采购需求

为做好我县城镇职工大病保险经办工作，提高参保人员医疗保障水平，根据《秦皇岛市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则》和《秦皇岛市市本级职工大病保险实施细则》制定本方案。

一、基本原则

坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，依法公开招标，科学合理确定商业保险机构经办我县职工大病保险业务，确保昌黎县城镇职工大病保险工作顺利进行。

二、招标形式

拟采取公开招标的方式，确定经办我县城镇职工大病保险业务的商业保险经办机构（具体服务项目规范及要求、协议书等内容见附件）。

三、投标机构条件

1、具备《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定的供应商基本条件;

2、承办我县城镇职工大病保险的商业保险经办机构必须具有中国银行保险监督管理委员会河北监管局颁发的经营保险业务许可证；

3、本项目不接受联合体投标；附件：

1、昌黎县城镇职工大病保险服务项目规范及要求

2、昌黎县城镇职工大病保险协议书

附件1

昌黎县城镇职工大病保险服务项目规范及要求

一、项目概况

本项目是昌黎县医疗保障局通过招标选择较优的商业保险机构，经办昌黎县城镇职工大病保险业务。城镇职工大病保险主要解决参保职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。按照有关规定，中标后的商业保险机构与昌黎县医疗保障局签订经办协议，我县城镇职工大病保险在合同期内采取以收定支的方式处理，即在合同期内赔款和合理的运营支出，以当期保费收入为限，当期保费收不抵支时，商业保险经办机构要优先保证参保人员医疗费用及时赔付，先行垫付部分利用下年保费弥补。当期保费结余结转下年使用。

二、保障内容及要求

1、保障范围：昌黎县城镇职工大病保险保障范围与职工基本医疗保险的保障范围完全一致，执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准等相关规定。城镇职工大病保险的保障范围是职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。城镇职工大病保险的赔付范围应严格按协议执行，医疗费用的审核及结算按照医保的有关规定执行。

2、经办年限和经办费用：经办年限为三年。经办年限内含三个保单年度，一个保单年度为当年1月1日起至12月31日止。中标后的商业保险机构经办昌黎县城镇职工大病保险，经办费用按当年保费收入计提。经办服务费不得高于筹资总额的10%，超过最高比例的，按废标处理。投标的商业保险机构应在投标文件中明确昌黎县城镇职工大病保险经办费用计提比例。投标方经办费报价必须符合招标文件公布的报价，否则其投标将被拒绝。

3、保险费：2023-2025年度职工大病保险保险费标准为每人每年150元（如遇政策调整按调整后的标准执行），所有参保人员实行统一投保。职工大病保险的保险费由昌黎县职工医疗保险基金管理中心每年负责统一审核，税务部门征收，并存入职工大病保险财政专户，县医保中心按季度向财政部门提出申请，经财政部门审核后根据保险公司出具的发票划拨给经办商业保险机构。每年第一季度拨付保费时，留存全年经办费的20%作为保证金，次年对受委托的商业保险机构的经办项目进行年度考核，根据考核结果拨付剩余经办费，并决定是否继续与受委托的商业保险机构进行合作。

经办商业保险机构应在第一季度保险费到账后第二个工作日之内向县职工医保中心出具正式保单。12月31日前按规定享受职工基本医疗保险待遇的新增参保人员保险费按照全年标准缴纳，保障范围与其他参保人员相同，其职工大病保险待遇的起算时间与职工基本医疗保险待遇起算时间同步。

4、支付限额：一个保单年度最高支付限额为支付当年基本医疗保险统筹基金的最高支付限额以上，按规定比例支付大病保险最高支付限额以内合规的医疗费用。职工大病保险支付符合医保政策规定的住院（含门诊特殊疾病）医疗费采取“分段计算”的办法支付。具体比例为：10万元以下为90%，10万元（含）至20万元（含）为92%，20万元以上为95%，省外（不含京津直接定点）异地就医报销比例降低5%。

5、职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额由秦皇岛市医疗保障局确定，2023-2025年度基本医疗保险基金最高支付限额为15万元（如遇政策调整按调整后的标准执行）。协议期限内如因基本医疗保险统筹基金的最高支付限额发生变动，相应调整职工大病保险的起付线（即职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额）。

6、当年职工大病保险基金出现大额结余或大额亏损时，经县医保、县财政部门审核确定后对相关政策进行适当调整。

7、在保险有效期内参保人员因无法承担高额医疗费用时，可提出申请，经商业保险机构审核，在医疗费用超过职工大病保险起付线后给予被保险人分次理赔。

8、服务机构和窗口设置：商业保险机构应设立职工大病保险管理服务机构，并在县职工医保中心设置理赔咨询服务窗口，接受参保人员的咨询、报案、单据初审及赔付等工作。商业保险机构应配备足够的医学、法学、经济学等专业素质的专职工作人员，熟练掌握医保政策及规定，为职工大病人员提供公平、公正、合理、满意的服务。甲方监督乙方做好网点服务工作，提升服务质量。

