一、采购项目概况

   无

• 采购项目需求

  （一）采购项目需求一览表

采购项目名称	保险期限	主要技术规格	预算金额（元）	备注
韶关市医疗保障局2020-2022年韶关市城镇职工住院附加医疗保险和韶关市城乡居民大病保险项目	2020/1/1至2022/12/31	详见本部分“四、采购项目技术要求”	277275000元 /年
本采购项目不设置最高限价。

注：1.本项目为执行统一价格标准/固定价格的服务项目，其价格不列为评分因素。

2.投标人必须承诺执行统一价格标准（参照本招标文件第六部分投标文件格式八、报价表8.1开标一览表），否则，评标委员会将对其投标文件作无效投标处理。

 

（二）采购项目需求清单表

序号	采购标的	保险期限	主要技术规格
1	韶关市医疗保障局2020-2022年韶关市城镇职工住院附加医疗保险和韶关市城乡居民大病保险项目	2020/1/1至2022/12/31	详见本部分“四、采购项目技术要求”

注：供应商必须对本项目的全部内容进行投标报价，如有缺漏，评标委员会将对其投标文件作无效投标处理。

 

• 采购项目执行标准

    本采购项目无相关执行标准

 

四、采购项目技术要求

（一）一般需求

一）招 标 人：韶关市医疗保障局

二）投 保 人：韶关市社会保险服务管理局

三）保险期限：01/01/2020至31/12/2022

四）保险费缴付方式：每年征收的保险费划入财政专户后，投保人按年将保险费划入承保人帐户。

五）特别约定：

1.本招标项目的医疗保险责任范围须与基本医疗保险政策规定以及招标约定的责任范围始终保持一致。

2.承保人每年须在收到保险费后15个工作日内，按照保险费总额不低于5%的比例提取专项资金（可约定整数），支付给投保人用作履行合约的质量保证金。承保人履行完承保期限内理赔义务后，投保人按协议约定将质量保证金返还给承保人。

3.承保人每年在收到保险费后15个工作日内，按照不少于保险费总额的1/12计提专项资金（可约定整数），支付给投保人作为联网即时结算的理赔周转金。承保人履行完承保期限内理赔义务后，投保人按协议约定将理赔周转金返还给承保人。

4.承保人应加强对承保项目的服务管理，原则按总保费的4%左右预算经办管理费用，并按如下项目范围，据实列支。

（1）承保人派驻90人参与医保经办和管理工作（不含司机，其中78人为医保经办人员，12人为医保管理人员），按6.96万元/人·年的标准支付工资福利待遇，并根据工作实际需要安排日常的办公经费开支。

（2）用于成立医疗保险服务巡查队，并配备性能优良的专用工作用车2台（商务7座）和聘请司机2人。

（3）用于确保我市省属煤矿医疗保险管理处坪石、曲仁工作站监管工作办公经费开支(人员除外）。

（4）用于加强对异地就医案件的勘查，开展大宗医疗费用案件和有疑议案件的专家评审等工作。

（5）用于积极开展医疗保险政策调查研究、研讨会、座谈会和宣传培训等工作。

（6）用于医保医师管理包括组织考试、考核等工作。

（7）用于委托第三方支付评审服务产生的费用。

（8）用于项目审计发生费用。共同委托第三方进行项目审计。

　　（9）用于承保人与投保人同步审核结算涉及的信息系统改造费用。

5.项目聘用人员由相应的使用部门进行管理、考核。

6.承保人接受投保人根据招标约定条款拟定的考核管理办法，在承保期满后，按照协议约定全面进行量化考核，考核结果与质量保证金返还挂钩。

7.接受联合体，前提条件是联合体必须选出首席保险人并作为投标人。投保人包括签订协议、划拨保费、出具理赔单等所有承保事宜只对接首席保险人。

8.承保人必须资产雄厚，管理机构健全，有一定的经营规模，能遵守国家法律法规。承保人符合法律规定的经营健康保险业务的条件，且依法取得承办大病保险业务的资质，在我国境内经营健康保险专项业务5年以上，具备充足的偿付能力。承保的商业保险机构总部同意其分支机构参与承办当地的韶关市城镇职工住院附加医疗保险和韶关市城乡居民大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现韶关市城镇职工住院附加医疗保险和韶关市城乡居民大病保险业务专户管理、单独核算。

9.承保人须社会信誉度好，无举报投诉及违约行为。承办韶关市城镇职工住院附加医疗保险和韶关市城乡居民大病保险的商业保险分支机构参与招标前连续3年未受到过监管部门或其他行政部门的重大处罚，具有良好的市场信誉。

