采 购 需 求

（以下采购需求由采购人： 宣城市宣州区人力资源和社会保障局提供并负责解释）

一、总则

1、本次招标保险对象为宣州区城镇职工大额救助补充医疗保险；

2、招标人通过公开招标的方式，确定一名中标人。

3、定点保险公司确定后，由采购人与定点保险公司统一签定保单。

4、保费：120元/人*年（以实际参保名册人数计算保费）。

5、保险期限：三年；每年度末根据当年服务能力、水平、质量进行年度考核，依考核结果进行下一年度续签，如有严重失误或投诉，可解除服务协议另行采购。

二、服务内容

    1、保险人群及投保标准。凡参加我区城镇职工基本医疗保险的参保人员2019年元月到2022年元月城镇职工大额救助补充医疗保险筹资标准为每人每年120元，按季向中标保险公司集体缴纳保费，并提交相关资料。

     2、投保人员待遇。在一个结算年度内，参保人员发生的累计超过基本医疗保险统筹基金11万元以上（以实际支付金额）的住院及特殊病门诊医疗费用中符合医保规定的部分按90%的比例赔付；癌症、肾透析、器官移植三种疾病，确因治疗需要使用医保范围外的药品和项目（含除器官源外的目录外费用）按50%比例赔付；大额救助补充医疗保险年最高赔付额为24万元。年职工医疗保险（含补充段）最高封顶赔付额为35万元。

     3、风险责任。年度赔付率（年度赔付额÷年度净保费）低于90%部分全额返至医疗保险基金。因政策调整亏损的（指国家、省、市、区相关政策调整导致合同期出现的亏损），由双方按50%比例承担；非政策性亏损的，全部由中标保险公司承担。

     4、其他说明。为了保证宣州区城镇职工大额救助补充医疗保险工作正常运行，投标人中标后需按合作年度支付给采购人（经办机构）大额救助补充医疗保险网络维护费用，按年度投入的联合办公费用不低于年度保险费总额的6%。 

   

    三、合同主要条款

    见宣州区城镇职工大额救助补充医疗保险协议范本。（详见附件）

    1、结算方式：签订协议后，按季度支付大额救助补充医疗保险费；

    2、结算年度：每年元月1日至12月31日；

    3、服务时间要求及主要理赔数据供投标人参考（见理赔数据表附件）；

4、参保人员的相关报销费用资料报给中标的商业保险公司后，单次住院报销申请的应在10个工作日内完成赔付，跨年度报销申请的应在15个工作日内完成赔付；

5、政策调整。在合同期内，国家、省、市医保政策调整时，采购及中标双方根据政策调整内容签订补充协议。如无法达成一致意见，双方终止本协议，但在此期间内因政策调整带来的风险由中标方承担。

 

理赔数据表附件:宣州区近三年职工大额救助补充医疗保险理赔情况

年度	参保人数	起付线	封顶线	净保费	赔付金额	赔付人数	赔付人次
2015	46062	10	26	414.56	532.65	104	218
2016	51066	11	28	459.6	423.89	95	221
2017	55047	11	28	495.42	440.99	88	176

 

附件：宣州区城镇职工大额救助补充医疗保险合作协议书

                                   

甲      方： 宣城市宣州区人力资源和社会保障局

地      址：

乙      方：

地      址：

为建立多层次的城镇职工医疗保障体系，减轻参加基本医疗保险职工的医疗费用负担，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《安徽省实施城镇职工基本保险制度实施意见》有关城镇职工补充医疗补助保险的相关规定，根据《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国保险法》以及其他相关法律、法规的有关规定，甲、乙双方经友好协商达成如下协议：

一、保险协议构成

本保险协议所附条款、保单、投保单及与本协议有关的被保险人名册等投保文件，合法有效的声明、批注、附贴批单，其他经签署的书面协议等凡与本协议相关者，均为本协议的有效构成部分。

二、投保人、保险人、被保险人

2.1甲方为投保人（下文中统称“投保人”）。

2.2乙方为保险人（下文中统称“保险人”）。

2.3被保险人：投保人以当地参加基本医疗保险的城镇职工作为被保险人统一参加保险人提供的大额救助补充医疗费用保险。投保人凡已参加当地基本医疗保险的城镇职工必须同时参加该大额救助补充医疗保险（下文中统称“被保险人”）。

