招标文件
服务需求
前注：
本说明中提出的技术方案仅为参考，如无明确限制，供应商可以进行优化，提供满足用户实际需要的更优（或者性能实质上不低于的）服务方案，且此方案须经磋商小组评审认可。
一、采购需求前附表
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序号 |
条款名称 |
内容、说明与要求 |
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1 |
付款方式 |
合同签订后5个工作日内，预付30%合同金额，待检查工作全面完成并按期提交所有检查报告，经安徽省医保局验收合格后将剩余70%合同金额一次性拨付。 |
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2 |
服务地点 |
安徽省，采购人指定地点 |
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3 |
服务期限 |
合同签订之日起至 2021年11月 31日。如履约良好，在年度预算能够保障的前提下，可续签下一年合同，合同一年一签，续签不超过2年。 |
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4 |
初审业绩 |
供应商具有医保基金检查或医保智能监控系统建设项目业绩。 注：响应文件中提供业绩合同扫描件，若合同中无法体现服务内容等关键评审因素的，须同时提供业主（合同甲方）证明材料，否则响应无效。(含正在履约业绩)。 |
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5 |
本项目采购标的所属行业 |
其他未列明行业 |
医保基金是百姓的“救命钱”，是群众健康保障的“基石”，关系到每位参 保群众的切身利益，关系到医保制度的可持续发展，更关系到整个社会的和谐稳 定，党中央、国务院高度重视医保基金安全工作，基金安全已成为政府保障和改 善民生的重要任务。加大打击欺诈骗取医保基金力度，维护医保基金安全，是重大的民生问题，也是各级医保部门的首要任务。
近三年，我省持续开展了定点医疗机构违法违规行为专项行动和专项治理，取得明显成效， 基金支出大幅增长的趋势得到有效控制，医保基金“跑冒滴漏”乱象得到初步治理，但一些定点医疗机构仍存侥幸心理，甚至顶风作案。为贯彻落实国家医疗保障局《关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2021〕1号）精神，根据《安徽省医疗保障局关于印发<2021年全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案>的通知》（皖医保秘〔2021〕14 号）、《安徽省医疗保障局关于做好2021年基金监管工作的通知》（皖医保秘〔2021〕15号）要求，我省进一步创新监管方式，推进政府购买服务，健全并完善引入第三方力量参与定点医疗机构违法违规行为检查工作机制，积 极发挥第三方力量在基金监管中的作用 。
三、项目目标
积极引入第三方力量参与定点医疗机构违法违规行为专项治理检查工作，以定点医疗机构、医保经办机构为主要检查对象，充分发挥大数据分析优势，实现对被检查对象快速、准确、高效的检查，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度坚决定点医疗机构违法违规行为行为，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，确保广大参保人的“救命钱”安全高效、合理使用，不断提高人民群众医疗保障获得感。
四、项目内容
按照安徽省医保局2021年定点医疗机构违法违规行为专项治理工作需求，在合同签订之日起至 2021年11月 31日期间内，成交供应商安排专业人员按照统一部署和分工，完成安徽省医疗保障局开展定点医疗机构违法违规行为检查工作，并根据检查情况核定被查单位违规金额，同时完成相关检查报告。
6-7 月份，检查 17家省属医院（合肥市 11 家， 芜湖市 2 家，蚌埠市 2 家，阜 阳市 1 家、巢湖市1家）和 2 家省级医保经办机构；8-10 月份，检查 48 家市、县的二三级医院 （16 个市每市 2 家公立医院、1 家社会办医院）、16 个市级医保经办机构。全省共检查83家医疗机构、医保经办机构。2家成交供应商派出全体专业技术人员的工 作总时间，预计需 1085 个工作日。
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时间 |
工作量 |
预算 限额 |
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第1包 |
