招标内容及要求

一、项目概况（采购标的）

1、本次报价说明：各投标人须在递交纸质投标材料时单独提交分项明细单价报价纸质投标材料（壹式贰份）。F为供 应商投报2019年度保费总额。F=A+B+C；A为供 应商投报的2019年职工人均大额补充保险保费×近三年职工医保年参保人数28万人，B为供 应商投报的2019年城乡居民医保人均大病保险保费×近三年城乡居民医保（含新农合和城镇居民医保）年参保人数295万人，C为供 应商投报的2019年城乡居民意外伤害医疗保险人均保费×近三年城乡居民医保（含新农合和城镇居民医保）年参保人数295万人。

  F值若超过报价区间上限为无效报价,2019年职工大额补充保险人均保费最高限价为147元/人/年、城乡居民大病人均保费最高限价为108元/人/年、城乡居民意外伤害医疗保险人均保费最高限价为40元/人/年。

2、中 标后商业保险公司保障（包括理赔）范围为2019-2021年莆田市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险实际参保人员，每年职工大额补充保险、城乡居民医保人均大病保险和城乡居民意外伤害医疗保险保费按实际参保人数进行核算。

3、投标方投标标书必须单独提供纸质报价材料包括投报的2019年职工人均大额补充保险保费、城乡居民医保人均大病保险保费、城乡居民意外伤害医疗保险人均保费纸质报价材料。

4、供 应商投报单价要提供审慎测算的精算意见书，精算意见书至少应包含测算依据、数据分析、测算结果、报价意见等。

5、 以上所有项目计算分数时四舍五入取小数点后2位。

6、各投标人报价测算依据：各个项目的2016、2017年、2018年以出院结算时间为准的相关数据（系医保信息系统提取）。

莆田市城乡居民基本医疗保险住院(含特门)医疗费用支出情况表
						单位：人、万元
年度	参保人数	就诊人数	医疗总费用	医保政策范围内费用	基本医保基金支出费用	大病保险补偿费用
2016	2900753	309391	282623.58	214169.64	116911.52	9037.53
2017	2930519	345017	313061.51	249675.63	141049.45	20106.3
2018	2952558	387294	381084.96	312949.66	182766.75	27611.6
莆田市城镇职工基本医疗保险住院（含特门）医疗费用支出情况表
						单位：人、万元
年度	参保人数	就诊人数	医疗总费用	医保政策范围内费用	基本医保基金支出费用	大额医疗费用补充医疗保险基金支出
2016	272735	34032	54563.37	47958.87	37820.11	3179.57
2017	286565	36953	56062.77	48619.05	37887.8	3462.37
2018	277074	42150	64583.93	55299.85	43021.16	3800.17
莆田市城乡居民意外伤害住院医疗费用统计表
						单位：人、万元
年度	参保人数	就诊人数	医疗总费用	医保政策范围内费用		意外伤害医疗保险费用支出
2016	2900753	12897	13774	13627.83		7698.4
2017	2930519	13417	20229.39	15608.50		8762.96
2018	2952558	14590	23971.85	18974.03		10531.46

7、考虑到“一站式”及时刷卡，实行全省周转金制度，中标公司必须根据莆田市医保中心每年测算的周转金金额支付给莆田市医保中心用于即时结算。

8、2019年招标前过渡期的医保基金由市医保中心与过渡期承办方进行结算后，与中标方对接形成2019年的各项保费。

9、2019年总服务费用需扣除招标前过渡期的服务费用，过渡期服务费用由市医保中心与过渡期承办方结算后通知中标方。

二、技术和服务要求（以“★”标示的内容为不允许负偏离的实质性要求）

根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《卫生部等4部门关于商业保险机构参与新型农村合 作医疗经办服务的指导意见》(卫农卫发〔2012〕27号)、《发改委等6部委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)、省人力资源和社会保障厅、财政厅和中国保险监督管理委员会福建监管局《关于进一步做好职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险工作的指导意见》（闽人社文〔2012〕423号）精神，为提高我市职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险（以下简称职工大额补充保险）、城乡居民基本医疗保险大病保险（以下简称城乡居民大病保险）、城乡居民意外伤害医疗保险和城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）经办服务质量，现制定我市2019-2021年职工大额补充保险、城乡居民大病保险、城乡居民意外伤害医疗保险和城乡居民医保经办服务招标工作方案如下：

