定，及时、均衡、足额向承保机构分3期拨付城乡居民大病保险保费，第一期城乡居民大病保险保费（按投保总费用的50%），于当年签订城乡居民大病保险合同后20个工作日内拨付;第二期城乡居民大病保险保费（按投保总费用的40%），由承保机构于第一期城乡居民大病保险保费赔付率达到80%以上时申请拨付;第三期城乡居民大病保险保费（按投保总费用的10%），经市医疗保障部门联合市财政部门和市卫健部门组成核查小组，在一个理赔年度结束后的4个月内对承保机构进行现场核查，核查结果经审定通过后的20个工作日内拨付。

承担城乡居民大病保险的商业保险机构应当设立独立的城乡居民大病保险费账户及赔款账户，专门用于结算城乡居民大病保险费。城乡居民大病保险保费产生的活期利息，作为城乡居民大病保险保费收入的一部分，所产生的活期利息以中国人民银行公布的同期活期存款基准利率计算，并以市医疗保险经办机构委托第三方清算的结果为准。

（二）结算顺序

1.城乡居民大病保险合规医疗费结算。城乡居民大病保险已实现定点医药机构院端即时结算服务的，属于城乡居民大病保险报销支付的由承保机构与定点医疗机构定期结算，具体费用支付时间由双方商定;其他不属于城乡居民大病保险报销支付的部分应由个人负担的合规医疗费，由参保个人与定点医疗机构结算。

2.城乡居民大病保险因其他原因未能实现定点医药机构端即时结算服务的，城乡居民大病保险参保人员单次住院治疗自付的合规医疗费超过城乡居民大病保险起付线以上部分、或参保人员年内经多次住院治疗自付的合规医疗费累计超过城乡居民大病保险起付线以上的部分，由参保个人向承保机构提出报销申请，承保机构应在参保个人提出申请之日起15个工作日内给予赔付。待系统端口改造完成后，承保机构应在接收到医疗保险经办机构推送的大病保险报销数据之日起15个工作日内给予赔付，参保个人不需向承保机构提出报销申请。

3.参保城乡居民异地就医直接结算自付的合规医疗费用，属于城乡居民大病保险报销支付的部分，先由市医疗保险经办机构垫付后定期与承保机构结算。承保机构根据异地就医平台结算管理要求，按上年度城乡居民大病保险异地就医结算支付费用的月平均数，在当年每季度的首月10日前将当季的预付金拨付至我市城乡居民基本医疗保险基金支出专户，用于自治区医疗保险异地就医结算平台的城乡居民大病保险异地就医结算费用支付。市医疗保险经办机构定期与承保机构清算异地就医费用。

（三）风险调节机制。城乡居民大病保险应当遵循收支平衡、保本微利的原则，建立风险调节机制。在计算年度盈利率、亏损率时，承保机构在扣除直接赔付和综合管理成本(招标确定，按照不高于城乡居民大病保险保费总额的3%)后，盈利率或亏损率目标值应控制在3%以内。年度盈利率或亏损率计算公式为：〔（城乡居民大病保险保费+城乡居民大病保险保费活期利息－城乡居民大病保险综合管理成本－城乡居民大病保险赔付金额）／城乡居民大病保险保费+城乡居民大病保险保费活期利息〕×100%。

承保机构实行“总额控制、限定范围，在限额内据实列支”的综合管理成本办法。综合管理成本包括城乡居民大病保险信息系统软件开发、人力成本、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训、违规费用审核奖励等费用。承保机构应当建立综合管理成本分类控制实施办法，严格控制不合理的管理费用支出。

1.盈利分配办法。盈利率小于和等于目标值时，盈利部分全部归承保机构；盈利率超过目标值以上的部分，全部返还到市城乡居民基本医疗保险统筹基金专户。

2.亏损分担办法。亏损率小于和等于目标值时，经市医疗保障部门和市财政部门综合评估后，符合城乡居民大病保险政策支付范围的，由承保机构和城乡居民基本医疗保险统筹基金分别承担亏损额的50%；亏损率超过目标值以上的部分，全部由承保机构承担；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给承保机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和承保机构分摊，具体调整事项和分摊比例应在保险合同中载明。

应由城乡居民基本医疗保险统筹基金负担的城乡居民大病保险亏损金额，从当年筹集城乡居民基本医疗保险统筹基金中支付,从当年筹集城乡居民基本医疗保险统筹基金不足支付的，从历年城乡居民基本医疗保险统筹基金累计结余中支付，城乡居民基本医疗保险统筹基金累计结余不足的，从下一年度筹集城乡居民基本医疗保险统筹基金中统筹解决。

3.清算办法。城乡居民大病保险年度理赔时间截止后的3个月内，由市医疗保险经办机构委托第三方完成清算工作，清算结果报市医疗保障部门和市财政部门确认后，方可按照亏损分担办法执行。

七、承办方式

（一）采取招标方式确定商业保险机构。市医疗保障部门作为招标采购人，按照政府采购的有关规定，组织开展招标工作。我市城乡居民大病保险统一由一家商业保险机构承办，符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，依法投标，中标后以合同形式承办城乡居民大病保险，并承担经营风险。

