采购内容与技术要求

标的提供的时间

合同签订后3个日历天内进场服务；

标的提供的地点

达拉特旗

付款方式

1期：支付比例100%，协议签订后向乙方支付；具体详见合同要求；

验收要求

1期：合格，满足采购人服务要求。经采购人和供应商双方协商同意后，进行分期验收；每个季度对报销情况、赔付时效、赔付标准进行考核；

2期：每年年底对当年报销情况、赔付时效，赔付标准进行考核；

3期：待本轮保险结束后，全方位、全角度核算、考核；

履约保证金

不收取

其他

特别说明:服务期限：1年；本次竞争性磋商采购预算/最高限价定为3157912.00元，对价格不进行磋商；报价为3157912元的投标人得满分15分，报价高于3157912.00元按废标处理，报价低于3157912.00元的投标人得分为0分；

序号

核心产品（“△”）

品目名称

标的名称

单位

数量

分项预算单价（元）

分项预算总价（元）

面向对象情况

所属行业

技术要求

1

其他保险服务

达拉特旗医疗应急救助防贫保障保险

项

1.00

3,157,912.00

3,157,912.00

否

其他未列明行业

详见附表一

参数性质

序

号

具体技术(参数)要求

一、保障对象和标准

（一）保障对象

具有我旗农村户籍且参加城乡居民医保的农牧民。

（二）保障范围

1.因病特别医疗救助。因突发大病、重病在医保定点医疗机构发生的门诊、住院医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗救助和社会救助后，合规自付医疗费用支出仍然较高的我旗农村户籍且参加城乡居民医保的农牧民，经核查确实存在致贫返贫风

1

险的，实施医疗特别救助。

2.因意外特别医疗救助。主要针对交通等意外事故，经公安交警、司法等程序未得到相应赔偿或已得到赔偿但需要长期医治的，经其他保障政策和社会救助后，仍存在致贫返贫风险的，实施因意外特别医疗救助。

（三）保障标准

1. 因病特别医疗救助

以个人合规自付医疗费用1万元设置预警线，超出预警线且经查勘认定符合特别医疗救助条件的，按照60%比例实施救助。救助上限不超过20万元/年，但救助后总的医疗费用实际补偿比例不超过90%。

⑴个人自付医疗费用

指的是因突发大病、重病接受治疗产生的医疗费用（包括门诊和住院费用），经基本医保、大病保险、医疗救助和社会救助后的费用,也就是指个人承担的医疗费用。

⑵个人合规自付医疗费用

指个人自付医疗费用-扣减项目。

⑶扣减项目

①用于矫形、整容、美容、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用。

②体检、疗养、心理咨询的费用。

③交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费。

2、因意外特别救助

（1） 交通事故类

经公安交警、司法等程序未得到相应医疗赔偿或已得到医疗赔偿但仍需要长期医治等，可能导致生活处于贫困线以下的家庭，参照因病医疗救助办法给予特别医疗救助。

（2） 意外伤害类

因一氧化碳中毒、外伤、非主观原因导致的药物中毒、烧（烫）伤等医疗花费过高可能返贫或致贫的参照因病医疗救助标准给予特别医疗救助。

下列几种情况不属于保障范围。一是因自杀、自残和盲目冒险造成的伤害。二是从事非法犯罪活动或因拒捕而导致的伤害。三是因酗酒或受酒精、毒品、管制性药品的影响而导致的伤害。四是因当事人挑衅或故意行为而导致打斗、被袭击或被谋杀而致的伤害。五是不尽赡养义务，道德伦理败坏的。六是常年缠访、闹访的。七是不遵守村规民约，纳入失信名单的。

二、救助程序

1. 符合救助条件的参保农牧民提出申请，向嘎查村递交申请表。

2. 嘎查村对申请户进行入户调查测算审核并组织召开村民代表大会进行评议研判公示（包村干部、第一书记参加），确定拟救助对象，建立台帐。

3. 嘎查村将拟救助对象向苏木镇提出申请，上报相关材料（包括医疗应急救助防贫保障申请表、收支测算表、全年所有医疗费用报销凭证、户口簿或身份证、救助对象本人银行卡帐号等复印件、嘎查村研判会议记录、影像资料、公示不少于5天），苏木镇集中召开研判会议，确定拟救助名单并进行公示不少于5天，建立台帐。

