招标内容及要求

一、项目概况（采购标的）

1、本次报价说明：各投标人须在递交纸质投标材料时单独提交分项明细单价报价纸质投标材料（壹式贰份）。F为供 应商投报2022年度保费总额。F=A+B+C；A为供 应商投报的2022年职工大额补充保险人均保费×职工医保年参保人数30万人，B为供 应商投报的2022年城乡居民大病保险人均保费×城乡居民医保年参保人数293万人，C为供 应商投报的2022年城乡居民意外伤害医疗保险人均保费×城乡居民医保年参保人数293万人。

  F值若超过报价区间上限为无效报价,2022年职工大额补充保险人均保费最高限价为155元/人/年、城乡居民大病保险人均保费最高限价为196元/人/年、城乡居民意外伤害医疗保险人均保费最高限价为38元/人/年。

2、中 标后商业保险公司保障（包括理赔）范围为2022-2024年莆田市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险实际参保人员，每年职工大额补充保险、城乡居民大病保险和城乡居民意外伤害医疗保险保费按实际参保人数进行核算。

3、投标人投标标书必须单独提供纸质报价材料包括投报的2022年职工大额补充保险人均保费、城乡居民大病保险人均保费、城乡居民意外伤害医疗保险人均保费纸质报价材料。

4、投标方投报单价要提供审慎测算的城乡居民大病保险精算意见书，城乡居民大病保险精算意见书至少应包含测算依据、数据分析、测算结果、报价意见等。

5、以上所有项目计算分数时四舍五入取小数点后2位。

6、各投标人报价测算依据：各个项目的2019年、2020年、2021年上半年以出院结算时间为准的相关数据（系医保信息系统提取）。

莆田市城乡居民基本医疗保险住院(含特门)医疗费用支出情况表
						单位：人、万元
年度	参保人数	就诊人数	医疗总费用	医保政策范围内费用	基本医保基金支出费用	大病保险补偿费用
2019	2990156	420768	406139.7	340198.8	199106.22	31397.74
2020	2925216	422249	392163.8	321582.48	156412.73	49026.22
2021上半年	2939644	344122	206636.7	163517.35	75057.88	22968.36
莆田市城镇职工基本医疗保险住院（含特门）医疗费用支出情况表
						单位：人、万元
年度	参保人数	就诊人数	医疗总费用	医保政策范围内费用	基本医保基金支出费用	大额医疗费用补充医疗保险基金支出
2019	320126	47746	71593.47	61785.76	47046.73	4720.59
2020	307661	48552	69243.96	58355.74	43183.96	4542.62
2021上半年	316232	40149	36016.21	29117.23	21919.79	982.94
莆田市城乡居民意外伤害住院医疗费用统计表
						单位：人、万元
年度	参保人数	就诊人数	医疗总费用	医保政策范围内费用		意外伤害医疗保险费用支出
2019	2990156	15997	28110.86	22713.06		14536.33
2020	2925216	15007	26329.03	20517.29		12395.4
2021上半年	2939644	7343	13596.93	10257.95		6101.42

二、技术和服务要求（以“★”标示的内容为不允许负偏离的实质性要求）

根据国家、省有关文件精神，为提高我市职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险（以下简称职工大额补充保险）、城乡居民基本医疗保险大病保险（以下简称城乡居民大病保险）、城乡居民意外伤害医疗保险和医保经办服务质量，现制定我市2022-2024年职工大额补充保险、城乡居民大病保险、城乡居民意外伤害医疗保险和医保经办服务招标工作方案如下：

一、总招标项目

莆田市职工大额补充保险、城乡居民大病保险、城乡居民意外伤害医疗保险和医保经办服务，以上4个项目作为一个综合医疗保险招标项目。

二、合同期限

本次招标年限为3年(36个月)，即从2022年1月1日至2024年12月31日，共计3个保单年度，每个保单年度从当年的1月1日始至当年的12月31日止。

  三、招标主体

本次招标以莆田市医疗保障基金中心（本招标文件中均简称市医保中心）为法定投保人，以全市基本医疗保险（含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）参保人员作为被保险人，通过公开招投标方式择优确定商业保险公司。

四、招标方式

本次综合医疗保险项目由两家商业保险公司联合承办，投标人投标评审综合得分排名第一名为主承办方，排名第二名为次承办方，排名第一名占综合医疗保险招标项目份额的52%，排名第二名占综合医疗保险招标项目份额的48%。由主承办方负责接收上一轮的莆田市城乡居民合 作医疗服务中心（以下简称服务中心），统一承办综合医疗保险，次承办方予以配合。财务结算、政策要求、工作事项安排等由市医保中心直接对接主承办方的保险公司，之后，由主承办方再与次承办方对接。