9、中标经办的商业保险机构须维护参保人员信息安全、防止信息外泄和滥用。

三、项目其它要求

1、投标方应根据上述要求在投标文件中给予逐项响应，并在投标文件中提供投标方情况介绍、具体的赔案处理方法、服务质量保证体系、近几年在职工大病保险方面的业绩情况等材料，以便评委会对投标方有更多的了解和认识。投标方未提供相关材料将导致评委会对其比较和评估的影响。

2、投标方对参保人员的数量自然增加或减少，应无条件同意，且继续履行其原有的一切承诺。

3、中标人不得转包他人（包括所属上级或下级独立法人公司），若发现转包，采购人有权终止协议。

昌黎县城镇职工大额补充医疗保险基本情况表

年度	缴费人数	年人均缴费标准	起付标准	保险金额	赔付比例
2020	5.00万人	150元	12万元	40万元	市内就医90%，市外降低5%
2021	5.19万人	150元	12万元	40万元
2022	5.42万人	150元	15万元	50万元

附件2

昌黎县城镇职工大病保险服务协议书

甲方：昌黎县医疗保障局

乙方：

为做好昌黎县城镇职工大病保险工作，切实保障参保人员的合法权益，根据《秦皇岛市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则》、《秦皇岛市市本级职工大病保险实施细则》和《秦皇岛市市本级公务员医疗补助实施细则》,结合我县医保实际，经双方协商，制定本协议。

一、甲方委托乙方负责我县城镇职工大病保险的具体经办工作，乙方必须严格执行我县职工大病保险各项待遇相关政策规定。

二、昌黎县城镇职工大病保险旨在解决参保人员基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，缓解职工高额医疗费用压力，提高参保人员医疗保障水平。

三、协议期内，甲方按保单年度填写“团体医疗保险投保书”及“团体医疗保险被保险人名单”，并加盖公章，同时提供参保人员清单电子文本。乙方核实无误后于第一季度保费到账后第二个工作日之内出具正式保单。甲方授权县职工医保中心具体负责资金申请与拨付。

四、昌黎县城镇职工大病保险费由县职工医保中心负责统一审核，税务部门征收），2023-2025年度每人每年保险费为150元（如遇政策调整按调整后的标准执行），原则上按季度划转给乙方。每年第一季度拨付保险费时，留存全年经办费的20%作为保证金，次年由甲方对乙方经办项目进行年度考核，根据考核结果拨付剩余经办费，并决定是否继续与乙方进行合作。

当年已缴纳职工大病保险费的参保人员在本统筹区内调转不再重复缴纳，转出本统筹区所缴纳的保险费不予退还。

五、职工大病保险的最高支付限额是在每一个保单年度内，职工基本医疗保险最高支付限额以上符合职工基本医疗保险规定的医疗费用，具体包括门诊特殊慢性病及住院医疗费用（不含目录外费用及须由参保人员先行自付比例的医疗费用），两者的医疗费用累计计算。职工大病保险支付符合医疗保险政策规定的住院（含门诊特殊疾病）医疗费用，按“分段计算”的办法支付，具体标准为：10万元以下为90%，10万元（含）至20万元（含）为92%，20万元以上为95%，省外（不含京津直接定点）异地就医报销比例降低5%。基本医疗保险最高支付限额由市医疗保障局公布确定。如因基本医疗保险最高支付限额发生变动，相应调整职工大病保险的起付线，最高支付限额50万元保持不变（政策性调整除外）。保单年度是指当年1月1日起至12月31日止，与基本医疗保险一致。

六、本着应保尽保的原则，甲方应每月及时组织新增参保人员参加职工大病保险。12月31日前按规定享受基本医疗保险待遇的新增参保人员保险费按照全年标准缴纳。

七、用人单位和职工不按规定缴纳职工基本医疗保险费的，在暂停基本医疗保险统筹基金支付医疗费用的同时，亦暂停职工大病保险的赔付，待补缴基本医疗保险费后，方可继续享受大病保险待遇。

