服务需求一览表

标段

无分标

采购清单及服务参数

序号

采购服务名称

单位

数量

服务参数

中小企业划分标准所属行业名称（行业名称及划分见本章附件2）

1

南宁市医疗保障“线下审核”经办业务外包项目

项

1

一、项目背景

为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令 第735号）、《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）、《国家医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》和《广西壮族自治区医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》（桂医保函〔2022〕55号）等文件精神，进一步加强对医疗保障定点医药机构、参保人员、经办机构执行医疗保障相关法规政策的监督管理，规范服务行为，杜绝医保基金不合理支出，确保医疗保障基金安全，积极引入第三方力量参与基金监管工作。

▲二、服务内容

聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，中标供应商（第三方）配合采购方对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用开展线下审核，依托医保智能监控系统和大数据分析手段，结合群众举报投诉、上级部门转办线索，对南宁市（包括市本级及各市、县、城区、开发区）医疗保障定点医药机构、参保人员、经办机构开展监督检查，确保基金合理使用、安全可控；协助采购方适应医保支付方式改革需要，探索将按疾病诊断相关分组付费纳入智能监控范围，完善智能监控知识库、规则库，不断提升智能监管能力；对医疗保障经办机构监管人员进行指导和培训，提升医疗保障经办机构监管能力；做好医保基金监管宣传工作。

服务范围包含：

（一）对南宁市（包括市本级及各市、县、城区、开发区）医疗保障定点医药机构、参保人员医疗费用进行线下审核

1. 审核工作要求

依托医保智能监控系统和大数据分析、数据洞察手段，结合群众举报投诉、上级部门转办线索，对南宁市（包括市本级及各市、县、城区、开发区）基本医疗保险定点医药机构医疗费用进行线下审核。日常审核需覆盖医保结算期自2022年1月至2023年6月的医保结算数据；专项审核需根据案情要求追溯审核相关的医保结算数据。

对需结合实地稽核开展调查的违规疑点，中标供应商应与采购方组成稽核巡查组，严格依法开展实地稽核，现场检查及问询应当准确、清晰、全面记录，做好病历复印等证据采集相关工作。

对日常审核，中标供应商应按季度、全年对线下审核总体情况进行汇总分析，向采购方出具审核分析报告，内容包括涉及定点医药机构、参保人员的主要违规事实、违规数据分析、处理建议和依据，供采购方下达违规处理意见参考使用；对专项审核，中标供应商应在审核完成之日起5个工作日内，向采购方出具专项审核分析报告，内容包括涉及定点医药机构、参保人员的主要违规事实、违规数据分析、处理建议和依据，供采购方下达违规处理意见参考使用。中标供应商提供分析结果不全或不按规定进行分析的，采购方有权要求补充或重新提供。

中标供应商应及时总结线下审核、实地稽核等情况，结合群众举报投诉或上级部门转办线索查办、新政策出台等情况，及时总结、梳理违规疑点规律，对于新发生、新发现的违规疑点，经数据校验、规则脚本试运行等验证，适于配置新规则的，及时报采购方，协助采购方完善医疗保障信息平台基金监管相关子系统规则设置，同时协助采购方做好系统测试、优化。中标供应商应协助采购方适应医保支付方式改革需要，探索将按疾病诊断相关分组付费纳入智能监控范围。中标供应商应按季度对线下审核疑点情况及审核规则进行整理分析，于每个季度结束后的10个工作日内向采购方出具《基本医疗保险医疗费用审核规则分析报告》，中标供应商提供分析结果不全或不按规定进行分析的，采购方有权要求其补充或重新提供。

2. 审核内容

定点医药机构及其工作人员是否按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务；是否分解住院、挂床住院；是否违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；是否重复收费、超标准收费、分解项目收费；是否串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；是否诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；申报医疗保障基金支付的费用是否符合规定的支付范围；是否为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；属DRG付费病例的，病案疾病诊断和手术操作编码是否正确，主要诊断、主要手术选择是否符合相关规定，是否编码高套、编码低套、治疗不足等。

参保人员是否按照规定享受医疗保障待遇，是否重复享受医疗保障待遇；是否利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员是否通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

（二）对南宁市（包括市本级及各市、县、城区、开发区）医疗保障经办机构进行内部控制监督检查

中标供应商应配合采购方制定年度内部控制检查计划，制定内部控制检查工作方案，与采购方组成内部控制检查组，采取现场检查和非现场检查相结合的方式，综合运用询问、查阅、观察、比对和信息系统监控等方法，开展日常、专项及年度内部控制检查；在检查过程中做好检查笔录，由检查人员和被检查部门负责人签字或盖章，形成检查结果书面报告。中标供应商应配合采购方提出整改措施和建议，报单位负责人批准后反馈给被检查部门，并跟踪整改落实情况。

对市本级经办机构（即采购方）开展日常内部控制检查，主要依托内部控制子系统，对采购方各业务进行实时监控、提醒，并在每月10日前对上月经办业务开展事后抽查，事后抽查范围需覆盖每一项业务。

按照采购方的要求，对市本级及1/3以上的县（区）级经办机构开展2022年度内部控制专项、年度考核评估，检查覆盖业务时间段为2022年1月1日至2022年12月31日。

中标供应商应在2023年8月31日前对本项目合作期内市本级经办机构日常内部控制检查进行全面总结，向采购方出具总体工作报告；在2022年度专项、年度内部控制检查完成之日起5个工作日内，向采购方出具内部控制检查报告。