五、招标项目内容

（一）莆田市职工大额补充保险

  1.保障对象

  莆田市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人员。

2.保障范围和标准

当年度职工医保参保人员发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用，由职工大额补充保险基金按照当年医保政策待遇予以补偿。如遇职工医保政策待遇调整，按照新政策执行。

合规医疗费用是指实际发生的符合莆田市职工医保支付范围的合理的医疗费用，涵盖现行的职工医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。

3. 职工大额补充保险保费标准及调整机制

（1）本轮中标保费采用按首年度保费招标确定，2022年人均保费招标设最高限价。

2022年人均保费=投标人投标评审综合得分排名第一的主承办方2022年本项人均保费招标报价，2022年人均保费不能超过最高限价。

（2）如果中标方当年度大额补充保险赔付亏损或盈利在1%以内，但次年度有政策性调整，次年度保费调整办法如下：

次年度人均年保费=当年度大额补充保险核定的人均年保费±次年度政策性调整人均保费额。

政策性调整人均保费额是指因医保政策调整而引起影响的人均保费额相应增减，下同。

（3）如果中标方当年度大额补充保险赔付亏损或盈利在1%之外，次年度保费采取动态调整的办法，办法如下：

次年度人均年保费=当年度职工大额补充保险实际人均赔付金额×（1+当年度职工医疗费用同比增长率）±次年度政策性调整人均保费额。

当年度职工医疗费用同比增长率=（当年度职工住院和特殊门诊医疗费用-上一年度职工住院和特殊门诊医疗费用）/上一年度职工住院和特殊门诊医疗费用*100%。（数据以医保信息系统提取为准）

2023年度保费若采取动态调整时，以上公式中的“次年度”指的是2023年度，“当年度”指的是2022年度，“上一年度”指的是2021年度；2024年度保费若采取动态调整时，以上公式中的“次年度”指的是2024年度，“当年度”指的是2023年度，“上一年度”指的是2022年度。

  4.盈亏分担机制

遵循收支平衡、保本微利的原则，对盈利与亏损部分建立相应分担机制。

（1）当年度总赔款在总保费99%-101%之间，盈亏归中标方；

（2）当年度总赔款小于总保费99%以下的盈利部分，10%归中标方，但最高不超过当年该项总保费的1%；其余部分归市医保中心。

（3）当年度总赔款在总保费101%以上的亏损部分，10%由中标方承担，90%由市医保中心承担。

（4）2022-2024年度职工大额补充保险主承办方和次承办方之间年度盈亏具体结算如下：

①2022年若年度盈利时，中标方所有的盈利部分按主承办方52%，次承办方48%进行结算。

②2022年若年度亏损时，按照以下办法结算：

A.主承办方投标报价高于或等于次承办方的，中标方应承担的亏损部分按主承办方52%，次承办方48%进行结算。

B.主承办方投标报价低于次承办方的，中标方应承担的亏损部分按照以下办法结算：

a.若主承办方报价低于次承办方报价，且次承办方报价高于实际人均赔款时，中标方应承担的亏损部分由主承办方全部承担。

b.若主承办方报价低于次承办方报价，且实际人均赔款高于次承办方报价时，中标方应承担的亏损部分按照以下公式进行结算：

主承办方应承担的亏损金额=中标方应承担的亏损部分*{[承保人数*（次承办方报价-主承办方报价）+52%*承保人数*(实际人均赔款-次承办方报价）]/承保人数*（实际人均赔款-主承办方报价）}；

次承办方应承担的亏损金额=中标方应承担的亏损部分*[48%*承保人数*(实际人均赔款-次承办方报价）/承保人数*（实际人均赔款-主承办方报价）]。

③2023-2024年年度盈利或亏损，中标方应承担的盈亏部分均按主承办方52%，次承办方48%进行结算。

5. 职工大额补充保险保单签订与保费支付

（1）市医保中心为所有参保人员投保，为了保证及时理赔，中标签约后，按照以下方式投保：

①2022年度保单按照中标价和标书参保人数（30万人）在2022年1月10日前进行预投保；

②2023年度采取预投保的方式签订保单：2023年1月10日前完成保单签订手续，保单按照中标价和标书参保人数（30万人）进行预投保；2023年7月底之前完成保单调整手续，保单按照2022年度实际理赔价和2022年年底参保人数进行投保；

③2024年度采取预投保的方式签订保单：2024年1月10日前完成保单签订手续，保单按照中标价和标书参保人数（30万人）进行预投保；2024年7月底之前完成保单调整手续，保单按照2023年年底市医保中心核定的人均保费和2023年年底参保人数进行投保。