三、保险期间

在本协议有效期内，保险人基于本协议承担的保险责任起止时间以保险人出具的正式有效保险单上载明的时间为准（XXXX年1月1日零时起至XXXX年12月31日24时止）。该保险期间构成本协议项下所指的“保险年度”。

四、保险计划

4.1 本协议的被保险人数约为6万人，参保人员每人每保险年度保险费为人民币    元。缴费方式为趸缴。

4.2 在本保险有效期间内，按照本协议4.3条约定的计算方法，被保险人因遭受意外事故或疾病，经医院确认必须住院治疗（符合医保政策规定的慢性病门诊治疗视同住院）的，保险公司就其在住院期间发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理床位费、合理手续费与合理医疗费用在保单年度内累计超过基本医疗保险统筹基金    万元封顶线（为实际支付金额）时，保险人对封顶线以上的部分按   %的比例给付“住院医疗保险金”。

被保险人不论一次或多次住院治疗，保险公司均按上述约定给付住院医疗保险金，但累计给付金额以被保险人的保险金额（    万）为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。

4.3 每一保险年度应与当地社会基本医疗保险结算年度完全契合，若不能完全契合，则跨当地社会基本医疗保险结算年度的医疗费用按照当地社会基本医疗保险的结算截止时间划分，结算截止时间前的医疗费用在当年社会基本医疗保险结算年度内累计计算，结算截止时间后发生的医疗费用进入下一个社会基本医疗保险结算年度按照基本医疗保险的计算方法重新从零开始累计计算。

4.4保险人保险责任范围内的所有规定（包括用药范围的规定、就诊医院的规定等）与协议签订时当地社会基本医疗保险的相关规定保持一致。在保险期间内、协议签署后社保医疗保险政策如进行调整，由双方按本协议第十二条约定处理，协商无结果的，乙方仍按协议签署前当地医保的相关规定承担保险责任。

4.5 本协议被保险人的保险责任中，若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何保险机构）获得的补偿，保险人在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在保险责任金额限额内按照约定的赔付范围、免赔额、级距和给付比例给付保险金。

4.6在本保险有效期间内，乙方需为甲方免费提供一年不少于4次的专项审核，审核专家团队需15-20人。

 

五、责任免除

本保险的除外责任参照协议签署时甲方当地医保的规定执行。

六、投保程序

6.1 投保人向保险人投保的一般程序如下：

1) 投保人填写并向保险人提交投保单（需加盖投保人公章）；

2) 投保人向保险人提供被保险人名册（需加盖投保人公章）或其电子文档，被保险人名册内容需包含被保险人单位、姓名、身份证号码/护照号码、社保号码等项内容；

3) 投保人和保险人对被保险人名册上的被保险人人数、累计须缴纳的保费金额进行确认；

4）投保人向保险人统一缴纳保险费；

5）核保通过后，保险人向投保人签发保险单并出具保险费发票。

6）保险人根据本保险协议的约定承担保险责任。

七、就诊医院

7.1 本协议约定的指定医院为当地社会基本医疗保险部门指定和认可的定点医院。但不包括作为诊所、康复、护理、修养、静养、戒酒、等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

7.2 被保险人应在双方约定的定点医院就诊，若因急诊或其他情况未在定点医院就诊，按照基本医疗保险的相关规定执行。

八、人员变更

在本保险有效期间内，被保险人的变更按如下规定处理：

8.1 新增被保险人应在加入基本医疗保险的同时加入本大额救助补充医疗保险，经乙方审核同意后，新增被保险人大额救助补充医疗费用保险的起始时间以实际参保时间为准，终止时间和首批参保人员的保险终止时间相一致，应缴保费=年缴保费*实际参保天数/保单保险天数，投保人应在缴费时以书面形式或电子文档通知保险人，保险人每月对新增被保险人进行统一办理，并签发相应批单，作为本协议附件。

8.2 对于已经发生保险金赔付的被保险人，不得办理变更。

8.3 被保险人因离职等原因丧失参保资格需要办理退保的，须经投保人统一办理，并出具相关详细证明，经保险人审核同意后退还未满期保费，未满期净保费=年保费*（1-25%）*未满期天数/保单保险天数。保险责任自该被保险人离职或丧失参保资格之日起即行终止。

九、保险事故通知

9.1 投保人或受益人应该在知道保险事故后7日内通知保险公司。

9.2 如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险公司通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响保险公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