一、总招标项目

莆田市职工大额补充保险、城乡居民大病保险、城乡居民意外伤害医疗保险和城乡居民医保经办服务，以上4个项目作为一个综合医疗保险招标项目。

二、合同期限

本次招标年限为3年(36个月)，具体从2019年1月1日至2021年12月31日，共计3个保单年度，每个保单年度从当年的1月1日始至当年的12月31日止。

  三、招标主体

本次招标以莆田市医疗保障基金管理中心（本招标文件中均简称市医保中心）为法定投保人，以全市基本医疗保险（含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）参保人员作为被保险人，通过公开招投标方式择优确定商业保险公司，为全市参加基本医疗保险的参保人员集体投保以上综合医疗保险招标项目。

 四、招标项目内容

（一）莆田市职工大额补充保险

  1.保障对象

    莆田市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人员。

2.保障范围和标准

当年度职工医保参保人员发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用，由职工大额补充保险基金按照95%予以补偿，不设封顶线。大额补充保险基金支付医疗费用的范围与基本医疗保险相同。如遇职工医保政策调整，按照新政策进行调整。

合规医疗费用，指实际发生的合理的符合莆田市职工医保支付范围的医疗费用，涵盖现行的职工医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。

3.职工大额补充保险保费标准及调整机制

   （1）本轮保费采用按首年度保费招标确定，2019年人均保费招标设最高限价。

2019年人均实际保费=投标人投标评审综合得分排名第一的主承办方2019年本项人均保费招标报价，2019年人均实际保费不能超过最高限价。

 

（2）如果中标公司当年度大额补充保险赔付亏损或结余在2.5%之内，但次年度有政策性调整，次年度保费调整办法如下：

次年度人均年保费=当年度大额补充保险核定的人均年保费±次年度政策性调整人均保费额。

政策性调整人均保费额是指因医保政策调整而引起的人均保费额相应增减，下同。

（3）如果中标公司当年度大额补充保险赔付亏损或结余在2.5%之外，次年度保费采取动态调整的办法，办法如下：

次年度人均年保费=[当年度大额补充保险核定的人均保费×20%＋当年度实际人均应赔付金额×80%]×（1+当年度大额补充保险人均赔付金额同比增长率）±次年度政策性调整人均保费额。

    4.盈亏分担机制

遵循收支平衡、保本微利的原则，对超额结余及亏损部分建立相应分担机制。

（1）当年度总赔款在总保费97.5%-102.5%之间，盈亏由中标公司负责；

（2）当年度总赔款小于总保费97.5%以下结余部分，中标公司留成10%，但最高不超过当年该项总保费的1%；其余部分返还职工大额补充保险基金。

（3）当年度总赔款在总保费102.5%以上亏损部分，由中标公司承担10%，职工大额补充保险基金承担90%。（当全市职工大额补充保险基金不足支付时，不足部分由职工基本医疗保险统筹基金补助）。

其中2019年度若出现经营亏损，报价低的承办商需先全额承担其自身报价与另一承办商投标报价之间的差额亏损部分后，再按各自承保份额比例承担相应亏损。2019年度职工大额补充保险中标公司年度盈亏具体结算条款：

（1）年度盈利，盈利部分按主承办方52%，次承办方48%进行结算。

（2）年度亏损，按照以下办法结算。

主承办方投标报价高于或等于次承办方的，亏损部分按主承办方52%，次承办方48%承担。

主承办方投标报价低于次承办方的，亏损部分由主承办方先行承担报价差额亏损，承担亏损金额=承保人数*（次承办方报价-主承办方报价），超出上述部分的亏损再由主承办方承担52%，次承办方承担48%。