（二）严格商业保险分支机构经营资格管理。商业保险分支机构必须达到国家和自治区规定的基本准入条件，获得承办资质，方可参与我市城乡居民大病保险招投标工作。承办城乡居民大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地城乡居民大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现城乡居民大病保险业务单独核算。所需具备条件、获取资质要求以《中国保监会关于印发保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法等制度的通知》（保监发〔2016〕86号）的文件为准。

（三）规范城乡居民大病保险合同管理。市医疗保障部门结合实际情况制定城乡居民大病保险合同（明确具体补偿分段及比例、盈亏率、配备承办及管理资源、双方的责任、权利和义务等），市医疗保障部门与中标商业保险机构签署城乡居民大病保险合同，为保证政策的平稳持续施行，合作期限为3年，合同一年一签。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方均有权提前终止或解除合作，合同终止或解除合作前15日内分别报告上级主管部门。

（四）推进即时结报。承保机构应当规范城乡居民大病保险资金管理，对城乡居民大病保险保费要开设资金专户实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。承保机构应当加快信息化建设，在签订城乡居民大病保险服务合同后的30日内，实现城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险等决算信息与医疗机构的信息系统互联互通，并应当依托现有的医保信息系统建立城乡居民大病保险结算信息系统，与医疗保障部门交换和共享城乡居民大病保险保障对象的补偿数据，提供“一站式”即时结算服务，实现信息系统应具备的信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能，优化服务流程、简化报销手续，努力实现患者出院时医疗费用即时结报，确保群众方便、及时享受城乡居民大病保险待遇。

八、监督与管理

（一）加强对承保机构的监管。为确保我市城乡居民大病保险工作稳妥运行，切实保障参保城乡居民的合法权益。市医疗保障部门作为城乡居民基本医疗保险的主管和招标部门，应当严格招投标流程，建立考核制度，按照协议和考核目标对承保机构进行考核，通过随机抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促承保机构履行合同，维护参保人权益和信息安全，及时处理违法违约行为；市财政部门应当做好财会（基金）管理、业务监管等相关工作；市卫健部门应当加强对定点医疗服务机构诊疗行为的监管；市审计部门应当按规定进行严格审计；保险监管部门应当加强承保机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管。

（二）建立合署办公管理机制和联席会议制度。承保机构应当配备专业队伍，与医疗保险经办机构开展全流程合署办公，建立城乡居民大病保险与基本医疗保险一体化的管理平台，在政策咨询、保费征收、费用审核、医疗巡查、理赔接待、档案整理等所有环节全程参与和管理，与医疗保险经办机构一同履行城乡居民大病保险各项职能，让参保群众得到一站式服务。医疗保障部门、财政部门与承保机构应当建立联席会议制度，及时处理遇到的困难和问题，确保城乡居民大病保险工作顺利实施。

（三）强化对医疗机构和医疗费用的管控。医疗保障部门、卫生健康部门、承保机构和定点医疗机构应当通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。医疗保障部门、卫生健康部门应当加强对医疗机构的医疗服务行为和质量进行监管，规范医疗行为，合理控制医疗费用，引导合理诊疗。医疗保险经办机构与承保机构联合组成大病医疗保险稽查工作组,承保机构配备满足医疗稽核工作的驻院代表、医疗巡查人员等医疗稽查队伍,充分发挥商业保险机制的作用及其风险管控的专业优势,通过对定点医疗机构进行医疗费核查、医疗巡查、病历审查、驻院蹲点检查等加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，减轻基金支付压力。

（四）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。承保机构应当有效控制管理费用支出，每季度向市医疗保障部门、市财政部门和保险监管机构提供实施城乡居民大病保险工作情况报告和统计报表，按照信息公示制度要求公布相关信息。医疗保障部门应当将城乡居民大病保险服务合同签订情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程和城乡居民大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

九、工作要求

（一）加强领导，认真组织实施。充分认识开展城乡居民大病保险工作的重要性，加强领导，精心谋划，周密部署，落实责任，及时组织实施。

（二）稳妥推进，及时总结。市医疗保障部门、市财政部门应当积极做好城乡居民大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、运行规范等管理，确保城乡居民大病保险保障的稳定性和可持续性。建立健全城乡居民大病保险工作动态监测机制，市医疗保障部门会同承保机构对城乡居民大病保险工作进展和运行情况进行动态监测分析，及时研究解决发现的问题。

（三）统筹协作，形成合力。市医疗保障部门应当做好统筹协调和服务，建立城乡居民大病保险工作协调机制，涉及的各相关部门按职责分工，加强沟通协作，做好城乡居民大病保险统筹推进工作。

    （四）加大宣传，营造氛围。市医疗保障部门、承保机构应当加强对城乡居民大病保险政策的宣传和解读，通过多种宣传形式，把城乡居民大病保险政策和报销程序等宣传到千家万户。坚持正确的舆论导向，增强参保人的保险责任意识，使惠民政策深入人心，为我市城乡居民大病保险实施营造良好的社会环境。