项目说明

2021 年邹平市医疗防贫保险工作实施方案

2021 年是“十四五”开局之年，也是全面建设社会主义现代化国家新征程开启之年。为进一步健全防止返贫动态监测和帮扶机制，对易返贫致贫人口及时发现、及时帮扶，守住防止规模性返贫底线，结合我市实际， 现就继续开展 2021 年医疗防贫保险工作，制定如下实施方案。

一、总体要求  

全面贯彻落实中央、省、市关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化的意见，将巩固拓展脱贫攻坚成果放在突出位置，锁定脱贫人口和重点关注人群两个群体，抓住因病致贫返贫关键因素，设置医疗防贫标准和程序，对因病支出导致基本生活出现困难的户加强监测，及时采取针对性的帮扶措施，防止返贫和新致贫，为巩固拓展脱贫攻坚成果打造邹平特色乡村振兴齐鲁样板奠定坚实基础。

二、工作原则

（一）全市统筹、上下联动。此项工作由市扶贫办与保险公司合作， 设立“医疗防贫保险”，市扶贫办负责防贫保险保障群体确定、赔付标准制定、赔付情况监督等工作。保险公司负责出险人员名单提取、勘察核实、保险赔付、档案整理等工作。镇街、村负责重点关注人群准确识别确定和防止返贫监测，配合完成赔付对象入户调查，共同筑牢防贫“保护墙”。

（二）动态管理、分段赔付。防贫对象分为两个群体：脱贫人口、重点关注人群（档外低保户、分散供养特困人员、重点关注户）。重点关注人群实行动态管理，镇、村要建立落实贫困动态监测机制，及时更新低保家庭成员、分散供养特困人员、重点关注户名单，每季度末与市扶贫办确认名单，作为防贫保险实施的人员依据。重点关注人群开始享受防贫保险赔付的开始时间点以正式认定完毕为准。防贫对象的认定和扶持，要做到“实事求是、严格程序、接受监督、公平公正”，弄虚作假、套取保险的将严肃追究责任。

（三）便捷赔付、资金到户。赔付流程要充分考虑脱贫人口和重点关注人群的实际困难，尽量避免符合条件的赔付对象重复提交可通过“大数据”提取的相关材料，赔付资金中间不经任何环节直接到户，实现 “让数据多跑路、让群众不跑腿”的便捷赔付办法。

三、医疗防贫赔付

防贫保险期限为 2021 年 1 月 1 日至 12 月 31 日。居民基本医保起付线以内费用不纳入赔付范围，原则上按季度进行赔付，全年累计计算，封顶线为 20 万元。 

（一）赔付标准

特殊病种：符合条件的防贫对象中 2021 年确诊为患白血病、器官移植病人在发放保险金的基础上再增加每人 3 万元的救助。

（二）工作步骤

1、保险公司负责提取阶段性全市居民住院医疗数据，包含居民医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免和各种补充保险报销金额等具体信息。

2、扶贫办提供阶段性赔付对象人口的总名单，包含脱贫人口和重点关注人群。 

3、保险公司、扶贫办共同通过阶段性全市居民住院医疗数据、阶段性赔付对象人口的总名单比对确定可通过数据查找的赔付对象人口名单。

4、保险公司负责依据确定的阶段性赔付名单，以医保部门出具的城乡居民基本医疗保险统筹费用结算单作为依据，对经居民医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免和各种补充保险报销后经查勘认定符合条件的， 按照阶梯式比例发放保险金，并将赔付单送达赔付对象。

5、特殊情况处理：赔付人群无居民医保、参加职工保险、省外异地就医无数据、赔付时间段与住院时间段不重合、个人有商业保险、筹款平台筹资等特殊情况的，根据实施后的特别约定进行处理。

 四、保障措施  

（一）加强组织领导。各相关部门、镇街要高度重视，加强领导，成立相应组织，制定方案，与巩固拓展脱贫攻坚成果工作同部署、同推进。保险公司要派出专人在扶贫办联合办公，同时提供专门车辆保障。

（二）强化资金保障。要严格专项防贫资金监管，做到专款专用，提高防贫工作实效。同时，要加大资金保障力度，吸纳社会资金、爱心资金等注入，确保防贫保险可持续。  

（三）搞好政策宣传。各相关部门要对精准防贫的目的、意义、措施及程序等进行多形式宣传，确保广大群众的知情权、监督权和受益权，努力扩大防贫工作覆盖面。

（四）完善档案管理。赔付案件资料整理工作由保险公司负责，要做到一案一档，内容包含赔付对象户口本、身份证、银行卡、审批表、赔付单等信息资料。赔付单一式三份，一份入保险公司档案，一份交镇街存入档案，一份交赔付对象。同时保险公司要建立赔付情况台账，扶贫办将对台账规范性、具体案件准确性进行监督检查。

本方案未尽事宜届时以补充方案为准。