5.大额补充保险保费的支付

（1）市医保中心为所有参保人员投保，实行全年一次性投保，职工大额补充保险费按照上一年12月底的参保登记建账人数和核定的保费标准计算，第一期于3月份支付保费总额的50%，第二期于6月份支付保费总额的30%，第三期于9月份支付保费总额的20%。若需调整保费，在12月底前完成当年保费的核定。次年2月底前完成上年度增减参保人数的核定，补拨或收回增减职工大额补充保险费，4月份完成上年度保费清算。

（2）年度结算数据按当年度职工医保参保登记人员建账人数。中标商业保险公司应在保费到账后15日之内向市医保中心出具合法票据。

（3）新增参保人员的保费按照全年标准缴费，保障范围及待遇支付与其他参保人员相同，其大额补充保险待遇的起算时间与基本医疗保险待遇起算时间同步。

（4）年初保单一经确定，中标公司必须开始理赔，根据国家、省、市医保管理部门要求及时支付大额补充保险待遇。

6.未决赔款

职工大额补充保险报销受理（即收件）日期截止次年3月底，之后报销受理的大额补充保险报销列入下一年度的职工大额补充保险支出。最后一个保单年度次年4月份受理的职工大额补充保险报销由新一轮中标公司承担，若无中标公司，则由市医保中心职工大额补充保险基金支出。

（二）莆田市城乡居民大病保险

    1.保障对象

莆田市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）参保人员。

    2.保障范围和标准

  参保人员当年度内，扣除基本医疗保险普通住院补偿后超过1.5万元的合规医疗费用(以定点医疗机构住院票据为准)，成年人按照80%予以补偿，不满十八周岁的未成年人按照90%予以补偿,均不设封顶线。每个保单年度内的大病保险标准根据城乡居民医保政策进行调整。

合规医疗费用，指实际发生的合理的符合莆田市基本医疗保险支付范围的医疗费用，涵盖现行的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。

3.城乡居民大病保险保费标准及调整机制

 （1）本轮保费采用按首年度保费招标确定，2019年人均保费招标设最高限价。

 2019年人均实际保费=投标人投标评审综合得分排名第一的主承办方2019年本项人均保费招标报价，2019年人均实际保费不能超过最高限价。

（2）如果中标公司当年度大病赔付亏损或结余在2.5%之内，但次年度有政策性调整，次年度保费调整办法如下：

次年度人均年保费=当年度核定的人均年保费±次年度政策性调整人均保费额。

（3）如果中标公司当年度大病赔付亏损或结余在2.5%之外，次年度保费采取动态调整的办法，办法如下：

次年度人均年保费=[当年度大病保险核定的人均保费×20%＋当年度实际人均应赔付金额×80%]×（1+当年度大病人均赔付金额同比增长率）±次年度政策性调整人均保费额。

    4.盈亏分担机制

遵循收支平衡、保本微利的原则，对超额结余及亏损部分建立相应分担机制。

（1）当年度总赔款在总保费97.5%-102.5%之间，盈亏由中标公司负责；

（2）当年度总赔款小于总保费97.5%以下结余部分，中标公司留成10%，但最高不超过当年该项总保费的0.5%；其余部分返还职工大额补充保险基金。

（3）当年度总赔款在总保费102.5%以上的亏损部分，由中标公司承担10%，城乡居民医保基金承担90%。

其中2019年度若出现经营亏损，报价低的承办商需先全额承担其自身报价与另一承办商投标报价之间的差额亏损部分后，再按各自承保份额比例承担相应亏损。2019年度城乡居民大病保险中标公司年度盈亏具体结算条款：

（1）年度盈利，盈利部分按主承办方52%，次承办方48%进行结算。

（2）年度亏损，按照以下办法结算。

主承办方投标报价高于或等于次承办方的，亏损部分按主承办方52%，次承办方48%承担。

主承办方投标报价低于次承办方的，亏损部分由主承办方先行承担报价差额亏损，承担亏损金额=承保人数*（次承办方报价-主承办方报价），超出上述部分的亏损再由主承办方承担52%，次承办方承担48%。