9.3 被保险人应在投保人与保险公司约定的医院就诊，若因急诊未在约定医院就诊的，应在就诊后   日内通知保险公司，并根据病情好转情况及时转入约定的医院。若确需在非约定的医院就诊的，应向保险公司提出书面申请，保险公司在接到申请后    日内给予答复，对于保险公司同意在非约定的医院就诊的，保险公司按约定承担给付保险金的责任。

十、保险金的申请

10.1 “住院医疗保险金”的申请。根据本协议4.3条约定的计算方法，被保险人在保险有效期内发生的累计住院医疗费用超过封顶线（为基本医疗保险最高支付限额）时，由被保险人作为申请人，于当次住院出院后十日内，凭下列证明和资料向保险人申请给付“住院医疗保险金”，若被保险人在申请前死亡，则由其继承人向保险人提出申请。申请时须提供下列材料：

1）被保险人身份证明，若被保险人身故的，则由继承人申请。继承人申请时须提供继承人的身份证明或户籍证明，被保险人的户籍注销证明和被保险人的关系证明；

2）双方指定的被保险人就诊的定点医院出具的入出院证明：门诊慢性病需要提供门诊病历及药品清单（或处方）、慢性病证明；

3）医疗费用收据原件（或加盖医保中心公章的复印件）和费用明细单，若为该保单年度内首次申请理赔，申请人或投保应提供被保险人该保单年度首次进入大额赔付的医疗诊断书及住院医疗费用凭证、病历、明细清单复印件并医保结算科章；若为该保单年度内再次申请理赔，则只需提供当次的医疗诊断书及住院医疗费用的原始凭证、病历、明细清单；

4）医保中心提供的基本医疗保险金累计赔付额证明；

5）医保中心详细的支付明细表；

6）保险人认为有必要且被保险人有能力提供的与确认保险事故原因、性质等有关的其它证明材料。

10.2 被保险人若已通过其它途径支付了封顶线（为基本医疗保险最高支付限额）以上的部分住院医疗费用，在无法提供住院医疗费用原始凭证时，需提供相关证明并须在住院医疗费用凭证复印件上注明已给付的比例和金额，并加盖支付费用单位的印章，凭此复印件向保险公司申请给付保险，保险公司对封顶线（为基本医疗保险最高支付限额）以上通过其它途径支付后的剩余部分住院医疗费用按照本协议约定承担保险责任。

十一、理赔事项

11.1 保险事故的通知，当被保险人住院医疗费用累计达到基本医疗最高支付限额的80%时，投保人或者被保险人应于知道或应该知道之日起三日之内通知保险人。

11.2 保险公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在          个工作日内作出核定；情形复杂的，在   日内作出核定。对属于保险责任的，保险公司在与受益人达成给付保险金的协议后    个工作日内，履行给付保险金义务。

对不属于保险责任的，保险公司自作出核定之日起3个工作日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

保险公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起    日内，对给付保险金数额不能确定，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险公司最终确定给付金数额后，将支付相应的差额。

受益人向保险公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

11.3 理赔金给付方式

1）保险人在理赔期限内完成理赔后，直接委托银行将理赔款划入受益人本人的银行账户。

2）根据我国银行储蓄存款实名制规定，若主被保险人的银行卡遗失，须在第一时间到银行办理挂失，申请补卡或重新办卡，并立即书面告知被保险人如下信息：姓名、身份证号码、原账号和新账号，经保险人书面确认后，其后的理赔金保险人将划入新的账户。

11.4 保险人在投保人办公地点设置理赔咨询服务窗口，并配有专职人员坐班办公。

十二、协议内容变更

在本协议有效期内，甲、乙双方应严格按本协议内容执行，不得擅自变更。如确有因国家法律、法规、法令、政策等不可抗拒的原因需变更，应提前30日书面通知对方，经投保人和保险人协商一致，可以变更本协议的有关内容，由保险人在原保险单或其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人、保险人双方订立变更的书面协议。

十三、争议解决

13.1 凡因执行本协议及保险协议产生的一切争议，甲、乙双方均应友好协商解决。

13.2若协商不成，甲、乙双方可以将争议提交当地仲裁委员会, 按照仲裁规则进行仲裁，仲裁程序以中文进行。仲裁结果为最终裁定,对甲、乙双方均有约束力。

 

