招标内容及技术要求

一、项目说明

昌邑市2021年度职工大额医疗保险引入商业保险机构合作项目，实施内容为：招标1家商业保险机构，为本项目提供专业化服务。参保人数： 约11万人，项目预算：约1430万元/年。

二、采购需求

（一）项目需求

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中“持续推进医保治理创新，推进医疗保障经办机法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作”文件精神，结合《潍坊市人民政府关于印发潍坊市职工医疗保险与生育保险实施办法的通知》（潍政发〔2020〕9号）文件要求，进一步提升昌邑市职工大额医疗保险经办水平，现通过公开招标方式，确定1家职工大额医疗保险承办商业保险公司。缴纳职工大额医疗保险的昌邑市参保职工（含退休职工)为被保险人， 人数约11万人。

(二)服务要求

承办昌邑市职工大额医疗保险的商业保险公司须接受并认真执行我市关于职工大额医疗保险相关的经办流程、补偿支付等政策规定，并进行必要的项目投入，确保职工大额医疗保险承办工作的顺利进行。采购人与商业保险机构双方在职工大额医疗费用处理意见不一致时，原则上依照采购人意见办理。

1、保障对象

缴纳大额医疗保险的昌邑市参保职工（含退休职工）。

2、保障范围

超过昌邑市职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，且符合基本医保支付范围的医疗费用，纳入大额医疗保险保障范围。

3、支付政策

纳入大额医疗保险保障范围的医疗费用按90%支付，一个医疗年度内最高支付限额为50万元。大额医疗保险支付政策，由市医疗保障部门根据经济发展水平和医疗保险基金收支状况适时调整。

4、资金的筹集

职工大额医疗保险筹资标准由昌邑市医疗保障部门根据职工医疗费用情况，结合基本医疗保险缴费能力及支付水平等因素确定。2021年大额医疗保险按130元/人/年的标准与商保机构合作。

5、盈亏机制

职工大额医疗保险合作经办应遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构的成本和盈利。商保机构承办职工大额医疗保险的运行成本和盈利，2021年为职工大额医疗保险保费金额的3%；当年职工大额医疗保险资金结余超过保费金额3%以上的部分，返还职工大额医疗保险基金。职工大额医疗保险当年赔付金额超过保费金额4%(含运行成本）以内的部分，由商业保险机构自行承担；当年超支在4%以上的部分， 通过上年度结余返还基金部分或通过下年度调整政策适当解决。经医保部门或第三方机构考核后确认盈余、亏损，对年度职工大额医疗保险资金进行清算。

6、服务网点和人员配备

（1）商业保险公司需设立的项目管理部门，并且在统筹区域内医疗保险经办机构设立职工大额医疗保险联合办公网点，且在网络连接、工作场所、人员配置、结算流程等方面做到有效对接，实现合署办公。

（2）项目管理部门和联合办公网点要根据承办职工大额医疗保险需要，自行配置办公设备及交通工具，制定工作制度和岗位职责，配备熟悉医疗保险及职工大额医疗保险政策且具备医学、财会、计算机、保险等专业的人员工作队伍，能够对职工大额医疗保险待遇审核以及开展相关经办业务。

（3)中标人派驻昌邑市医疗保障联合办公网点工作人员要严格执行工作制度。工作期间，要做到态度认真、服务周到、对待办事群众热情有礼，不准因玩手机、个人私事影响办公。

7、制定承办方案

商业保险公司要根据潍坊市职工大额医疗保险的相关政策规定，制定配套的承办工作方案，包括定点医疗机构核查、待遇支付工作流程、职工大额医疗保险资金管理、争议申诉以及内控制度建设等方面。

8、信息系统建设

（1）商业保险公司应在规定时限内建立职工大额医疗保险业务相关的信息网络系统，具备信息的采集与变更、支付结算、信息查询、统计分析等功能，实现职工大额医疗保险经办业务信息共享。

（2）商业保险公司应做好职工大额医疗保险赔付费用情况的监测分析，建立风险防范与报告机制，并在承保期内完整保存承办保险业务信息等资料，做好数据安全管理工作，严格信息管理，防范信息外泄和数据滥用等风险，

（3）商业保险机构要建立健全内控制度，签订保密协议，做好个人信息安全保护，不得将个人信息用于管理职工大额医疗保险以外的其他用途，不得向第三方交换。

9、结算管理与费用管控

（1）商业保险公司具有可持续的偿付能力。

（2）商业保险公司按规定设立承办职工大额医疗保险业务的专门账户，实行专户专管、独立核算，确保资金安全有效。

（3）商业保险公司要按规定建立周转金制度，做好职工大额医疗保险结算补偿工作。

（4）医保经办机构在与定点医疗机构和参保个人进行结算时，大额保险支付部分可由医保经办机构通过大额保险周转金先行垫付，后期再与商保机构进行结算。中标人对被保险人赔付的停止、暂缓和终止， 与采购人大额医疗保险待遇的支付同步进行，即被保险人因拖欠、终止缴纳大额医疗保险费时，职工大额医疗保险待遇暂缓或终止。

（5）在承办职工大额医疗保险业务过程中出现损害参保人员利益的，商业保险公司应给予经济赔偿；造成资金损失或出现重大风险的， 采购人可提前终止或解除合同，商业保险公司承担全部责任。

（6）商业保险公司应协助医保经办机构对定点医疗机构采取监管措施，利用信息技术、建立审核规则、完善考核机制等手段，做好医疗费用管控及稽查工作。

10、做好数据管理工作

（1）商业保险机构要按照有关规定和要求，向医保部门报送承办保险相关数据，做好补偿情况的监测分析，及时报告风险和发现的问题，提出意见建议。

（2）商业保险机构未按规定报送承办保险相关数据报表或报送不及时、不真实的，按合同追究相关人员责任。

（3）商业保险机构承办期满后应完整保存并移交参保承办保险业务补偿信息等资料，不能完整保存并移交的，按照合同追究相应责任。

11、提供相关延伸服务

商业保险公司应充分发挥自身优势，在做好职工大额医疗保险服务与合作基础上，应协助医保经办机构开展异地医疗费用稽查等基本医疗保险所需的相关服务。

（三）监督考核

1、商业保险公司要按照规定，做好政策宣传和解释工作，开通咨询投诉渠道、理赔流程及联系方式等承办职工大额医疗保险相关情况。自觉接受医疗保障部门、财政及审计等相关部门和社会监督，切实维护参保职工的合法权益。

2、商业保险公司要接受市医疗保障部门或委托第三方对职工大额医疗保险资金的使用及补偿情况全面评估考核。

3、商业保险公司若侵占、挪用、贪污、私分或弄虚作假骗取职工大额医疗保险资金的，除追究商业保险公司违约责任外，对涉嫌违法犯罪的，依法移交司法部门处理。

三、保险期限

总服务期限3年，即2021年1月1日起至2023年12月31日，保险期限分2021、2022、2023三个自然年度，合作协议按年度签署，协议内容根据年度职工大额政策变动实际情况适当调整。

四、保费金额及支付方式

1、保费金额：2021年昌邑市大额医疗保险的参保职工人数（含退休职工）按每人130元与商保公司确定合同价款。

2、支付方式：保费拨付原则上按季度分次拨付，具体以双方签订的补充协议为准。