保单一经签定，中标方必须开始理赔，理赔包含往年度未理赔案件。

（2）职工大额补充保险费按照以下方式支付：第一期于1月份支付签单保费总额的25%，第二期于4月份支付签单保费总额的35%，第三期于7月份支付签单保费总额的20%，第四期于10月份支付签单保费余额部分。每期保费按主承办方52%，次承办方48%由市医保中心分别直接拨付给中标方。中标方应在保费到账后15日之内向市医保中心出具合法票据。

（3）若启动保费动态调整，在12月底前完成当年保费的核定。次年2月底前完成上年度增减参保人数的核定，3月底完成补拨或收回增减职工大额补充保险费，5月份出审计报告，6月份完成上年度盈亏清算。

（4）年度参保人结算数据按当年度职工医保参保登记人员建账人数。

（5）新增参保人员的保障范围及待遇支付按医保政策执行，其职工大额补充保险待遇的起算时间与基本医疗保险待遇起算时间同步。

6.未决赔款

当年度职工大额补充保险报销案件受理（即收件）日期截止次年3月底，列入当年度的职工大额补充保险支出；之后受理往年度所有职工大额补充保险报销列入下一年度的职工大额补充保险支出。最后一个保单年度在次年4月份起受理的职工大额补充保险报销由新一轮中标方承担，若无中标方，则由市医保中心承担。

（二）莆田市城乡居民大病保险

  1.保障对象

莆田市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）参保人员。

  2.保障范围和标准

参保人员当年度内，扣除基本医疗保险普通住院补偿后超过医保政策制定的大病起付线的合规医疗费用，由城乡居民大病保险基金按照当年医保政策予以补偿。如遇城乡居民医保政策调整，按照新政策执行。

合规医疗费用是指实际发生的符合莆田市基本医疗保险支付范围的合理的医疗费用，涵盖现行的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。

3.城乡居民大病保险保费标准及调整机制

（1）本轮中标保费采用按首年度保费招标确定，2022年人均保费招标设最高限价。

 2022年人均实际保费=投标人投标评审综合得分排名第一的主承办方2022年本项人均保费招标报价，2022年人均实际保费不能超过最高限价。

（2）如果中标方当年度大病赔付亏损或盈利在1%之内，但次年度有政策性调整，次年度保费调整办法如下：

次年度人均年保费=当年度核定的人均年保费±次年度政策性调整人均保费额。

（3）如果中标方当年度大病赔付亏损或盈利在1%之外，次年度保费采取动态调整的办法，办法如下：

次年度人均年保费=当年度城乡居民大病保险实际人均赔付金额×（1+当年度城乡居民医疗总费用同比增长率）±次年度政策性调整人均保费额。

当年度城乡居民医疗费用同比增长率=（当年度城乡居民住院和特殊门诊医疗费用-上一年度城乡居民住院和特殊门诊医疗费用）/上一年度城乡居民住院和特殊门诊医疗费用*100%。（数据以医保信息系统提取为准）

2023年度保费采取动态调整时，以上公式中的“次年度”指的是2023年度，“当年度”指的是2022年度，“上一年度”指的是2021年度；2024年度保费采取动态调整时，以上公式中的“次年度”指的是2024年度，“当年度”指的是2023年度，“上一年度”指的是2022年度。

4.盈亏分担机制

遵循收支平衡、保本微利的原则，对盈利与亏损部分建立相应分担机制。

 

（1）当年度总赔款在总保费99%-101%之间，盈亏归中标方；

（2）当年度总赔款小于总保费99%以下的盈利部分，10%归中标方，但最高不超过当年该项总保费的0.5%；其余部分归市医保中心。

（3）当年度总赔款在总保费101%以上的亏损部分，10%由中标方承担，90%由市医保中心承担。

（4）2022-2024年度城乡居民大病保险主承办方和次承办方之间年度盈亏具体结算如下：

①2022年若年度盈利时，中标方所有的盈利部分按主承办方52%，次承办方48%进行结算。

②2022年若年度亏损时，按照以下办法结算：

A.主承办方投标报价高于或等于次承办方的，中标方应承担的亏损部分按主承办方52%，次承办方48%进行结算。

B.主承办方投标报价低于次承办方的，中标方应承担的亏损部分按照以下办法结算：

a.若主承办方报价低于次承办方报价，且次承办方报价高于实际人均赔款时，中标方应承担的亏损部分由主承办方全部承担。

b.若主承办方报价低于次承办方报价，且实际人均赔款高于次承办方报价时，中标方应承担的亏损部分按照以下公式进行结算：

主承办方应承担的亏损金额=中标方应承担的亏损部分*{[承保人数*（次承办方报价-主承办方报价）+52%*承保人数*(实际人均赔款-次承办方报价）]/承保人数*（实际人均赔款-主承办方报价）}；

