项目采购需求（两个标段均适用）

★根据《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(国发〔2016〕78号)“在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，承办城乡居民大病保险。按照政府采购的有关规定，选择商业保险机构等社会力量参与医保经办”的规定，按照《关于印发基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知》（淮医保发〔2019〕96号）、《关于印发淮安市大病保险办法的通知》（淮医保发〔2019〕53号）、《关于调整医疗保险有关政策的通知》（淮人社发〔2014〕179）等文件精神，对淮安市城乡居民和职工大病保险经办采取政府购买服务的方式，采购具有资质的商业保险机构承办。

★一、项目概述

大病保险，是在基本医疗保险基础上，对大病患者发生的高额医药费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保险的拓展和延伸。通过开展城乡居民和职工大病保险工作，促进政府主导与市场机制作用有效结合，建立健全多层次医疗保障体系，建立重特大疾病保障机制，进一步减轻城乡居民和职工大病医药费用负担，有效提高医疗保障水平，有效解决群众因病致贫、因病返贫问题，促进社会公平正义。采购人拟通过政府购买服务的方式公开招标，引入符合资质要求的第三方商业保险机构经办全市城乡居民和职工大病保险业务。商业保险机构配备专业队伍，与医疗保险经办机构开展全流程合署办公，在各地医疗保险经办机构办公场所建立大病保险与基本医疗保险一体化的管理平台，从政策咨询、保费征收、费用审核、医疗监管、理赔接待、档案整理等所有环节全程参与及管理，提供一站式服务，项目服务期为两年。

★二、基本原则

1、坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。大病保险实行市级统筹，全市统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、经办管理，统一组织实施。

2、坚持依法合规、实事求是。严格遵守相关法律法规，按照当地基本医疗保险和大病保险相关政策和经办服务合同的规定积极有效地开展经办服务工作；在业务经办工作过程中坚持实事求是，做到事实客观公正、结论恰当准确，切实保障参保人员的合法权益。

3、坚持责任共担，持续发展。淮安市大病保险坚持全面覆盖、收支平衡、稳妥推进、规范运作，保障水平要与全市经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担风险的机制。

4、坚持公平竞争，优胜劣汰。坚持公平公正公开原则，建立优胜劣汰的动态调整机制，对在城乡居民和职工大病保险经办过程中，服务质量、基金管控、履约能力等出现严重违规、违纪和失信行为的，淮安市医疗保障局有权解除合同。

★三、合作业务内容

投标人提供的服务包括但不限于以下方面:资格待遇核定、医疗费审核及结算、外伤和异地医疗费用调查、异地医疗经办、三个目录维护、财务结算、协助稽查、政策咨询服务、协助、参与城乡居民和职工医疗保险运行监管等。投标人要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率、提高服务质量，提升管理服务能力和水平。投标人要提供专业、快捷、高效的服务，加强基金监管，保障基金安全，激发经办活力，确保医保基金平稳运行，实现医保基金安全和可持续发展。

1、资金筹集

城乡居民大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨。职工大病保险资金从职工大病保险基金中划拨。

2021年度，全市城乡居民大病保险筹资标准为  80  元/人，职工大病保险筹资标准为  80  元/人。2022年度大病保险筹资具体标准由市医疗保障局、市财政局根据全市城乡居民和职工大病保险基金运行情况及相关政策测算确认。全市城乡居民和职工大病保险所筹基金分别使用，独立核算。

注:投标人参加投标时，必须提供其承诺每年度城乡居民和职工大病保险资金筹集标准均按照采购人确认标准执行的书面承诺函，未提供承诺作无效投标处理。

2、服务对象及参保人数

参加淮安市城乡居民基本医疗保险的人员、参加淮安市职工基本医疗保险并按时足额缴纳职工大病保险费的人员（以下简称“参保人”）为被服务对象。城乡居民大病保险参保人数按照淮安市基本医疗保险信息管理系统中城乡居民基本医疗保险实际缴费人数为准。职工大病保险参保人数按照淮安市基本医疗保险信息管理系统中职工大病保险实际缴费人数为准。

