采购需求 

一、项目简介 

根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57 号）、《关于建立和完善统一的城乡居民大病保险制度的指导意见》（苏医保发〔2019〕103 号）、《省政府办公厅关于印发江苏省“十四五”医疗保障发展规划的通知》（苏政办发〔2021〕56 号）、《省政府办公厅关于印发江苏省“十四五”金融发展规划的通知》（苏政办发〔2021〕60 号）及《市政府办公厅关于统一城镇职工和城乡居民大病保险的实施意见》（宁政办发〔2018〕52 号）文件精神，进一步完善我市医疗保障制度，提高重特大疾病保障水平，在基本医疗保险基础上，实施南京市城镇职工和城乡居民大病保险工作（以下简称“大病保险”）。 

大病保险，是在城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度基础上，对经基本医疗保险补偿后个人负担仍然达到一定水平的符合条件的患者给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医保的拓展和延伸。通过大病保险，促进政府主导与市场机制作用有效结合，建立健全多层次医疗保障体系，进一步减轻参保人员医疗费用负担，有效解决群众因病致贫、因病返贫问题，促进社会公平正义。招标人拟通过政府购买服务的方式公开招标，引入符合资质要求的第三方商业保险机构经办全市城镇职工和城乡居民大病保险业务。商业保险机构应配备专业队伍，与医疗保险经办机构开展全流程合署办公，在全市各医疗保险经办机构办公场所建立大病保险与基本医疗保险一体化的管理平台，从政策咨询、保费征收、费用审核、医疗监管、理赔接待、档案整理等所有环节全程参与及管理，提供一站式服务。 

大病保险属于社会保险，公开招标后实行全市统一管理、专账核算、专款专用。

二、保障对象 

大病保险参保对象为南京市范围内城镇职工基本医疗保险（以下简称“城镇职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）参保人员（以下统称“参保人员”）。 

三、保障范围 

大病保险的保障范围是对参保人员在一个自然年度内（以医保系统的结算时间为准）发生的基本医疗保险支付范围内的城镇职工医保住院和门诊特定项目、城乡居民医保住院和门诊大病的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定予以支付。 

四、保障水平 

起付标准 2 万元，起付标准以上部分按如下比例支付。如有调整，按调整后的规定执行。

序号	个人自付费用分段	支付比例
		城镇职工医保	城乡居民医保

1	2 万以上 4 万（含 4 万）	60%	60%
2	4 万以上 6 万（含 6 万）	65%	60%
3	6 万以上 8 万（含 8 万）	70%	60%
4	8 万以上 10 万（含 10 万）	75%	65%
5	10 万（不含）以上	80%	70%

对参加南京市城镇职工和城乡居民医保，经认定符合规定的本市医疗救助对象，大病保险实施精准保障，起付标准按上述规定标准的 50%执行，各费用段支付比例在上述基础上提高 5 个百分点。

五、资金筹集 

（一）筹资标准

2022 年度南京市城镇职工和城乡居民大病保险筹资标准通过本项目招标确定。投标人在满足本项目要求基础上，根据招标人提供的 2019、2020、2021 年度南京市城镇职工和城乡居民大病保险运行情况，结合南京市经济社会发展水平，测算城镇职工和城乡居民大病保险筹资标准，参保人数按 2021 年末实际参保人数计算。2023 年度、2024 年度筹资标准根据上年度大病保险实际运行情况，结合医疗费用核查实际，适当进行调整。 

（二）资金来源

按照本项目招标确定的城镇职工和城乡居民大病保险筹资标准，建立大病保险资金，统筹使用。资金从城镇职工医保基金、城乡居民医保基金中分别划拨。 

（三）招标人提供的测算依据 

前三年南京市基本医疗保险参保情况、基本医疗保险支付情况：

（四）招标人提供的相关条件

1、商保机构可以向招标人申请相关信息系统及数据的使用；

2、招标人为商保机构协调驻点医院的工作场所；

3、招标人向商保机构提供与相关医疗机构的协调工作。

六、服务期限 

本项目保险服务期限为 3 年，服务期自 2022 年 1 月 1 日起，至 2024 年 12 月 31 日止，分为三个年度：2022 年度（2022 年 1 月 1 日—2022 年 12 月 31 日）、2023 年度（2023 年 1 月 1 日-2023年 12 月 31 日）和 2024 年度（2024 年 1 月 1 日-2024 年 12 月 31 日）。合同一年一签，每年通过考核后，可续签下一年合同。 

七、资金拨付 

每个保险年度内，招标人根据上一年度全市城镇职工和城乡居民医保年末参保人数以及当年度筹资标准确定当年大病保险筹资预算总额，并于每季度首月前 10 个工作日内向中标人划转大病保险预算总额的 24%，预留 1%作为考核款。每个保险年度结束后，按当年度 12 个月的月平均参保人数清算年度大病保险资金总额。