次承办方应承担的亏损金额=中标方应承担的亏损部分*[48%*承保人数*(实际人均赔款-次承办方报价）/承保人数*（实际人均赔款-主承办方报价）]。

③2023-2024年年度盈利或亏损，中标方应承担的盈亏部分均按主承办方52%，次承办方48%进行结算。

5.城乡居民大病保险保单签订与保费支付

 

（1）市医保中心为所有参保人员投保，为了保证及时理赔，中标签约后，按照以下方式投保：

①2022年度保单按照中标价和标书参保人数（293万人）在2022年1月10日前进行预投保；

②2023年度采取预投保的方式签订保单：2023年1月10日前完成保单签订手续，保单按照中标价和标书参保人数（293万人）进行预投保；2023年7月底之前完成保单调整手续，保单按照2022年度实际理赔价和2022年年底参保人数进行投保；

③2024年度采取预投保的方式签订保单：2024年1月10日前完成保单签订手续，保单按照中标价和标书参保人数（293万人）进行预投保；2024年7月底之前完成保单调整手续，保单按照2023年年底市医保中心核定的人均保费和2023年年底参保人数进行投保。

保单一经签定，中标方必须开始理赔，理赔包含往年度未理赔案件。

（2）城乡居民大病保险费按照以下方式支付：第一期于1月份支付签单保费总额的25%，第二期于4月份支付签单保费总额的35%，第三期于7月份支付签单保费总额的20%，第四期于10月份支付签单保费余额部分。每期保费按主承办方52%，次承办方48%由市医保中心分别直接拨付给中标方。中标方应在保费到账后15日之内向市医保中心出具合法票据。

（3）若启动保费动态调整，在12月底前完成当年保费的核定。次年2月底前完成上年度增减参保人数的核定，3月底完成补拨或收回增减城乡居民大病保险费，5月份出审计报告，6月份完成上年度盈亏清算。

（4）年度参保人结算数据按当年12月末缴费参保人数。

（5）新增参保人员保障范围及待遇支付按医保政策执行，其城乡居民大病保险待遇的起算时间与基本医疗保险待遇起算时间同步。

6.未决赔款

当年度城乡居民大病保险报销案件受理（即收件）日期截止次年3月底，列入当年度的城乡居民大病保险支出；之后受理的往年度所有城乡居民大病保险报销列入下一年度的城乡居民大病保险支出。最后一个保单年度在次年4月份起受理的城乡居民大病保险报销由新一轮中标方承担，若无中标方，则由市医保中心承担。

（三）莆田市城乡居民意外伤害医疗保险

  1.保障对象

莆田市城乡居民医保参保人员

2. 保障范围和标准

参保人员在保险年度内，因非第三方全部责任的意外事故导致的且符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准规定的基本段住院费用。具体报销认定办法参照《莆田市医疗保障管理局关于印发莆田市基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销认定管理暂行办法的通知》（莆医综〔2017〕16号）和《莆田市医疗保障局关于完善基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销政策的通知》（莆医保基金〔2021〕30号）等有关文件规定执行。意外伤害医疗保险补偿比例和补偿限额按照我市城乡居民医保规定的住院补偿标准进行补偿。

3. 城乡居民意外伤害医疗保险保费标准及调整机制

（1）本轮中标保费采用按首年度保费招标确定，2022年人均保费招标设最高限价。

2022年人均实际保费=投标人投标评审综合得分排名第一的主承办方2022年本项人均保费招标报价，2022年人均实际保费不能超过最高限价。

（2）如果中标方当年度意外伤害赔付亏损或盈利在1%之内，但次年度有政策性调整，次年度保费调整办法如下：

次年度人均年保费=当年度核定的人均年保费±次年度政策性调整人均保费额。

（3）如果中标方当年度意外伤害赔付亏损或盈利在1%之外，次年度保费采取动态调整的办法，办法如下：

次年度人均年保费=当年度城乡居民意外伤害保险实际人均赔付金额×（1+当年度城乡居民医疗总费用同比增长率）±次年度政策性调整人均保费额。

当年度城乡居民医疗费用同比增长率=（当年度城乡居民住院和特殊门诊医疗总费用-上一年度城乡居民住院和特殊门诊医疗费用）/上一年度城乡居民住院和特殊门诊医疗费用*100%。（数据以医保信息系统提取为准）