注:投标人参加投标时，必须提供其承诺每年度城乡居民和职工大病保险参保人数按照采购人确认人数执行的书面承诺函，未提供承诺作无效投标处理。

3、保障范围和水平

淮安市城乡居民和职工大病保险保障范围和待遇水平按《关于印发基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知》（淮医保发﹝2019﹞96号）、《关于印发淮安市大病保险办法的通知》（淮医保发﹝2019﹞53号）等文件规定执行。

在合同期内，如遇本市基本医疗保险和大病保险相关政策变化，城乡居民和职工大病保险保障范围和待遇水平按照新的政策标准执行。

4、保费赔付

投标人应按合同约定定期向市本级及各县区医疗保险经办机构赔付大病保险费用。年终，采购人与投标人按合同约定决算。

• 风险调节

淮安市城乡居民和职工大病保险按照“收支平衡、保本微利”的原则建立风险调节机制，按标段独立核算。投标人扣除直接赔付和管理成本后，盈亏率控制在合理范围以内，由招标分别确定盈利率和亏损率的目标值。当年超出盈利率目标值以上的部分，返还城乡居民基本医疗保险基金和职工大病保险基金；当年超出亏损率目标值的部分，从城乡居民基本医疗保险基金和职工大病保险基金中支付。
    盈利率或亏损率计算公式为:[（大病保险金-大病保险项目的管理成本-被保险人的赔付款）/大病保险金]×100%。

★四、资源配置内容

（一）人力资源配置

投标人必须为市本级及每一个县（区）医保经办机构按照不低于每3.6万参保人员配备1名具备医学类、财务、计算机等全日制大专及以上学历的工作人员（其中医学类占比不低于70%），与各级医保经办机构合署办公，办理城乡居民和职工大病保险赔付业务，协助、参与城乡居民和职工医保运行监管。2021年度每名工作人员的人员成本为6.5万元/人，往后年度人员成本标准由采购人按照社会经济发展水平适当增长，年增长幅度控制在1%-5%以内。

注:

• （1）以上人员配置为最低配置，投标人参加投标时，必须针对上述要求提供书面承诺函，未提供承诺作无效投标处理。

（2）专职服务团队人员需驻场服务，工作时间由采购人安排。所有人员必须身体健康，无不良嗜好，经过中标人统一培训，正常上岗，普通话较为标准，亲和力较强。

（3）投标人参加投标时，必须提供其承诺每名大病合作经办工作人员的人员费用均按照采购人确认的标准执行的书面承诺函，未提供承诺作无效投标处理。

（二）非人力资源的配置

投标人自行配置电脑、打印机、录音笔、数码相机、执法记录仪、扫描仪等必要设备，并配备稽核车辆（车辆汽油费、过路过桥费、保险费等其他费用均由投标人承担）。

投标人自中标之日起一个月内，信息系统需与淮安市基本医疗保险信息系统实现对接进行数据传输，相关费用由投标人承担。未在规定时间内与淮安市基本医疗保险信息系统对接实现数据传输的，采购人有权取消其中标资格。

注：投标人参加投标时，必须提供其关于本章第四条“资源配置内容”中“（二）非人力资源的配置”相关要求的承诺，未提供承诺作无效投标处理。

★五、有关要求

1、提升管理服务能力和水平。投标人具备完善的健康保险精算、风险管理、核保核赔的制度和能力，承办大病保险获得的保费必须建立资金专户，实行单独核算、专款专用，确保资金安全，保证偿付能力。投标人要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，依规、及时、合理向医疗机构或参保人赔付费用。投标人要切实承担起运行监管、费用审核、资金结算、政策宣传，查处和办理咨询投诉案件等职责，保证及时赔付。

2、实现“一站式”服务。投标人必须与各级医保经办机构合署办公，提供“一站式”即时结算服务，确保参保人方便、及时享受保险待遇。派驻人员必须遵守各级医保经办机构工作要求，服从医保经办机构统一管理。经淮安市医保经办机构授权，投标人可以依托“淮安市基本医疗保险信息管理系统”，进行信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化赔付手续，实现市内、外医药费用结算方式、周期等均与城乡居民医保、职工医保补偿同步进行。