10.韶关市城镇职工住院附加医疗保险和韶关市城乡居民大病保险采用分账管理、独立核算、互不挤占、互不调剂的运营模式。

12.建立盈余和亏损双向调节机制。韶关市城镇职工住院附加医疗保险和韶关市城乡居民大病保险分别建立盈余和亏损双向调节机制。项目按年核算盈亏运行情况。

（1）韶关市城镇职工住院附加医疗保险设定盈亏率为8%〔计算公式为：（当期保险费收入总额-当期理赔支出总额）/当期保险费收入总额×100%〕，盈利超过8%部分（不包括8%）返还回投保人指定账户，建立城镇职工住院附加医疗保险调剂金；亏损8%以内部分由承保人承担，亏损超过8%部分（不包括8%）由承保人和当前附加医疗保险调剂金按照50%：50%的比例分担，当前附加医疗保险调剂金不足以弥补50%的部分，均由承保人兜底。

（2）韶关市城乡居民大病保险设定盈亏率为8%〔计算公式为：（当期保险费收入总额-当期理赔支出总额）/当期保险费收入总额×100%〕，盈利超过8%部分（不包括8%）返还回投保人指定账户，建立城乡居民大病保险调剂金；亏损8%以内部分由承保人承担，亏损超过8%部分（不包括8%）由承保人和当前城乡居民大病保险调剂金按照50%：50%的比例分担，当前城乡居民大病保险调剂金不足以弥补50%的部分，均由承保人兜底。

六）医保政策调整

建立筹资标准与待遇水平相适应动态调整机制。

承保期内如遇医保政策调整，承保人必须无条件接受，且中途不能退出。

七）违约责任

承保人应秉承善意履约，如出现违约行为，视不同情形按保险履约质量保证金总额的5-50%作为违约金赔偿给投保人，记入投保人指定账户，造成投保人损失的，应当予以赔偿，若存在下列行为之一的，应承担如下相应责任：

1.承保人不按医保政策规定给予理赔的，除按规定理赔给被保险人外，还应按涉案总费用的20%向投保人支付违约金。

2.承保人未能按时履行理赔时效承诺的，每超一天按本次理赔总费用的2%支付未履行理赔时效违约金。

3.承保人未能按时足额支付质量保证金，每超一天按质量保证金总额的1%扣留质量保证金。

4.承保人未能按时足额支付理赔周转金，每超一天按理赔周转金总额的1%扣留质量保证金。

投标人其它承诺事项：

（二）项目险种需求

一）韶关市城镇职工住院附加医疗保险需求

1.职工大额医疗保险：

（1）被保险人：凡参加了韶关市大额医疗保险的人员。

（2）保险费：为人民币132元/人。

（3）保险责任：被保险人住院（含门诊特定项目）治疗所发生的符合政策规定医疗费用，由承保人按如下约定赔付：

1）被保险人的符合基本医疗保险统筹基金支付范围内的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额15万以上至大额医疗保险年度最高赔付额之间的部分费用（不含个人先自付部分），由承保人按85%赔付。

2）参加职工大额医疗保险的参保人，符合门诊特定项目“慢性肾功能衰竭的透析治疗”的，在职工基本医疗保险报销后的共付段自付部分再按30%的报销比例给予报销。

3）医保年度内每人累计赔付限额45万元。

4）中途参保的人员，赔付限额按一个完整年度计算。

2.驻韶省属煤矿住院补充医疗保险：

（1）被保险人：驻韶省属煤矿已参加了韶关市基本医疗保险的原曲仁、梅田、坪石矿务局的在职职工、退休退养职工。

（2）保险费：为人民币400元/人。

（3）保险责任：被保险人住院（含门诊特定项目）治疗所发生的符合政策规定医疗费用，由承保人按如下约定赔付：

1）被保险人因病住院或进行门诊特定项目治疗发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围内的医疗费用在起付标准至基本医疗保险统筹基金年最高支付限额（15万元）之间的共付段个人自付部分费用，由承保人按一级医院90%，二级医院80%，三级医院70%比例赔付；被保险人个人先自付部分的项目费用，由承保人按一级医院70%、二级医院60%、三级医院50%比例赔付。

2）住院起付标准由承保人按30%比例赔付。

3）医保年度内每人累计赔付限额20万元。

3.城镇职工住院补充医疗保险：

（1）被保险人：凡参加了韶关市城镇职工住院补充医疗保险的人员。

（2）保 险 费：为人民币250元/人。

（3）保险责任：被保险人住院（含门诊特定项目）治疗所发生的符合政策规定医疗费用，由承保人按如下约定赔付：

1）被保险人因病住院或进行门诊特定项目治疗发生的符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，在享受基本医疗保险住院报销的基础上，对基本医疗保险范围内起付标准以上，统筹基金最高支付限额以下的共付段个人自付部分的医疗费用由承保方按一级医院80%、二级医院75%、三级医院70%的比例赔付。