 

2023年度保费采取动态调整时，以上公式中的“次年度”指的是2023年度，“当年度”指的是2022年度，“上一年度”指的是2021年度；2024年度保费采取动态调整时，以上公式中的“次年度”指的是2024年度，“当年度”指的是2023年度，“上一年度”指的是2022年度。

4.盈亏分担机制

遵循收支平衡、保本微利的原则，对盈利与亏损部分建立相应分担机制。

（1）当年度总赔款在总保费99%-101%之间，盈亏归中标方；

（2）当年度总赔款小于总保费99%以下的盈利部分，10%归中标方，但最高不超过当年该项总保费的0.8%；其余部分归市医保中心。

（3）当年度总赔款在总保费101%以上的亏损部分，10%由中标方承担，90%由市医保中心承担。

（4）2022-2024年度城乡居民意外伤害医疗保险项目主承办方和次承办方之间年度盈亏具体结算如下：

①2022年若年度盈利时，中标方所有的盈利部分按主承办方52%，次承办方48%进行结算。

②2022年若年度亏损时，按照以下办法结算：

A.主承办方投标报价高于或等于次承办方的，中标方应承担的亏损部分按主承办方52%，次承办方48%进行结算。

B.主承办方投标报价低于次承办方的，中标方应承担的亏损部分按照以下办法结算：

a.若主承办方报价低于次承办方报价，且次承办方报价高于实际人均赔款时，中标方应承担的亏损部分由主承办方全部承担。

b.若主承办方报价低于次承办方报价，且实际人均赔款高于次承办方报价时，中标方应承担的亏损部分按照以下公式进行结算：

主承办方应承担的亏损金额=中标方应承担的亏损部分*{[承保人数*（次承办方报价-主承办方报价）+52%*承保人数*(实际人均赔款-次承办方报价）]/承保人数*（实际人均赔款-主承办方报价）}；

次承办方应承担的亏损金额=中标方应承担的亏损部分*[48%*承保人数*(实际人均赔款-次承办方报价）/承保人数*（实际人均赔款-主承办方报价）]。

③2023-2024年年度盈利或亏损，中标方应承担的盈亏部分均按主承办方52%，次承办方48%进行结算。

5.城乡居民意外伤害医疗保险保单签订与保费支付

（1）市医保中心为所有参保人员投保，为了保证及时理赔，中标签约后，按照以下方式投保：

①2022年度保单按照中标价和标书参保人数（293万人）在2022年1月10日前进行预投保；

②2023年度采取预投保的方式签订保单：2023年1月10日前完成保单签订手续，保单按照中标价和标书参保人数（293万人）进行预投保；2023年7月底之前完成保单调整手续，保单按照2022年度实际理赔价和2022年年底参保人数进行投保；

③2024年度采取预投保的方式签订保单：2024年1月10日前完成保单签订手续，保单按照中标价和标书参保人数（293万人）进行预投保；2024年7月底之前完成保单调整手续，保单按照2023年年底市医保中心核定的人均保费和2023年年底参保人数进行投保。

保单一经签定，中标方必须开始理赔，理赔包含往年度未理赔案件。

（2）城乡居民意外伤害医疗保险费按照以下方式支付：第一期于1月份支付签单保费总额的25%，第二期于4月份支付签单保费总额的35%，第三期于7月份支付签单保费总额的20%，第四期于10月份支付签单保费余额部分。每期保费按主承办方52%，次承办方48%由市医保中心分别直接拨付给中标方。中标方应在保费到账后15日之内向市医保中心出具合法票据。

（3）若启动保费动态调整，在12月底前完成当年保费的核定。次年2月底前完成上年度增减参保人数的核定，3月底完成补拨或收回增减城乡居民意外伤害医疗保险费，5月份出审计报告，6月份完成上年度盈亏清算。

（4）年度参保人结算数据按当年12月末缴费参保人数。

（5）新增参保人员的保障范围及待遇支付按医保政策执行，其保险待遇的起算时间与基本医疗保险待遇起算时间同步。

6.未决赔款

当年度城乡居民意外伤害医疗保险报销案件受理（即收件）日期截止次年3月底，列入当年度的城乡居民意外伤害医疗保险支出；之后受理的往年度所有城乡居民意外伤害医疗保险报销列入下一年度的城乡居民意外伤害医疗保险支出。最后一个保单年度在次年4月份起受理的城乡居民意外伤害医疗保险报销由新一轮中标方承担，若无中标方，则由市医保中心承担。

