第二章  磋商需求

一、项目编号： JZZX2019177

二、项目名称：湖州市医疗保障局医保第三方监管服务项目

三、采购单位名称：湖州市医疗保障局

四、采购预算：150万元

其中湖州市医保局70万元、吴兴区医保局40万元、南浔区医保局40万元。

入围单位：2家商业保险机构。

1家负责市区城乡居民医疗保险基金的监管，预算费用为80万元；1家负责市区职工医疗保险基金的监管，预算费用为70万元。

五、采购项目需求

1、项目说明

国家医疗保障局《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发[2019]17号）文件要求，积极引入信息技术服务机构、商业保险公司等第三方力量，充分发挥专业技术支持作用，建立健全数据筛查、病历核查等合作机制，实现基金监管关口前移、高效、精准。

2、项目技术支撑要求

（1）必要的数据分析系统：有确保项目开展的数据分析系统，对医保数据进行筛查、分析；

（2）协管服务专业团队：有确保项目开展的、稳定的协管服务专业团队不少于12人，其中，医学或药学相关、财务审计、计算机等专业业务人员人数在6人及以上。协管服务专业团队须在中标通知书发出后一个月内配置到位。

（3）监管服务硬件设施设备：有确保项目开展必须配备的工作车辆、办公及调查取证工具等；

（4）协管服务行为管控措施：有确保项目有效开展的岗位工作职责和绩效考核制度。

3、项目服务内容：

（1）外伤案件的稽核调查。协助医保部门对市本级职工基本医疗保险和吴兴区、南浔区城乡居民医疗保险的外伤费用进行稽核调查，确认是否存在第三方责任并提交调查报告；                         

（2）医保核查服务。采用AI大数据系统分析+人工核查的线上线下方式，进行大数据多维度疑点筛查，协助医保部门对疑点信息进行核实，并提交疑点的核查情况。

（3）开展医保巡查服务。协助医保部门开展对医保定点单位的日常巡查和专项核查工作，对重点监管单位实行驻点巡查工作。

（4）开展医保基金精算。开展医疗保险基金第三方精算服务，综合筹资、医疗服务、疾病谱变化、人口预测、保障体系建设、支付方式改革等情况精算医保基金运行情况，为政策制定提供依据。

4、项目绩效要求

项目绩效评估分两项：基本服务费评估和绩效奖励费评估，其中：基本服务费为90万元、绩效奖励费为60万元。

基本服务费评估指标：按时完成外伤调查业务、完成定点医药机构的违法违规问题数据分析并出具有效的分析核查报告、完成日常定点单位巡查单位数、完成年度医保精算报告。完成基本服务指标，支付全额基本服务费。

绩效奖励费指标：根据问题分析报告，配合医保部门完成调查取证，查实医保定点机构违法违规行为，实现暂停或解除医保服务协议定点单位不少于20家的目标，协助追回医保基金不少于100万元。按绩效目标任务的完成进度比例，综合确定奖惩系数，按奖惩系数兑现绩效奖励费。

具体在双方采购合同中予以明确。

六、商务要求

1、服务期限： 1年（自合同签订之日起）

2、付款条件：项目绩效将由医保部门结合项目评估情况统一清算，具体结算方法将在双方采购合同中明确。届时中标供应商与市医保局、两区医保局分别签订合同，费用由各医保局分别支付。