招标项目技术、服务及其他商务要求

一、项目概述

为进一步健全遂宁市城乡居民大病保险制度，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障”功能，提高城乡居民重特大疾病保障水平，遂宁市医疗保障局根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《中共四川省委四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）、《中国银保监会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知》（银保监发〔2021〕12号）、《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）、《遂宁市人民政府办公室关于印发〈遂宁市城乡居民大病保险管理办法〉的通知》（遂府办规〔2022〕9号）相关要求，拟通过公开招标确定2家符合条件的商业保险机构承办2023年-2025年城乡居民大病保险服务项目。

遂宁市城乡居民大病保险服务费用按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”要求，大病保险实行市级统筹。实现全市统一参保范围、统一筹资标准、统一待遇水平、统一资金管理、统一经办流程、统一承保服务。

二、服务内容及要求

（一）服务内容：保险机构按照遂宁市城乡居民大病保险赔付标准对服务区域内参保人员提供保险赔付服务。

（二）城乡居民大病保险保障对象及范围

1.城乡居民大病保险保障对象：遂宁市城乡居民基本医疗保险参保人员。

2.城乡居民大病保险保障范围：遂宁市城乡居民大病保险参保人员患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险按规定支付后，个人负担的医保政策范围内医疗费用由大病保险按规定予以支付。

（三）城乡居民大病保险服务人数：2023年遂宁市城乡居民参保人数约239万人，以最终实际参保人数为准。

（四）保费来源：城乡居民大病医疗保险缴费由城乡居民基本医疗保险基金全额支付。

（五）保费标准：2023—2025年全市城乡居民大病保险筹资标准70.73元/年·人。

（六）城乡居民大病保险起付标准

1.根据《遂宁市人民政府办公室关于印发〈遂宁市城乡居民大病保险管理办法〉的通知》（遂府办规〔2022〕9号）要求，城乡居民大病保险起付线为遂宁市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%，特困人员、孤儿、低保对象等特殊困难群体大病保险起付线较普通城乡居民降低50%。

2.城乡居民大病保险起付标准因政策调整发生变化时，以最新的政策执行。

（七）城乡居民大病保险分段赔付比例

1.参保人员一个自然年度内累计个人负担的医保政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线后，按医疗费用高低分段赔付。

具体分段及赔付比例：

（1）起付线以上－30000元（含）部分，赔付60%；

（2）30000元(不含)－100000元（含）部分，赔付70%；

（3）100000元(不含)－150000元（含）部分，赔付80%；

（4）150000元(不含)以上部分，赔付90%。

特困人员、孤儿、低保对象等在各分段赔付比例基础上分别提高5%进行赔付。

2.当年实际净赔付率低于90%时，下一年度原则上不得调整筹资标准；当年实际净赔付率达到90%及以上且合同约定内容有所调整时，方可由市医保局会同市财政部门调整下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过20%，合同期限内累计上调幅度不超过40%。

（八）城乡居民大病保险净赔付率及盈亏分担

1.大病保险净赔付率=理赔总金额/总保费×100%，以中标的净赔付率为基准进行盈亏分担。

2.盈亏分担比例按《遂宁市人民政府办公室关于印发〈遂宁市城乡居民大病保险管理办法〉的通知》（遂府办规〔2022〕9号）第十八条执行

（1）实际净赔付率低于中标净赔付率10%以内的资金结余额，按50%的比例返还城乡居民基本医疗保险基金。

（2）实际净赔付率低于中标净赔付率10%以上的资金结余额，全部返还城乡居民基本医疗保险基金。

（3）实际净赔付率高于100%时，在100%－110%之间的亏损额由城乡居民基本医疗保险基金、中标保险公司各分担50%，超过110%以上的亏损额，由中标保险公司全额承担。

（九）城乡居民大病保险理赔要求：

1.中标保险机构应及时掌握大病患者医疗费用和基本医疗保险支付情况，加强与城乡居民基本医疗保险经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务。

2.中标保险机构应在各参保地医保中心设立大病保险服务窗口，为在异地未进行“一站式”结算的参保人员办理相关业务。

3.符合大病保险支付条件的费用，在医保定点医药机构实行“一单制”结算。

4.赔付资金拨付与基本医疗保险拨付时限应保持一致（含异地住院拨付时限）。

5.中标保险机构应严格遵守市政府关于基本医疗保险各项政策的规定，承担因政府政策适时调整带来大病理赔标准的变化结果，并制定相应的具体赔付标准。

6.中标保险机构应承担因跨年度结算产生的大病保险无限赔付责任（与基本医疗保险年终结算同步）。

7.中标保险机构应及时垫付大病保险理赔费用，确保理赔工作不受资金拨付进度的影响。

（十）人员配置要求

提供驻点、巡查等大病保险专项服务，配备专门监管队伍；配备驻院代表不少于30人在医保部门联合办公。服务人员应熟悉遂宁市医保政策，且具有医学等专业背景，具备较强的医疗保险专业能力。

（十一）服务网点设置及总公司支持

1.中标保险机构应在遂宁市设有分支机构，并配备完善的服务网点。

2.中标保险机构总公司批准同意其分支机构参与遂宁市大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持。

（十二）其他要求

1.严格执行《遂宁市人民政府办公室关于印发〈遂宁市城乡居民大病保险管理办法〉的通知》（遂府办规〔2022〕9号）文及相关配套文件（包括城乡居民基本医疗保险政策）的规定。

2.配合医保部门做好城乡居民大病保险的政策宣传、咨询。

3.配合医保部门巡查定点医疗机构履行医保服务协议情况。

4.按要求整理和收存相关业务资料、档案。

5.应对工作人员合理授权，满足及时结算工作要求。

6.严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法加强城乡居民大病保险资金管理，做好资金暂退和利息核算工作。

三、商务要求

（一）服务方式、地点、时间及验收标准

1.服务地点：全市各级医保部门、相关医保定点医疗机构。

2.服务期限：三年，保险合同一年一签。遂宁市2023年—2025年城乡居民大病保险服务期内，若因国家、省、市基本医疗保险政策重大调整或不可抗力等因素导致合同执行条件发生变化的，由采购人会同财政部门与服务保险机构协商解决。

3.验收要求：严格按照政府采购相关法律法规、《财政部关于进一步加强政府采购需求和履约验收管理的指导意见》（财库〔2016〕205号）的要求、招标文件要求、投标文件响应内容和行业相关标准验收。

（二）付款方式

以实际缴费的参保人数为准进行结算。

当年1月31日前拨付城乡居民大病保险资金的45%，当年7月31日前拨付城乡居民大病保险资金的45%，次年3月15日前按照盈亏分担机制予以结算。