（四）莆田市医保经办服务

1.服务对象

莆田市医保参保人员、定点医疗机构等

2.服务范围

（1）在市、县、区行政服务中心及部分乡镇便民服务网点设立医保服务窗口，在市内三级定点医疗机构及部分二级定点医疗机构设立驻医院医保服务站，开展日常医保经办业务办理；（2）配合市医保中心开展定点医疗机构的医疗服务行为日常抽查（包括智能稽核、现场检查）；（3）定期提交医保基金运行分析报告；（4）开展医疗保障政策宣传；（5）做好经办业务档案管理；（6）配合医疗保障部门开展医保相关工作（包括安排工作人员协助参与医疗保障部门短期工作等）。

3.服务管理费用

（1）2022年服务管理总费用为2188.73万元。2023年起，以上年度服务管理总费用为基数按每年5%递增拨付。市医保中心应于当年度6月30日前将本年服务管理费用按90%预付给主承办方，留取10%作为绩效考核奖励经费，把群众满意度、机构建设、服务效率、基金管理规范等纳入绩效考核指标（考核办法另行制定），年度考核得分超过85分（含），绩效考核奖励经费足额拨付；75-85分的，扣除5%绩效考核奖励经费；低于75分的扣除10%绩效考核奖励经费。

（2）市医保中心应拨的每年度服务管理总费用中，15%为职工大额补充保险、城乡居民大病保险及城乡居民意外伤害医疗保险的人员工资等各种服务管理费用（其中5%服务管理费用按52%、48%比例包干分别拨给主承办方、次承办方作为商业保险管理费用，10%服务管理费用留给服务中心作为商业保险的前期工作费用）；85%作为医保经办及派驻医院医保服务站、市医保局、医保中心等工作人员的各种服务管理费用。综上，市医保中心拨付的服务管理总费用中的95%作为服务中心服务管理费用。

（3）每年服务中心的服务管理费应按“以收定支、收支平衡”原则实行年度预算管理，主承办方每年第一季度完成当年管理费用的年度预算，年度预算中应按服务中心总服务管理费的1%计提风险金，具体用途见“8、履约及处罚”内容第6条，计提1%风险金后，支出编制年度预算。年度预算（下半年可以进行预算调整）由市医保中心、主承办方、次承办方三方签字确认，按预算执行。当年若有结余，应滚存下一年度使用；当年若发生赤字，由主承办方垫付。本轮协议期结束并经有资质的事务所审计后，服务中心三年的服务管理总费用若发生赤字，全部由主承办方承担；若有结余，50%返还市医保中心上缴财政，50%归中标方所有（主承办方52%，次承办方48%）。

（4）服务中心的财务费用收支核算按主承办方的财务制度执行，主承办方应对其合规性负责。

（5）本轮协议（2022-2024）结束后，购置用于服务中心运行的实物财产，应无偿转移市医保中心所有。

三、商务条件（以“★”标示的内容为不允许负偏离的实质性要求）

包：1
1、交付地点：采购人指定地点
2、交付时间：本次招标年限为3年(36个月)，具体从2022年1月1日至2024年12月31日，共计3个保单年度，每个保单年度从当年的1月1日始至当年的12月31日止。
3、交付条件：按照招标文件要求
4、是否收取履约保证金： 是。履约保证金百分比：0.4%。说明：本项目履约保证金收取金额不以中标金额的百分比为准，以下列描述为准：本项目中标履约保证金为人民币1000万元整，主承办方占比52%为520万元，次承办方占比48%为480万元。履约保证金须在签订服务合同前向招标人所指定的账户进行汇款（不得直接用保费予以抵扣）。在合同期内若无发生违约行为，合同期满后，履约保证金本金予以返还(无息返还)；若发生违约行为，终止合同，履约保证金不予返还，同时收回已支付给中标方保险费（扣减已赔付参保人员的医疗费用）余额。
5、是否邀请投标人参与验收：否

6、验收方式数据表格

验收期次	验收期次说明
1	按照国家法律规定、行业要求规定和标书明确内容的标准

 

7、支付方式数据表格

支付期次	支付比例(%)	支付期次说明
1	100	市医保中心为所有参保人员投保，每年1月10日前进行预投保，保险费按照中标价和标书参保人数进行预投保，2023-2024年每年7月底之前完成保单调整手续，保单按照上一年度实际理赔价和上一年度年底参保人数进行投保；支付方式为第一期于1月份支付签单保费总额的25%，第二期于4月份支付签单保费总额的35%，第三期于7月份支付签单保费总额的20%，第四期于10月份支付签单保费余额部分。每期保费按主承办方52%，次承办方48%由市医保中心分别直接拨付给中标方。中标方应在保费到账后15日之内向市医保中心出具合法票据。