十四、违约责任

在本协议履行期间，甲、乙任何一方未按照协议约定履行本协议规定的义务从而给另一方造成经济损失的，违约方应承担相应的赔偿责任。

十五、协议效力

15.1 本协议有效期限为三年，与保险期间一致。

15.2 本协议一式贰份，经甲、乙授权代表签字、加盖公章后成立，甲、乙双方各持壹份，每份协议具有同等法律效力。

十六、政策变更

在本协议的履行过程中若国家政策有重大变化或其他不能预见、不能避免并不能克服的客观情况导致保险人不能履行或不能完全履行协议，保险人可随时向投保人提出书面变更，保险人和投保人应根据新的政策或新的情况重新修订本协议的相关内容，以保证协议的继续有效履行。

十七、投保人解除协议的处理

投保人于本协议成立后，如果未发生索赔的，可以书面通知保险人要求解除本协议。

17.1投保人要求解除本协议时，应提供下列证明和资料：

1)投保人证明及保险单或其他保险凭证；

2)保险费收据；

3)解除协议申请书；

4）被保险人知悉退保的有效证明。

17.2投保人要求解除本协议的，自保险人接到解除协议申请书之日起，保险责任终止，保险人于接到上述证明和资料之日起三十日内扣除经营费用后按日计算退还未满期保险费。

17.3在已经发生保险金领取的情况下，投保人不得要求解除本协议。

十八、反商业贿赂条款

反商业贿赂条款是本合同的必备条款，与本合同其他条款具有同等法律效力，请签署合同之当事人认真阅读本条款，同意签订并遵守如下反商业贿赂条款：

18.1 甲乙双方都清楚并愿意严格遵守中华人民共和国反商业贿赂的法律规定，双方都清楚任何形式的贿赂和贪污行为都将触犯法律，并将受到法律的严惩。

18.2 甲方或乙方均不得向对方或对方经办人或者其他相关人员索要、收受、提供、给付合同约定外的任何利益，包括但不限于明扣、暗扣、现金、购物卡、实物、有价证券、旅游或其他非物质性利益等，但如该等利益属于行业惯例或通常做法，则须在合同中明示。

18.3 乙方严格禁止乙方经办人员的任何商业贿赂行为。乙方经办人发生本条第二款所列示的任何一种行为，都是违反乙方公司制度的，都将受到乙方公司制度及国家法律的惩处。

18.4 乙方郑重提示：乙方反对甲方或甲方经办人员为了本合同之目的与本合同以外的任何第三方发生本条款第二条所列示的任何一种行为，该等行为都是违反国家法律的行为，并将受到国家法律的惩处。

18.5 如因一方或一方经办人违反上述第二条、第三条、第四条之规定，给对方造成损失的，应承担损害赔偿责任。

18.6 本条所称“其他相关人员”是指甲乙方经办人以外的与合同有直接或间接利益关系的人员，包括但不仅限于合同经办人的亲友。

十九、协议有效期

19.1 本协议的有效期从XXXX年1月1日零时起至XXXX年12月31日24时。关于保期间以本协议3.1条约定为准。

二十、其他事项

21.1 投保人申请减保的，应提供真实、准确、无虚假记载的已通知被保险人退保事宜的有效证明，否则，投保人应承担由此引起的法律后果。

21.2 双方对涉及对方的信息均具有保密的责任和义务，投保人向保险人提供的被保险人个人信息，未经投保人许可，保险人不得对外披露或用作他途，否则将承担由此引起的法律后果。

21.3 本协议有效期间，甲、乙双方可根据实际情况经常沟通交流信息，共同解决面临的问题。双方可通过签订补充协议形式，修改本协议内容。补充协议与本协议具有同等法律效力。

21.4 本协议续签和终止的约定。在本协议届满前，双方如一致决定继续合作，应对本协议的执行情况进行评估，并根据国家政策调整情况和上一保险年度的经营情况重新评估保险费和保险方案，保险人按照评估后的标准与投保人签署新的保险协议、收取下一保险年度的保险费，并承担相应的保险责任。双方可协商是否续签协议，如确认续签，双方应在协议届满后一个月内办理续签手续。

二十二、附则

22.1本协议适用        公司《企业补充团体医疗保险》条款，协议内容与条款不符的，以本协议内容为准。未尽事宜参照所附保险条款执行。

22.2 任何人包括甲、乙双方所有员工或保险代理人、保险经纪人做出的明示、暗示、口头或书面的解释、说明或者承诺，且内容与本协议不符的，均不具有法律效力。

22.3不在协议中说明的医疗费用按宣城市宣州区基本医疗保险政策规定执行。

甲  方：

授权代表：

公章：

日期：     年   月    日 

乙  方：

授权代表：

公章：

日期：     年   月    日