招  标  需  求

 

一 说明

本次丽水市农业农村局等五部门关于印发《丽水市低收入农户统筹健康保险实施方案》的通知（丽农发〔2021〕78号）和相关文件进行实施开公招标，现对招标项目有关事项进行说明。

各区域人数清单如下：

序号	区域	人数	年保费（元）	服务年数	总保费（元）	备注
1	开发区	831	202764	3年	608292
2	莲都区	12975	3165900	3年	9497700
3	青田县	24197	5904068	3年	17712204
4	缙云县	15473	3775412	3年	11326236
5	遂昌县	8868	2163792	3年	6491376
6	松阳县	7664	1870016	3年	5610048
7	云和县	6232	1520608	3年	4561824
8	庆元县	10613	2589572	3年	7768716
9	景宁县	7940	1937360	3年	5812080
10	龙泉市	13714	3346216	3年	10038648
合计		108507	26475708	3年	79427124
备注：综合保费人均单价244元/人年，本表人数仅作为本次采购统一参考数据，结算时以实际参保人数为准。

二 招标内容及服务要求

（一）保险内容

保险内容	保险理赔范围	赔付比例说明
医疗自负费用	低收入农户住院和门诊特殊病种符合医保支付规定的费用经基本医保、大病保险、补充医疗保险（浙丽保）和医疗救助报销后的剩余个人自负费用，不设起付线、不设封顶线，按50%比例赔付。	▲赔付金额+派驻人员相关费用+评估费等合理费用的总额，不低于总保费的91.2%。
医疗自理费用	低收入农户住院和门诊特殊病种符合医保支付规定的自理费用。包括以下三种类型： 1.浙江省基本医疗保险、大病保险药品目录和医疗服务项目目录中的乙类药品和医疗服务项目、医用材料需个人自理部分费用； 2.转外就医需要承担的转院自理部分费用； 3.住院起付标准费用。设2000元起付线、不设封顶线，按照50%的比例赔付。
意外致残和死亡	对因意外导致残疾、因意外或疾病而死亡的低收入农户实行定额补助。 1.意外致残。因意外致残按照残疾等级予以补助，十级补助3500元，九级补助7000元，每提高一级增加补助3500元，一级最高补助35000元。 2.身故。意外或疾病死亡的，一次性补助2000元。

（二）保费：本项目综合保费人均单价为244元/人年，投标人投标时不得改变此项单价。

（三）保险服务基本要求

1. 对主管、副主管人员的要求：

（1）主管：全面负责医保与业务经办的落实与监督工作。

（2）副主管1：负责综合事务组、前台业务组；协助主管，开展工作。

（3）副主管2：个案审核组，协助主管，开展工作。

（4）副主管3：问题监控核查组，协助主管，开展工作。

2. 各组的组长重点监督组内人员工作完成的情况，并对任务完成的质与量的进行日常指导与考核；副组长原则上由经验丰富的人员担任，负责具体业务的经办落实，各组的职责如下：

（1）综合事务组：工作指导与监督、筹资宣传与会务等工作、服务与效能、教育培训、内部日常考核、工资核算、车辆调度、投诉举报受理、报表与文秘工作。

（2）前台业务组：现场咨询、登记备案、收件登记、查询告知、特殊病种备案、参保数据修正、电话咨询与回复。

（3）个案审核组：窗口医疗费用个案报销的初审、复审。

（4）问题核查组：大额票据的住院真实性比对、（意外伤）事件原因与过程的调查取证、骗保案件核查取证及其违规事件的调查、对内部审批件经办业务的稽核。

3. 服务人员的人数及其工作职责。市（县）各个街道（乡镇）每个点至少指定1名服务人员负责理赔工作。

4. 中标人应实行县（市、区）低收入农户统筹健康保险业务单独核算。

5. 中标人须在本次采购的每个县（市、区）设立1个（含）以上营业网点。

（四）投标人报价要求

本次采购项目综合保费人均单价和总保费采用固定价格，不列为评审因素，但总保费的赔付率作为本次报价要求，作为最终的报价评审依据。

投标人本着保本微利或保本微亏的原则，建立利益调节机制，年度内实际赔付金额低于承保公司承诺赔付比例的，结余部分滚存至次年。

三 其他要求

（一）理赔费用报销件审核质量与时限要求

1. 个案审核组的理赔费用报销件，因任务重、工作量大、全部为人工审核，容易出现审核错误，要加强业务培训指导和日常审核稽核等，要求个案审核组的人员，结算后的报销金额的准确率达到98%以上。