中标供应商应及时总结内部控制检查情况，及时梳理内部控制违规疑点规律，对于新发生、新发现的违规疑点，经数据校验、规则脚本试运行等验证，适于配置新规则的，及时报采购方，协助采购方完善医疗保障信息平台内部控制子系统相关审核规则，同时协助采购方做好系统测试、优化。

（三）对医疗保障经办机构监管人员开展业务培训

1. 培训工作要求

（1）中标供应商应配合采购方对南宁市（包括市本级及各市、县、城区、开发区）医疗保障经办机构从事定点医药机构管理、稽核、内部控制等业务的监管工作人员开展监管业务培训，本项目合作期内培训不少于8期，每期培训时长不少于2小时。

（2）培训内容应至少覆盖以下几个方面：

①医疗保障基金监管；

②欺诈骗保典型案例分析；

③DRG付费的医疗保障基金监管；

④医疗保障经办机构内部控制监督检查。

（3） 按照培训期间疫情防控相关要求，灵活选择现场与线上（视频直播）等形式开展培训。

（4）培训后安排相关测试，考核受训人员对培训内容的掌握程度，同时开展培训满意度调查。

（5）每期培训均需录制线上培训课件（视频），供采购方后续使用。

（6）培训课件（.ppt格式）经脱敏处理后，供采购方后续使用。

2. 培训人员要求

（1）具有良好的沟通和表达能力，善于调动培训气氛，有相关授课经验；

（2）有医疗保障基金监管、DRG付费、内部控制监督检查相关工作经验。

（四）其他工作

1. 中标供应商应配合采购方做好医保基金监管宣传相关工作，采取线上+线下相结合的宣传方式，配合采购方撰写医保基金监管相关宣传材料，内容包含但不限于基金监管典型案例、以案释法、基金规范使用提醒等，项目合作期内配合撰写原创宣传材料不少于10期。

2. 中标供应商应按采购方要求，做好与本项目相关业务档案的整理、制作、归档工作。

三、服务要求

（一）中标供应商须在合同签订后30日内为本项目配备一支9人（含）以上相对稳定的服务团队（其中项目经理1人，工作人员至少8人），其中至少8人进驻采购方指定场所合署办公，组建2个相对独立的线下审核团队。具体要求如下：

1. 基金监管线下审核团队

至少配备6名合署办公工作人员，其中：

（1）至少配备有3名（含）临床专业人员参与审核工作，其中至少有1名具备中级及以上职称。

（2）至少配备有1名病案编码人员或熟练掌握DRG付费理论知识、技术规范的医学相关专业人员。

（3）至少配备有1名信息技术专业人员和1名财务会计专业人员。

（4）其余人员应具有临床医学或药学或护理学等医药相关专业背景。

2.内部控制线下审核团队

至少配备2名合署办公工作人员，其中1名具有财务会计专业背景，1名具有临床医学或药学或护理学等相关专业背景。

▲3.中标供应商投入本项目的服务团队人员经采购方审核确认派驻项目现场后，未经采购方同意原则上不得随意更换。特殊情况需要更换的，中标供应商应提前5个工作日书面报采购方审核，并注明更换理由，更换人员的职称、专业技术能力不得低于被更换人员。中标供应商无故更换服务团队人员、更换服务团队人员未提前书面报采购方审核、采购方审核不通过或更换后的人员职称和专业技术能力不能达到原承诺的，视为中标供应商违约，采购方按照10000元/人扣除违约金。

（二）中标供应商须建立有专家团队，为本项目提供远程或必要的现场服务支持，包括但不限于接受采购方疑难、复杂、争议、专业问题咨询，为采购方提供培训授课支持等。

▲（三）中标供应商应根据实际工作需要，提供至少1辆7座汽车（含司机）用于实地稽核工作。

（四）中标供应商应根据实际工作需要，为供应方合署办公人员提供必要的办公设施设备，包括但不限于电脑、电话、打印机、桌椅等。

（五）中标供应商应熟悉国家、自治区对医保基金监管的工作要求和医疗保障信息平台架构，保证审核的服务质量和效率。

（六）中标供应商服务团队全部人员要严格遵守国家法律、法规和有关规章制度，遵守采购方的保密、安全、工作纪律等各项要求，在工作过程中，不得有收受、索取被稽核定点医药机构财物或者利用稽核工作之便，谋取不正当利益等其他违反法律法规的行为。如存在违反法律、法规、有关规章制度的行为，采购方可报有关部门追究相应责任；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

其他未列明行业

商务条款

七、其他要求：

本项目无预付款，项目经费分三期支付。中标供应商在合同生效之日起1个月内提交工作方案，采购方审核通过后5个工作日内向中标供应商拨付项目合同款的50%；2022年12月31日前支付合同款的40%；任务全部完成经验收合格后10个工作日内支付剩余10%（验收不合格，则不予支付且供应商须无条件整改直至验收合格）；每次支付之前中标供应商应向采购方开具相应金额的发票。

其他说明

□本表的第 项服务所涉及的货物已按规定办妥进口产品采购审核手续，投标产品可选用进口产品；但如选用进口产品时必须为全套原装进口产品（即通过中国海关报关验放进入中国境内且产自关境外的产品），同时投标人必须负责办理进口产品所有相关手续并承担所有费用。其他货物不接受进口产品参与投标，否则作无效标处理。

☑本分标服务所涉及的货物不接受进口产品（即通过中国海关报关验放进入中国境内且产自关境外的产品）参与投标，如有进口产品参与投标的作无效标处理。