一．分别检查：中科大附一院、省第二医院、省儿童医院、省胸科医院、安医大口腔医院（省口腔医院）、皖医弋矶山医院、皖医二附院、蚌医一附院、蚌医二附院等9家省属医院。 成交供应商分别对9家医院各检查5天，各安排5人，共需安排45人次，计225个工作日。 二．分别检查8个市，每个市各需安排专家4人，共需安排32人次，每市抽查不少于3家医疗机构，每家检查3天，不少于288个工作日。检查8个市级经办机构，各安排4人，每家检查1天，计32个工作日。两块合计不少于320个工作日。 上述专项检查互查对象共41个，总计不少于545个工作日。（对安医大口腔医院检查工作量相对较轻） |
31万元 |
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第2包 |
一.分别检查：安医大一附院、安医大二附院、安医大四附院、中医一附院、中医二附院（针灸医院）、中西医结合医院（中医一附院西区）、安医大阜阳医院、安医大巢湖医院等8家省属医院和2家省级医保经办机构。 成交供应商分别对8家医院各检查5天，各安排5人，共需安排40人次，计200个工作日。对2家省级经办机构每家机构各检查2天，各安排5人，计20个工作日。合计220个工作日。 二．分别检查8个市，每个市各需安排专家4人，共需安排32人次，每市抽查不少于3家医疗机构，每家检查3天，不少于288个工作日。检查8个市级经办机构，各安排4人，每家检查1天，计32个工作日。两块合计不少于320个工作日。 上述专项检查互查对象共42个，总计不少于540个工作日。 |
29万元 |
五、服务方式
（1）成交供应商应安排专业人员组建队伍，参与检查，各自派出人员必须全部为本科及以上专业人员，其中，第一阶段（省属单位检查）医药卫生类专业人员分别不少于18名，计算机信息技术类专业人员不少于9名，财务审计类专业人员不少于18名。第二阶段（各市局交叉检查）医药卫生类专业人员分别不少于16名，计算机信息技术类专业人员不少于6名，财务审计类专业人员不少于16名。成交供应商配备的具体人员（含其分支机构、分公司、子公司等关联公司的人员），工作安排待项目合同签订后进场服务前由采购人确定。除评标办法中要求提供的人员相关证明材料外，响应文件中无须提供人员其他证明材料，合同签订后进场服务前，需要各自提供人员名单及相关证明材料供采购人核实。
（2）成交供应商要建立工作情况报告制度，原则上，每完成1家机构检查任务后，成交供应商应根据检查机构名单、数量、查处违规行为、涉案金额、处理结果等情况形成检查报告，在5个工作日内提交检查报告及移交相关检查档案资料（包括电子数据）。
（3）省医保局将根据成交供应商报告的检查机构名单、数量、查处违规行为、涉案金额、处理结果等情况，对成交供应商的工作情况进行考评。
六、项目需求
（一）总体要求
本次项目需求以服务形式提供，主要是为安徽省医疗保障局医保基金检查工作提供相对固定的人员服务和技术支持。派出专业工作人员完成指定范围内被检查机构前期医保结算数据筛查和现场检查工作。
（二）工作内容
成交供应商需派出专业人员对被检查医院开展检查，工作内容包括：一是前期数据筛查工作，对提取的医保数据进标准化，利用大数据分析模型对所获取的数据进行数据筛查，并列出问题清单；二是现场核查，进驻医院后，针对数据筛查出的疑点，通过审阅病历、调取医院HIS系统数据、询问医务人员等方式进行查验，进一步锁定证据，进行数据核查及问题确认，同时，针对现场查验过程中发现的新问题，现场构建相应的数学模型，进一步筛查、锁定证据；三是后期工作，汇总检查过程中的审核结果、病案信息、核对进销存记录等，形成检查材料，应对医疗机构的说明或申诉，以及违规行为和金额的最后认定。
成交供应商需派出专业人员对被检查的医保经办机构开展检查，工作内容包括：检查内审制度是否健全、基金稽核是否全面、履约检查是否到位；是否存在违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药费用行为及金额；以及是否存在内部人员“监守自盗”、内外勾结等等违规违纪违法行为。
（三）病历抽审要求
成交供应商检查医院和经办机构需要抽审病历或手工报销申报材料，其中，2020—2021年度三级医院病历抽审不低于400份/家，二级医院病历抽审不低于250份/家，经办机构2020—2021年度手工报销申报材料抽审不低于200份/家，其中医院抽审问题病历发现率原则上不低于50%（问题病历发现率=问题病历数量/抽调病历总数）。
（四）服务人员要求
1.本项目服务人员须具备从事所需相关专业工作的知识和能力，具有医疗保障稽核检查等相关工作经验。
2.医学（药学）人员：具备医学（药学）专业知识和能力，具有国家承认的医学（药学）专业资质，从事临床及相关医学（药学）审核工作经验2年以上，熟悉医保政策，具有对医疗机构和医务人员违规、违法诊疗等检查、调查工作经验等。
3.信息人员：具备计算机网络信息技术知识和大数据分析统计能力，具备医保智能监控等相关工作经验。
4.财务审计类人员：具备从事审计或会计专业工作的知识和能力，具有审计师或会计师资质，从事审计或会计专业工作2年以上，熟悉医院、医保经办机构财务管理制度。
5.道德良好，近2年来在工作中未受到有关部门的处理处罚。
合同签订后进场服务前成交供应商提供人员名单及相关证明材料供采购人核实。
七、报价要求
本项目各包报总价，报价包含须完成所投包所需的全部费用。
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