2)医保年度内每人累计赔付限额为2万元。

4.理赔申请：

（1）承保人须依托投保人信息管理系统。被保险人住院（含门诊特定项目）凭社会保障卡或身份证在联网医疗机构办理入院手续，出院时城镇职工住院附加险医疗报销部分实现“一站式”即时结算。

（2）韶关市内定点医疗机构、省内及跨省异地平台按省、市相关文件每月15号前提交上月相关资料到基本医疗保险住院附加险的辖区内经办部门进行核对、审核并生成各县（市、区）住院附加险医疗保险支付表，交承保人进行支付。

（3）被保险人住院（含门诊特定项目）所发生符合政策规定医疗费用不能联网结算的，应在治疗结束或出院后及时向承保人提出索赔申请并提供下列证明或资料：1）基本医疗保险住院手册或社保卡；2）被保险人居民身份证（委托他人办理，还需提供受托人的身份证件）；3）住院证明或疾病诊断证明(死亡证明复印件）；4）财税部门统一监制的住院票据原件；5）费用明细清单或处方；6）其他与保险事故原因、性质等相关的证明、资料。

（4）承保人应与投保人进行数据对接，在无法进行数据对接的情况下，投保人应将相关数据拷贝给承保方。承保方自收到理赔资料后，应在15个工作日内将赔付金额转入投保方指定账户；对有争议的个案可提交专家评审组确认后理赔支付。

 

二）韶关市城乡居民大病保险需求

1.被保险人：凡参加了韶关市城乡居民大病保险的人员。

2.保险费：为人民币70元/人。

3.保险责任：参保居民发生的符合基本医疗保险规定的累计住院医疗费用（包括门诊特定项目和门诊特殊病种），基本医疗保险报销后超过大病保险起付标准以上的个人自付部分〔不含个人先自付部分、市（县）外就医个人先自付部分和住院起付线〕纳入大病保险支付范围，一个年度内参保居民只承担一个大病起付标准。大病保险责任范围须与城乡居民基本医疗保险政策规定的责任范围保持一致，当城乡居民基本医疗保险基金支付达到年度最高支付限额时，大病保险不再支付。

（1）普通居民起付标准为1.3万元〔不含个人先自付部分、市（县）外就医个人先自付部分和住院起付线，下同〕。报销比例：大病保险起付标准以上0-3万元为65%，3万元以上为75%。

（2）建档立卡贫困人员、五保户、重点优抚对象、低保对象、重度残疾人、智力残疾人、农村残疾人及上述残疾人所生的新生儿、普通市民所生残疾人新生儿、低收入家庭60岁以上的老年人和未成年人等特殊人群的城乡居民大病保险起付标准为2600元。报销比例：大病保险起付标准以上符合规定的费用统一为80%。

4.理赔事项：

（1）承保人须依托招标人信息管理系统，在统筹辖区内（含异地联网医院）实现“一站式”即时支付被保险人大病保险待遇。由投保人代表被保险人向承保人申请大病保险待遇的理赔。

（2）承保人应与投保人同步审核结算，同步理赔。承保人应与投保人进行数据对接（在无法进行数据对接的情况下，投保人应将相关数据拷贝给承保人）。投保人每月根据招标人信息管理系统计算核定的结果，编制韶关市城乡居民大病保险月支付表向承保方申请理赔，承保人自收到理赔资料后，应在15个工作日内将赔付金额转入投保人指定账户；对有争议的个案可提交专家评审组确认后再理赔支付。

三）其他需求

1.承保人应设有24小时服务电话，在接到电话后2小时内予以响应，并能提供上门服务。

2.承保人应能提供紧急救援服务。

3.投标报价在保额和赔付比例相符的情况下，以提供优良服务的为首选。

4.承保人接受韶关市医疗保障局的指导和监督。

 

五、采购项目商务要求

  ★（一）投标有效期：  90  天（供应商承诺的投标有效期应当不少于本投标有效期，格式参考本招标文件第六部分投标文件格式“二、投标函”）。

（二）服务期：2020/1/1至2022/12/31

（三）服务地点：采购人指定地点

（四）验收标准：按招标文件相关要求及国家相关标准验收。

（五）质保期或售后服务：

1、承保人应设有24小时服务电话，在接到电话后2小时内予以响应，并能提供上门服务。

2、承保人应能提供紧急救援服务。

（六）其他要求

1、投标报价在保额和赔付比例相符的情况下，以提供优良服务的为首选。

2、承保人接受韶关市医疗保障局的指导和监督。