5.大病保险保费的支付

（1）市医保中心为所有参保人员投保，实行全年一次性投保，大病保险费按照上一年12月底的缴费参保人数和核定的保费标准计算，第一期于3月份支付保费总额的50%，第二期于6月份支付保费总额的30%，第三期于9月份支付保费总额的20%。若需调整保费，在12月底前完成当年保费的核定。次年2月底前完成上年度增减参保人数的核定，补拨或收回增减人员大病保险费，4月份完成上年度保费清算。

（2）年度结算数据按当年12月末缴费参保人数。中标商业保险公司应在保费到账后15日之内向市医保中心出具合法票据。

（3）新增参保人员的保费按照全年标准缴费，保障范围及待遇支付与其他参保人员相同，其大病保险待遇的起算时间与基本医疗保险待遇起算时间同步。

（4）年初保单一经确定，中标公司必须开始理赔，根据国家、省、市医保管理部门要求及时支付大病保险待遇。

6.未决赔款

城乡居民大病保险报销受理（即收件）日期截止次年3月底，之后受理的大病保险报销列入下一年度的城乡居民大病报销支出。最后一个保单年度次年4月份受理的城乡居民大病保险报销由新一轮中标公司承担，若无中标公司，则由市城乡居民大病保险基金支出。

（三）莆田市城乡居民意外伤害医疗保险

  1.保障对象

    莆田市城乡居民医保参保人员

2.保障范围和标准

参保人员在保险年度内，因非第三方全部责任的意外事故导致的且符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准规定的基本段住院费用。具体报销认定办法参照《莆田市医疗保障管理局关于印发莆田市基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销认定管理暂行办法的通知》（莆医综〔2017〕16号）和《莆田市医疗保障管理局关于基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销的补充通知》（莆医综〔2018〕19号）等规定执行。意外伤害医疗保险补偿比例和补偿限额按照我市城乡居民医保规定的住院补偿标准进行补偿。

3.意外伤害医疗保险保费标准及调整机制

 （1）本轮保费采用按首年度保费招标确定，2019年人均保费招标设最高限价。

2019年人均实际保费=投标人投标评审综合得分排名第一的主承办方2019年本项人均保费招标报价，2019年人均实际保费不能超过最高限价。

（2）如果中标公司当年度意外伤害赔付亏损或结余在2.5%之内，但次年度有政策性调整，次年度保费调整办法如下：

次年度人均年保费=当年度核定的人均年保费±次年度政策性调整人均保费额。

（3）如果中标公司当年度意外伤害赔付亏损或结余在2.5%之外，次年度保费采取动态调整的办法，办法如下：

次年度人均年保费=[当年度意外伤害保险核定的人均保费×20%＋当年度实际人均应赔付金额×80%]×（1+当年度意外伤害人均赔付金额同比增长率）±次年度政策性调整人均保费额。

    4.盈亏分担机制

遵循收支平衡、保本微利的原则，对超额结余及亏损部分建立相应分担机制。

（1）当年度总赔款在总保费97.5%-102.5%之间，盈亏由中标公司负责；

（2）当年度总赔款小于总保费97.5%以下结余部分，中标公司留成10%，但最高不超过当年该项总保费的0.8%；其余部分返还职工大额补充保险基金。

（3）当年度总赔款在总保费102.5%以上的亏损部分，由中标公司承担10%，城乡居民医保基金承担90%。

其中2019年度若出现经营亏损，报价低的承办商需先全额承担其自身报价与另一承办商投标报价之间的差额亏损部分后，再按各自承保份额比例承担相应亏损。2019年度城乡居民意外伤害医疗保险项目中标公司年度盈亏具体结算条款：

（1）年度盈利，盈利部分按主承办方52%，次承办方48%进行结算。

（2）年度亏损，按照以下办法结算。

主承办方投标报价高于或等于次承办方的，亏损部分按主承办方52%，次承办方48%承担。

主承办方投标报价低于次承办方的，亏损部分由主承办方先行承担报价差额亏损，承担亏损金额=承保人数*（次承办方报价-主承办方报价），超出上述部分的亏损再由主承办方承担52%，次承办方承担48%。