八、甲方应积极参与职工大病保险的管理，并为乙方开展服务与管理提供必要的支持。甲乙双方共同做好对参保人员、定点医疗服务机构的监控管理和服务。

九、职工大病保险保障范围为职工基本医疗保险规定支付的项目目录范围（即基本医疗保险“三个目录”）。乙方支付职工大病保险待遇时执行我市职工基本医疗保险相同的政策与管理办法，甲方政策调整时，乙方相应调整。甲乙双方要联合开展参保人员医疗费用的稽核管理，控制不合理医疗费用的支出。

十、为维护参保人员的合法权益，乙方在经办过程中要高度重视信息安全，坚决防止参保人员的信息外泄与滥用。在本协议终止时，乙方将与本协议有关的全部资料及备份交付给甲方，并继续负有保密义务。

十一、昌黎县城镇职工大病保险在合同期内采取以收定支的方式处理，即在合同期内赔款和合理的运营支出，以当期保费收入为限，当期保费收不抵支时,乙方要优先保证参保人员医疗费用及时赔付，先行垫付部分利用下年保险费弥补，当期保险费结余结转下年使用。经办费用在现行筹资标准不变的情况下（每人每年150元）按当年保险费收入的中标提取比例计提。如遇筹资标准调整，仍按每人每年150元和中标确定的提取比例进行提取。大病保险费单独建账管理，县财政、医保、审计、银保监部门按照有关规定，对乙方的昌黎县城镇职工大病保险资金使用、管理情况进行监管和审计。县职工医保中心开立财政专户存储职工大病保险费，并按季度向财政部门提出申请，经财政部门审核后根据乙方开具的发票将款项划拨给乙方。乙方应在第一季度保费到账后第二个工作日内向甲方出具正式保单。乙方应按照职工大病保险基金管理有关规定，如实向县医保部门上报月报、季报、年报等统计和财务报表，以便随时掌握职工大病保险基金的收支、使用情况。

十二、乙方应设立职工大病保险管理服务机构，并在县职工医保中心设置理赔咨询服务窗口，接受参保人员的咨询、报案、单据初审及费用赔付等工作。乙方应配备足够的医学、法学、经济学等专业素质的专职工作人员，熟练掌握医保政策及规定，为职工大病人员提供公平、公正、合理、满意的服务。甲方监督乙方做好窗口服务，提升服务质量。乙方人员应严格遵守甲方工作纪律、规章制度。

十三、参保人员在办理职工大病保险费用理赔时，需提供医保电子凭证、社会保障卡、身份证、诊断证明书、医疗费用单据和处方明细等材料。乙方对材料完整、手续齐全的理赔申请理赔期限为20个工作日，特殊情况理赔期限可延长10个工作日。对于病程长、费用高的参保患者，乙方应允许参保者在本次医疗未终结前中途结帐，分次理赔。

十四、乙方应积极配合甲方做好基金检查、稽核等工作。

十五、乙方应及时做好参保职工意外伤害住院治疗的核查工作。

十六、乙方应加强职工大病保险政策宣传，确保职工大病保险待遇支付经办工作顺利进行。

十七、在协议履行过程中，如发生战争、水灾、火灾、地震、重大传染病流行等不可抗力因素，影响协议正常履行时，受不可抗力影响的一方应尽快将不可抗力的情况通知对方，并尽快出具相关证明文件提交另一方确认，双方尽快协商协议的进一步履行问题。

十八、甲、乙双方均应严格按照本协议所有条款进行昌黎县城镇职工大病保险资金管理，其中任何一方若出现违约情况，另一方均有权要求对方遵守本协议。因职工大额补充医疗保险实施市级及市级以上统筹，或基本医疗保险、大额补充医疗保险政策调整造成协议基础发生变化的，相关协议自动终止，甲方不承担违约责任。乙方因违反合约或发生其他严重损害参保人权益的情况，甲方可提前终止或解除协议，并依法追究乙方的责任。乙方拟终止协议，须提前6个月书面通知甲方，并做好当年的昌黎城镇职工大病保险赔付工作，妥善做好后续有关资金、数据等移交工作，同时承担相应损失。本协议履行过程中如有争议，可协商解决，若双方协商不成，可最终诉诸司法裁决，由甲方住所地法院管辖。

十九、昌黎县城镇职工大病保险协议期限为三年，协议从2023年1月1日起至2025年12月31日止。协议期满后，参保人员在本协议期间发生的医疗费尚未赔付的，由乙方按本协议规定负责赔付。乙方未能按规定及时赔付的，甲方从应支付给乙方经办费中扣除违约金。

二十、本协议未尽事宜，由甲、乙双方协商，通过签订补充协议明确。补充协议与本协议具同等效力。

二十一、本协议一式6份，双方各执3份，经双方签字盖章后生效。

甲方签章： 乙方签章：

法人代表： 法人代表：

签约日期： 签约日期：