3、投标人应对每一位参保人员在参保地因意外伤害所发生的医疗费用进行实地核查，对在参保地外所发生的可疑案件、大额案件逐一进行核查，并保证材料的真实性。投标人应承诺提供其全国机构网络及第三方网络作为异地调查延伸支持。须保证人员的稳定性，并负责支付工作人员的相关费用。

4、投标人不得利用经办城乡居民和职工大病保险之便推销或者变相推销其它商业保险产品。

5、投标人具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统。投标人信息系统与淮安市基本医疗保险信息系统实现对接进行数据传输。投标人因经办城乡居民和职工大病保险所需要的信息系统及医疗费用智能审核系统开发和硬件投入费用、与医保信息系统对接的相关费用，以及今后因政策调整所需的应由投标人承担的投标人自身的系统开发、接口改造及硬件投入费用等由投标人承担。

6、投标人应严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第14号）实施参保信息管理，对因经办保险业务获取的个人权益记录信息承担保密责任，不得将个人权益记录信息用于管理基本医疗保险以外的其他用途，不得向第三方交换。本项目其他未提及的技术要求应当符合国家强制性（如没有国家强制性要求的则按行业标准执行）标准的要求。

注:投标人参加投标时，必须提供针对上述第1-6条逐条承诺的书面承诺函，未提供承诺函作无效投标处理。

★六、服务考核

• 采购人通过建立投诉受理渠道、日常抽查、政府审计、年度考核等多种方式定期对中标人提供的经办服务、财务核算以及基金管控等情况进行考核，考核结果与履约保证金的返还额度挂钩。采购人有权邀请相关专业机构和定点医疗机构组成考核小组对中标人相关工作进行评价，内容包含但不限于:本合同履行情况、理赔时限情况、业务经办及服务质量情况、稽核巡查工作开展情况、医疗费用管控情况、资金管理情况、制度建立完善情况、团队建设及人员管理情况、信息化建设情况等，以保证服务质量，中标人须积极配合，考核办法另行制定。

2、中标人应严格按照城乡居民和职工大病保险政策要求，做好经办管理服务，对经办人员加强日常管理及考核。

★七、违约处理

在服务合同执行过程中，中标人有下列行为之一的，采购人可向中标人书面下达整改通知，并要求中标人在一个月内限期整改。对整改后仍达不到要求的，采购人有权解除合同。

1、中标人未达到招标文件规定的服务要求和投标承诺的；

2、中标人在规定时限内未建立与经办服务配套的组织架构、管理制度、风险管控措施的；

3、中标人资金使用不符合财务规范要求，或专项审计中发现严重违规、违纪行为的；

4、中标人未在承诺的服务时限内完成经办服务，或者未在规定的理赔时限内完成结算和赔付，情节严重的。

本项目其他未提及的技术要求应当符合国家强制性（如没有国家强制性要求的则按行业标准执行）标准的要求。

★八、商务部分

1、服务时间:

本项目投标人中标合同期限为两年，服务期限自2021年1月1日至2022年12月31日。合同期间分2个保单年度:第一个保单年度为2021年1月1日至2021年12月31日止；第二个保单年度为2022年1月1日至2022年12月31日止。如大病保险服务期限结束，采购人尚未招标确定新的大病保险承办商业保险机构，中标人需继续帮助采购人做好大病保险衔接工作。

2、服务地点:采购人指定

3、付款方式: 采购人于合同签订之日起按合同约定定期向中标人拨付保费，中标人应出具相应合法有效的票据凭证。

4、有关信息获取

《关于印发淮安市大病保险办法的通知》（淮医保发〔2019〕53号）、近3年淮安市城乡居民基本医疗保险、淮安市职工基本医疗保险相关大额费用补偿数据信息和补偿标准等有关政策规定，参与投标的商业保险机构可向淮安市医保经办机构咨询获取。