5.意外伤害医疗保险保费的支付

（1）市医保中心为所有参保人员投保，实行全年一次性投保，意外伤害医疗保险费按照上一年12月底的参保人数和核定的保费标准计算，第一期于3月份支付保费总额的50%，第二期于6月份支付保费总额的30%，第三期于9月份支付保费总额的20%。若需调整保费，在12月底缴费前完成当年保费的核定。次年2月底前完成上年度增减参保人数的核定，补拨或收回增减人员保险费，4月份完成上年度保费清算。

（2）年度结算数据按当年12月末缴费参保人数。中标商业保险公司应在保费到账后15日之内向市医保中心出具合法票据。

（3）新增参保人员的保费按照全年标准缴费，保障范围及待遇支付与其他参保人员相同，其保险待遇的起算时间与基本医疗保险待遇起算时间同步。

（4）年初保单一经确定，中标公司必须开始理赔，根据国家、省、市医保管理部门要求及时支付意外伤害医疗保险待遇。

6.未决赔款

城乡居民医保参保人员意外伤害医疗保险报销受理（即受件）日期截止次年3月底，之后受理的意外伤害保险金列入下一年度的意外伤害医疗保险支出。最后一个保单年度次年4月份受理的城乡居民医保参保人员意外伤害医疗保险报销由新一轮中标公司承担，若无中标公司，则由市城乡居民医保基金支出。

（四）莆田市城乡居民医保经办服务

    1.保障对象

    莆田市城乡居民医保参保人员

    2.服务范围

（1）异地、本地住院补偿结算审核与支付；（2）异地、本地门诊补偿结算审核与支付；（3）特殊门诊审核、重大疾病审核、城乡居民医疗救助（一次性定额救助和重特大疾病救助）审核等日常业务办理；（4）所有职工医保意外伤害认定；（5）协助医保部门做好定点医疗机构监管和支付方式改革；（6）协助开展医疗救助及精准扶贫补助；（7）定期提交医疗保障基金（包括职工医保、城乡居民医保和医疗救助基金）运行分析报告；（8）开展医疗保障政策宣传；（9）对经办业务流程及基金管理提出意见和建议；（10）驻医院医保服务站业务；（11）医保部门委托的如补缴参保登记等其他相关城乡居民医保业务；（12）协助开展医保定点零售药店检查；（13）协助开展医保部门临时交待的其他工作。

3.服务管理费用

（1）市医保中心应拨的每年度服务管理总费用中15%为职工大额补充保险、城乡居民大病保险及城乡居民意外伤害医疗保险的人员工资等各种服务管理费用；85%为城乡居民医保经办及派驻医院医保服务站、市医保局、医保中心等工作人员的各种服务管理费用。

（2）2019年总服务管理费用为1800万元。2020年起，以上年度服务管理费用总额为基数按每年5%递增拨付，每年总服务管理费若有结余，应滚存下一年度使用，本轮协议结束后，经会计师事务所审计后，如有结余，50%返还市医保中心，50%返还中标方。

（3）本轮协议（2019~2021）结束后，购置用于服务中心运行的有关财产设施，应无偿转移市医保中心所有。

（4）服务管理费用全部列入政府财政预算，市、县（区）财政按辖区内的缴费人数各承担50%。服务管理费用当年度6月30日前按90%预付给承办保险公司，留取10%作为绩效考核奖励经费，把群众满意度、基金结余率、机构建设、服务效率、基金管理规范等纳入绩效考核指标，根据年终考核实际情况予以支付。

五、招标方式

1.本次综合医疗保险项目由两家商业保险联合承办，投标人投标评审综合得分排名第一名为主承办方，排名第二名为次承办方，排名第一名承保52%综合医疗保险招标项目所有保费，排名第二名承保48%综合医疗保险招标项目所有保费。由主承办方负责组建莆田市医疗保障服务中心或接收上一轮的莆田市城乡居民合 作医疗服务中心（以下简称服务中心），统一承办综合医疗保险，次承办方配合。所有经营盈余、亏损和运行成本按照两家中标商业保险公司承担保费比例进行分配。财务结算、政策要求、工作事项安排等由市医保中心直接对接主承办方一家公司，之后，由主承办方再与次承办方对接。

