服务需求

为提高我市医保基金智能监控能力，拟招聘1家第三方服务机构协助市医保中心进行外伤核查工作，现汇报如下。

一、政策依据

按照《社会保险法》第三十条规定，参保人发生的应当从工伤保险基金中支付，或者应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。《辽宁省贯彻落实<中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>若干措施》(辽委发〔20201〕9号)精神。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、有效性。

二、项目背景

2022年1-9月我市参保人员外伤住院6433人次，涉及定点机构39家。经核查，属于第三方支付96人次，涉及拒付基金约87.3万元，异地就医外伤人员151人次，属于第三方支付9人次，涉及拒付基金约21.75万元。因外伤就医人员数量较大，涉及医院多，地域分布广，核查需要人力、物力投入较多。异地就医外伤人员遍布全国各地，依靠本地监管力量难以实现有效监管。因此引进第三方服务公司开展外伤核查，有利于节省资源，提高效率。利用第三方服务公司的全国网点优势，可实现异地就医核查工作。

三、服务内容

对本地医院上报的外伤住院信息，异地就医备案及报销中外伤人员信息，开展伤情核查，确定参保人因外伤住院产生的医疗费用，是否存在应由工伤保险或者第三人支付的情况。

四、服务管理

市医疗经办机构对第三方服务机构进行考核，对第三方服务机构工作进展每季度进行一次调度，对服务能力、工作效果、人员能力等实施年度绩效考核，对存在的问题及时要求整改，对发现严重违规行为扣减工作实效奖励和基础服务费，直至取消第三方服务资格。

五、第三方审核机构条件

  第三方服务机构应具备专门的办公地点，能够接入国家医保信息平台，配备与工作量相适的人员和车辆，具备核查异地身份的条件和能力（包括但不限于具有异地协查机构网络），其他应符合的招标的一般条件，如良好的信用主体，健全的财务会计制度，在经营活动中没有重大违法记录等。