招标人预留年初保费总额的 4%作为考核款，并以年初保费总额为基数，按季（首月）向首席承保人划拨年保费总额的 24%。考核款和保费余额待年度考核后一并结算。

首席承保人在收到保费后 15 日内，分配并划转给共保人。

在签订本合同之前，中标人须向招标人按 2022 年大病保险筹资预算总额的 1/12 交付履约保证金，履约保证金存入招标人指定银行账户。如在本合同履行中招标人按约定扣除中标人违约金的， 中标人需在十个工作日内补足。 

八、盈亏控制及风险调节 

按照收支平衡、保本微利的原则，合理控制年度盈利率、亏损率和运营成本。运营成本为保险年度大病保险资金的 1.5%（各中标人的运营成本按照承保份额进行分配）。 

实际盈利率大于中标盈利率的部分，全部返回大病保险资金。

实际亏损率在中标亏损率（含）以内的部分由中标人承担。实际亏损率超出中标亏损率部分由中标人和基金共同承担，实际亏损率在中标亏损率以上部分，如为中标人经营管理原因造成的亏损， 中标人承担 50%的亏损，其余由基金承担；如因非中标人经营管理原因造成的亏损（含政策性亏损），中标人承担亏损的部分不超过当年管理成本的 50%，其余由基金承担。 

年度盈利（亏）率计算公式如下： 

年度盈利（亏）率＝（当年大病保险资金实际收入总额－当年大病保险理赔额－运营成本）/ 当年大病保险资金实际收入总额×100%

九、服务要求 

（一）主要服务内容

1、巡查稽核 

所有中标人需组成共保体，共同成立稽核团队，利用招标人的医保智能审核系统对医疗费用进行审核，发现疑点提交核查、在医疗机构开展流动巡查工作及开展专家病历审核工作，发现并上报不合规的医疗行为；首席承保人承担主城区（玄武区、秦淮区、鼓楼区、建邺区、栖霞区、雨花台区）的稽核工作，共保人承担其他区（江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区、江北新区）的稽核工作。 

中标人应建立大病保险核查制度，提供医保费用核查及异地安置、意外伤害等人员医疗费用核查等服务。

中标人需注重稽核工作，通过合理的拒赔、核减等减少医保支出费用，尽可能做到大病保险基金的收支平衡。

2、派员驻点、外伤控制核查等 

（1）在指定医疗机构进行驻点服务；

（2）分析、监测大病保险运行情况，定期提供专项报告；

（3）与各定点医疗机构结算大病医疗费用；

（4）开展疑难病案或意外伤害调查；

3、康复、护理的出入院鉴定

（1）康复

a.审核定点康复医疗机构的康复对象、治疗计划、检查评估、康复项目等的管理情况；

b.依据《纳入基本医疗保险的部分医疗康复项目支付标准》等文件，检查定点康复医疗机构对住院康复患者的康复治疗频次、时限、限定范围、收费标准等执行情况；

c.招标人的指导下开展跟踪评估、统计分析、监督管理工作。

（2）护理

a.审核定点护理院收治对象准入标准是否符合条件，审核并确定收治对象的护理依赖程度；

b.对病情明显好转或稳定、符合出院条件的参保人员，督促定点护理院及时办理出院手续；

c.对病情无明显好转或者加重的参保人员，及时督促定点护理院办理转院手续，以免延误救治；

d.在招标人的指导下开展跟踪评估、统计分析、监督管理工作。

4、医保管理及窗口服务等

配合招标人做好医疗保险管理工作，进驻医保经办服务窗口，协助开展医保经办业务。

（1）协助医保经办机构提供待遇给付和咨询服务（进驻医保经办窗口）

（2）配合协调医保经办相关单位之间的关系；

（3）参与医保管理日常工作，参与大病保险数据分析、月度及年度运行情况通报、工作报告；

（4）配合处理与大病保险相关的投诉举报、统计报表（对上级）、疑难问题咨询等；

（5）其他各类与大病保险相关的工作。

（6）政策宣传；

（7）医疗费用、生育审核报销，财务上卡；

（8）门慢、门特、异地就医登记；

（9）医保卡处理、退休补缴增资、档案整理；

（10）参保登记；

（11）招标人交办的其他工作；

5、人员要求

中标人（首席承保人及共保人）设立符合要求的团队总负责人、专职项目经理各一人（不可兼任）、管理团队和一定数量的驻点专业人员（驻点专业人员需常驻服务办公点，与管理团队人员不得有重复），驻点专业人员需具备一定的医保业务知识，具体依据招标文件相关规定作出响应。

驻点专业人 员总体人数

核心专业团队（驻点专业 人员中核心团队人员）最

驻点专业人 员医学相关

驻点专业人 员财会专业

驻点专业人 员本科及以

驻点专业人 员大专及以

要求	低人数要求	专业人员最 低要求	人员最低要 求	上学历最低 要求	上学历最低 要求
总计人数要求：不少于 130 人	核心专业团队不少于 20 人（其中稽核核心团队不少于 10 人）	40 人	30 人	40 人	130 人

详见采购文件