2.为确保服务中心各项工作顺利运行，对服务中心人财物管理、职务聘免、相关福利待遇调整等重大事项，在符合相关法律法规以及相关规章制度、财务费用未发生透支的前提下，主承办方具有决定权，次承办方要积极配合落实；次承办方若有不同意见，要提供足够依据并举证，否则要落实主承办方的决定。主承办方要切实发挥主责作用，采取切实可行措施，规范管理，严格执行合规经营相关规定，防范风险，提升服务。因不规范经营，被监管部门处罚的，原则上责任由主承办方承担。承办商业保险公司应保证及时足额发放员工工资，并逐年有所增长，每月10日前，次承办方预付应承担的服务中心员工工资至主承办方账户，支付工资后当月双方据实结算。

3. 服务中心需接受市医保局、市医保中心的监督管理，服务中心中层（服务中心本部各部门正、副经理，市县（区）行政服务大厅窗口正、副经理）及以上干部队伍和各级医保窗口人员要保持稳定，若有变更需经市医保中心同意。

六、中标方履约内容

1. 承办商业保险公司要在国家法律、法规允许范围内经营，并执行国家、福建省及我市城镇职工医保、城乡居民医保有关政策，遵守合同，信守承诺。
2. 承办商业保险公司必须严格遵守合同保密要求，确保有关合 作内容及参保人员的信息安全(包括基金总体运行及分析数据，参保人员姓名、住址、电话、疾病等内容)，不得泄露，不得用于其它领域，如发现违约行为，造成严重后果的，将终止服务协议。如有违法行为，将移交相关司法部门处理。
3. 承办商业保险公司要结合实际，整合现有资源，合理设置经办服务机构，组建莆田市医疗保障服务中心或接收上一轮的莆田市城乡居民合 作医疗服务中心（以下简称服务中心），隶属于主承办方(即为主承办方的一个内设机构)；要在各县(区、管委会)派驻医保经办服务机构；必须承接原莆田市城乡居民合 作医疗服务中心截至开标前的招聘人员（以签订的劳动合同为准），总配备不少于180名工作人员，包含向全市驻医疗机构医保服务站派驻人员（三级医院每站配置5人，二级医院每站配置3人），原则上在签订合同后3个月内配备到位，统一管理和调配使用，配备的人员应具备医疗、保险、财务、法律、计算机专业背景，上述专业背景不少于总配备人员的60%，以上所聘的人员工资、办公费用等待遇全部由承办商业保险公司承担，经济及法律责任（包括劳动纠纷）与法定投保人无关。所聘人员为医保专职服务人员，不得从事其它商业保险的营销。
4. 承办商业保险公司要根据市医保局、市医保中心的工作需要派驻不超过65人（包含派驻医保局驻院服务站、市医保局、分局、市医保中心各科室、各管理部等工作人员）参与医保管理，其劳动关系、薪酬待遇由承办商业保险公司统一管理，经济及法律责任（包括劳动纠纷）也与法定投保人无关。
5. 承办商业保险公司配备必要的稽查设施设备，除了市医保中心已配备的能用于职工医保和城乡居民医保医疗费用稽核的智能稽核软件外，其他设施含电脑、汽车、录音录像器材等设施设备由承办商业保险公司添置。
6. 建立医保基金稽核队伍，开展对定点医疗机构的医疗服务行为日常抽查（包括智能稽核），每年定期或不定期召开基金使用分析会，并向医保经办机构报送一次医保基金（包括职工医保大额补充保险基金、城乡居民医保基金和医疗救助基金和二级保健对象医保基金）运行分析报告、所需的费用由商业保险公司承担。
7. 中 标后商业保险公司必须全面接受上一轮服务中心的有关业务档案等资料。
8. 商业保险公司中 标后要通过广播、电视等媒体，印发手册，张贴宣传画等形式加大医疗保险、城乡居民医疗救助等政策宣传力度，所需费用由商业保险公司承担。
9. 参保人员的理赔：参保人员的合规医疗费用，包括商保理赔阶段的合规医疗费用，根据国家、省、市医保管理部门要求，中 标后商业保险公司要实现在相应定点医疗机构直接通过“一站式”即时刷卡结算合规医疗费用，在无法直接通过“一站式”即时刷卡结算合规医疗费用的定点医疗机构，符合规定的商保理赔范围内的合规医疗费用，先由本人垫付，待出院后，被保险人按要求备齐相关索赔资料交由中标保险公司理赔；在治疗期间被保险人因无法承担高额合规医疗费用（参保人员本人垫付的合规医疗保险费用：住院超过1万元，特殊病种超过5千元的）的，被保险人可提出申请，经医保经办机构和中标保险公司双方审核，给予被保险人预结理赔；保险公司应及时审核理赔材料、确定理赔金额，一般赔案在5个工作日内赔付，疑难赔案在10个工作日内赔付；如需补充材料的，必须书面一次性告知被保险人。同时保险公司负责城乡居民医保意外伤害医疗保险的认定、审核和支付。意外伤害医疗费用依法应当由第三人负担的，如第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，由保险公司负责向第三人追偿后归还医保基金专户。
10. 理赔案件的审核依据：中标保险公司案件的理赔审核主要依据《中华人民共和国社会保险法》、我市现行的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准等相关政策规定。如理赔期间参保人员与中标保险公司发生争议，以医保部门根据医保政策解释意见为准。
11. 建立履约保证金制度，中标履约保证金按2019年中标价的2%，由两家中标商业保险公司按承担保费比例分别承担。履约保证金须在签订服务合同前向招标人所指 定的账户进行汇款。在合同期内若无发生违约行为，合同期满后，履约保证金本金予以返还(无息返还)；若发生违约行为，终止合同，履约保证金不予返还，同时收回已支付给中标方保险费（扣减已赔付参保人员的医疗费用）余额。
12. 中标方应根据财务有关规定对保费及服务费用单列核算。每个保单年度终了，聘请具有资质、双方认可的审计师或会计师事务所于次年5月份前，对上一年度的协议执行情况进行审计，所需费用由中标的商业公司承担，审计报告作为动态调整的依据。
13. 如遇政策调整，承办商业保险公司要执行新的政策。