8、履约及处罚内容

1.中标方要在国家法律、法规允许范围内经营，并执行国家、福建省及我市城镇职工医保、城乡居民医保有关政策，遵守合同，信守承诺。

2.中标方必须严格遵守合同保密要求，确保有关合 作内容及参保人员的信息安全(包括基金总体运行及分析数据，参保人员姓名、住址、电话、疾病等内容)，不得泄露，不得用于其它领域，如发现违约行为，造成严重后果的，将终止服务协议。如有违法行为，将移交相关司法部门处理。

3.中标方要结合实际，整合现有资源，合理设置经办服务机构，接收上一轮的服务中心，隶属于主承办方管理(即为主承办方的一个内设机构)；主承办方应接收上一轮服务中心签订在有效期内的合同（办公场所等），必须承接截至开标前的服务中心招聘人员（以签订的劳动合同为准）。服务中心总配备工作人员不少于180名（含派驻工作人员），配备的人员中应具备医疗、保险、财务、法律、计算机专业背景，上述专业背景不少于总配备人员的60%。所聘人员为医保专职服务人员，实行统一管理和调配使用，不得从事其它商业保险的营销。

4.中标方要根据市医保局、市医保中心的工作需要派驻不超过65人（包含派驻市医保局驻院服务站、市医保局、分局、市医保中心各科室、各分中心等工作人员）参与医保管理，其劳动关系、薪酬待遇由主承办方统一管理，经济及法律责任（包括劳动纠纷）也与法定投保人无关。

5.若主承办方在履约期间擅自终止合同，由次承办方接替主承办方行使主承办方的职责，48%份额保持不变，主承办方52%份额由市医保中心承接；若次承办方在履约期间擅自终止合同，次承办方48%份额由市医保中心承接。

6.服务中心配备的人员其劳动关系、薪酬待遇由主承办方统一管理，经济及法律责任（包括劳动纠纷）也与法定投保人无关。在2022-2024年度期间发生解除劳动合同的，根据《中华人民共和国劳动合同法》相关规定向解聘员工支付经济补偿，费用由本轮服务管理费用承担；若本轮结束后且下一轮没有开展招投标，甲方应提前3个月告知主次承办方做好员工解聘工作，解聘员工的相关经济补偿费用，除了计提的风险金支出外，不足部分由本轮中标方（主承办方52%，次承办方48%）承担；若下一轮继续开展招投标，则本轮计提的风险金滚动留存于服务中心。

7.为确保服务中心各项工作顺利运行，对服务中心人财物管理、职务聘免、相关福利待遇调整等重大事项，在符合相关法律法规以及相关规章制度下，主承办方具有决定权，次承办方要积极配合落实；次承办方若有不同意见，要提供足够依据并举证，否则要落实主承办方的决定。主承办方要切实发挥主责作用，采取切实可行措施，规范管理，严格执行合规经营相关规定，防范风险，提升服务。因服务中心相关不规范经营，被监管部门处罚的，责任由主承办方承担。  

8.服务中心由主承办方管理，设立主任室，主任室设一正两副主任，主任由主承办方派中标单位的市公司现职的部门经理级（正职）或以上人员担任，副主任由次承办方派一名现职人员担任，另一名副主任由服务中心聘用的人员中产生担任；同时应根据工作需要，设立合理的中层运行机构，中层管理岗位应全部由聘用在服务中心的人员担任；所有服务中心聘用人员必须符合《中华人民共和国劳动法》规定，禁止招用未满十六周岁的未成年人；服务中心聘用人员不得留用或聘用已达法定退休年龄人员。

9.主承办方应在每月20日前足额发放服务中心聘用的员工工资，同时员工工资应逐年有所增长。

10.服务中心需接受法定投保人——市医保中心的监督管理，各级医保窗口人员要保持相对稳定，服务中心中层（服务中心本部各部门正、副经理，市县（区）行政服务大厅窗口正、副经理）及以上干部队伍，若有变更需经市医保中心同意。

11.为加强服务中心人员管理，党建工作由主承办方承担。

12.中标方应配备必要的稽查设施设备、办公场地，除了市医保中心已配备的用于职工医保和城乡居民医保医疗费用稽核的智能稽核软件外，其他设施由中标方添置，所需费用由服务中心服务管理费用中列支。