4. 苏木镇公示后，将拟救助对象名单上报旗医疗保障局，再由承保机构实地核查，

承保机构核查、理赔、告知应于20个工作日内完成，并将理赔情况（未理赔情况）及时告知旗医疗保障局和旗乡村振兴工作领导小组办公室，对未能据实理赔或理赔严重超过时限的承保机构，由旗医疗保障局和旗乡村振兴工作领导小组办公室按照《2023年度达拉特旗医疗应急救助防贫保障合作协议书》的有关要求进行处理。

三、资金管理

资金盈亏结算

第三方保险机构按本金的5%提取运营服务费，运营服务费只能用于应急救助防贫保障工作，不得用于与应急救助防贫保障工作无关的活动。

为有利于“防贫保”保险项目长期稳定运行，切实保障全旗参保农牧民实际受益水平，建立超额结余及政策性亏损的动态调整机制。在2024年元月份甲乙双方对2023年度的理赔情况进行审核结算，2024年3月底进行最后清算，若年度内扣除理赔金额和运营服务费后资金不足，由旗医疗保障局向旗乡村振兴工作领导小组申请注资，以确保资金充足完成全年赔付；若年度内扣除理赔金额和运营服务费后资金有结余，结余部分全部返还政府资金库。

四、保险期限

按照国家脱贫攻坚期结束后五年过渡期的政策安排和《关于巩固拓展脱贫攻坚成果尽力完善防贫保险制度的指导意见》要求，全旗防贫保险工作实施期限为2023年1月1日—2023年12月31日，跨越2022—2023年度住院的参保人员费用，由乙方按照上述标准赔付；跨越2023—2024年度出院的参保人员费用，如甲、乙双方继续签订合作协议，发生的医疗费用由乙方赔付；如甲、乙双方终止协议，发生的医疗费用由新的承保机构支付。期间如遇国家政策调整，按国家政策执行。

五、保障措施

（一）加强组织领导

防贫保险工作在旗乡村振兴工作领导小组统一领导下开展，医疗保障局、财政局、乡村振兴统筹发展中心根据自身职责负责具体落实。各苏木镇要高度重视，加强领导，主要领导负总责，分管领导具体抓，确保防贫保险工作落到实处，见到实效。

（二）密切配合协作

防贫保险政策性强，涉及利益群体均为低收入人群，各苏木镇、相关部门要按照各负其责、各尽其职的原则，确定专人负责此项工作。

1. 各苏木镇要加强对此项工作的宣传、协调、配合、监督、审核和把关，密切配合好相关部门及承保机构做好防贫保险理赔事宜。

2. 旗医疗保障局要做好农牧民参保对象的合规自付医疗费用预警线的监测，及时提供救助对象的参保信息和报销情况并加强与第三方保险服务机构的沟通联络，做到信息共享。防贫保障资金不足时，负责及时向旗乡村振兴工作领导小组申请医疗救助防贫保障资金等工作。

3. 旗交管大队要协助第三方保险服务机构做好交通事故责任认定等工作。

4. 旗乡村振兴统筹发展中心具体负责防贫保险工作的督查指导。

5. 旗民政局要组织实施好防贫保对象的临时救助工作。

6. 旗红十字会要对因重大疾病患者、突发意外开展救助。

7. 旗扶贫基金会要优先保障防贫保对象救助。

（三）强化作风建设

应急救助工作要实事求是，防止搞形式、走过场，对救助对象中符合条件的，应及时纳入救助范围，做到应救尽救。若在救助中出现弄虚作假、优亲厚友等现象，要严肃问责，追究相关人员责任。

说明

打“★”号条款为实质性条款，若有任何一条负偏离或不满足则导致响应无效。