三、商务条件（以“★”标示的内容为不允许负偏离的实质性要求）

包：1
1、交付地点：福建省莆田市城厢区筱塘北街159号
2、交付时间：本次招标年限为3年(36个月)，具体从2019年1月1日至2021年12月31日，共计3个保单年度，每个保单年度从当年的1月1日始至当年的12月31日止。
3、交付条件：现场服务
4、是否收取履约保证金： 是。履约保证金百分比：2%。说明：按2019年中标价的2%收取。建立履约保证金制度，由两家中标商业保险公司按承担保费比例分别承担。履约保证金须在签订服务合同前向招标人所指 定的账户进行汇款。在合同期内若无发生违约行为，合同期满后，履约保证金本金予以返还(无息返还)；若发生违约行为，终止合同，履约保证金不予返还，同时收回已支付给中标方保险费（扣减已赔付参保人员的医疗费用）余额。
5、是否邀请投标人参与验收：否
6、验收方式数据表格

验收期次	验收期次说明
1	按照国家法律规定、行业要求规定和标书明确内容的标准

7、支付方式数据表格

支付期次	支付比例(%)	支付期次说明
1	100	市医保中心为所有参保人员投保，每年实行全年一次性投保，保险费按照上一年12月底的参保人数和核定的保费标准计算，第一期于3月份支付保费总额的50%，第二期于6月份支付保费总额的30%，第三期于9月份支付保费总额的20%。若需调整保费，在12月底前完成当年保费的核定。次年2月底前完成上年度增减参保人数的核定，补拨或收回增减人员保险费。其中：2019年度结合过渡期情况拨付。

 四、其他事项

1、除招标文件另有规定外，若出现有关法律、法规和规章有强制性规定但招标文件未列明的情形，则投标人应按照有关法律、法规和规章强制性规定执行。

2、其他：