2. 一般报销件，要求在5个工作内容完成初审、复审、审批和汇款。

3. 一般外伤类报销件，要求在10个工作日内完成初审、复审、审批和汇款。需要进行穿插进行，为群众提供便捷的服务。

（二）政策宣传与业务学习培训要求

1. 中标人要加强对工作人员、街道（乡镇）工作人员、村居干部，开展多层次的政策宣传与业务培训。

2. 中标人应以街道（乡镇）为单位，通过电视、广播、报纸、制作宣传单、开展咨询活动等方式向辖区内低收入农户宣传保险内容、报案电话、理赔程序等。

3. 宣传培训在合同签订之日起一个月内完成。

（三）派驻车辆的使用要求

中标人针对每个县（市、区）须提供不少于1辆车（含驾驶员）用于保险理赔工作。派驻车辆况的要求：行驶公里数在10万公里内，使用时间不超过5年；另外应提供应急车辆1辆，用于稽核等工作。

（四）保险公司履行保险人的全部责任和义务，包括保险赔付、人员配置和信息网络建设等。

（五）医疗费用结算：2021年1月1日零时起至2023年12月31日24时止，期间实际发生的医疗费用（以结算时间计），纳入本年度保费赔付支出。

意外伤残、死亡：因农户理赔时间上存在滞后性，本年度理赔的截止时间，需延续到次年的6月30日。

（六）中标人应深入宣传和主动、便捷做好赔付工作，力求实现应赔尽赔。若采购人发现中标人服务工作不够深入，理赔不够及时、不全面、出现有效投诉等情况，可以给予警告。采购人可以适时组织对理赔情况进行随机抽查，抽查发现应赔付未赔付的金额未超过12%（含12%）的，采购人责令中标人限期整改；抽查发现应赔付未赔付的金额超过12%的，责令中标人限期整改，继续履行赔付义务，并按照抽查比例及其应赔付未赔付额予以处罚，处罚额由采购人收回用于扶贫事业，处罚额不计入赔付额。该处罚额计算办法：处罚额=抽查中发现应赔付未赔付金额×参保低收入农户人数/抽查人数。

（七）提供人员派驻服务。负责向丽水市农业农村局派驻1名工作人员，并为派驻人员配置相应的办公设备。

四 付款方式

1. 中标人在收到中标（成交）通知书后十个工作日内和采购人签订低收入农户统筹健康保险协议，凭协议与相关县市区签订合同。

2. 低收入农户统筹健康保险协议签订后一个月内一次性支付年度合同总价款。

3. 本项目保险期限为三年，从2021年1月1日至2023年12月31日止。保险合同一年一签，中标人须根据合同要求承担该保险期限内低收入农户统筹健康保险。合同到期后，仍然有利益调节资金的，按照采购人要求汇入指定账户用于其它主体承保的保险费或其他低收入农户帮促项目支出。

五 项目评估

服务质量评估要求：须通过第三方进行评估。

1. 评估内容：

⑴过程监管：合同履约情况、日常监管、业务人员配置情况、业务人员专业化程度、宣传工作开展情况。

⑵服务对象的受益情况：理赔人数（理赔率）、理赔金额（人均金额）。

⑶理赔效率（及时程度）。

⑷相关方评价：购买方（政府部门）评价、受益方（服务对象）评价。

⑸服务差错率。

⑹服务被投诉率。

2. 评估次数

每年一次，（时间为保单次年7月）。

3. 评估方式

⑴向承保单位了解各项工作开展情况、检查理赔人数、理赔金额、理赔效率。

⑵各县市区抽查3-4个乡镇（每个乡镇抽查3-4个行政村），每个县市区共计抽查10个行政村，全市选取100个行政村，实地检查合同履约情况及宣传工作开展情况。

⑶对购买方进行问卷调查，获取各县市区农业农村局满意度和意见建议对100名受益方或家属开展满意度调查，了解理赔及时性、理赔金额、理赔服务、满意度、服务差错、投诉等情况。

4. 评估费用由中标人承担。

六 报价要求

1、本次报价采用赔付率报价。

▲2、赔付金额+派驻人员相关费用+评估费等合理费用的总额，不低于总保费的91.2%。

七 其他

1.本项目所涉及的数量，招标时确认数量不一定准确时，按其中标（成交）单价结算。税收、人工费、安装费等一切与之相关的所有费用都需包含在报价中。

2.本项目排名第一的中标（成交）候选人未注册成为“浙江省政府采购正式供应商”的，采购代理机构将暂缓发布中标（成交）通知书，由此造成的不利影响自行承担。