13.服务中心应建立健全医保基金稽核队伍，配合市医保中心开展定点医疗机构的医疗服务行为日常抽查（包括智能稽核），每年定期或不定期召开基金使用分析会，并向医保经办机构报送医保基金运行分析报告，所需费用由服务中心服务管理费用中列支。服务中心开展日常现场监督检查必须在市医保中心医保经办机构相关人员的带领下进行，不得单独开展现场检查。智能稽核报告必须经市医保中心审核后以市医保中心的名义出具。

14.中标方必须全面接受上一轮服务中心的有关业务档案等资料。

15.中标方要通过微信、短信、印发手册，张贴宣传画等形式加大医疗保险、城乡居民医疗救助等政策宣传力度，所需费用由服务中心服务管理费用中列支。

16.中标方应及时办理参保人员的理赔案件，一般赔案在10个工作日内赔付（意外伤害理赔案件认定时间不计算在内），遇特殊情况或不可抗拒原因除外。

17.主承办方应根据财务有关规定对服务中心的服务管理费用单列核算。每个保单年度终了，聘请具有资质的事务所于次年5月份前，对上一年度的协议执行情况进行审计，所需费用由服务中心服务管理费用中列支。

18.根据结算需要，实行周转金制度。（1）用于即时结算的异地联网和市内定点医疗机构商保段的周转金金额为10700万元（包括城乡居民大病保险、职工大额补充保险和城乡居民意外伤害保险周转金），中标方必须在2022年1月份按各自份额（主承办方52%为5564万元，次承办方48%为5136万元）支付给市医保中心；（2）用于支付手工报销基本段统筹基金的周转金金额为700万元，市医保中心必须在2022年1月份支付给主承办方；（3）主承办方全额垫付手工报销商保段基金，次承办方无需支付周转金给主承办方，服务中心每周将手工报销数据送给主承办方和次承办方，次承办方在收到材料后5个工作日内将48%份额的赔款汇给主承办方。

上述所有的周转金，必须全部以汇款方式在2022年1月份办理到位，逾期按每日1‰付息给对方。2022年的周转金滚动留存使用，三年期满后周转金无息返还对方。

19.为了快捷方便结算，协议期内，职工大额补充保险、城乡居民大病保险及城乡居民意外伤害医疗保险在定点医疗机构发生的记账医疗费用（含异地就医医疗费用）由市医保中心与定点医疗机构及省医保中心统一代为支付，定点医疗机构、省医保中心不直接与中标方结算，具体结算流程如下：

（1）服务中心每月12日前（如遇节假日延迟至15日前）根据医保信息系统有关市内定点医疗机构职工大额补充保险、城乡居民大病保险及城乡居民意外伤害医疗保险就医医疗费用相关报表数据进行案件处理，将报表材料送给主承办方和次承办方，次承办方在收到材料后5个工作日内将48%份额的赔款汇给主承办方，主承办方在当月30日前结算并支付上个月发生的全部职工大额补充保险、城乡居民大病保险及城乡居民意外伤害医疗保险就医医疗费用结算款给市医保中心。如遇特殊情况或不可抗力因素，可适当延期。

（2）服务中心每月在全省联网系统提示异地结算完成后完成案件处理，将报表材料送给主承办方和次承办方，次承办方在收到材料后15日内将48%份额的赔款汇给主承办方，主承办方在次月30日前结算并支付上个月发生的全部职工大额补充保险、城乡居民大病保险及城乡居民意外伤害医疗保险就医医疗费用结算款给市医保中心。如遇特殊情况或不可抗力因素，可适当延期。

（3）市医保中心在收到服务中心的城乡居民大病保险等医疗费及相关支付报表后与基本医疗保险医疗费用一并参与药品结算款抵扣，25日之前统一汇往两定点医疗机构。

（4）市医保中心、主承办方、次承办方应按上述约定的时间完成各自汇款。由于款项未及时到位产生的后果由相应单位承担。

20.若上一轮存在未决事项，服务中心应继续完成未决业务，并不收取额外费用。

21.建立履约保证金制度，中标履约保证金为人民币1000万元整，主承办方占比52%为520万元，次承办方占比48%为480万元。履约保证金须在签订服务合同前向招标人所指 定的账户进行汇款（不得直接用保费予以抵扣）。在合同期内若无发生违约行为，合同期满后，履约保证金本金予以返还(无息返还)；若发生违约行为，终止合同，履约保证金不予返还，同时收回已支付给中标方保险费（扣减已赔付参保人员的医疗费用）余额。

22.如遇政策调整，中标方要执行新的政策。

 

四、其他事项

1、除招标文件另有规定外，若出现有关法律、法规和规章有强制性规定但招标文件未列明的情形，则投标人应按照有关法律、法规和规章强制性规定执行。

2、其他：