（一）服务内容及要求

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服务内容

数量

服务内容及要求

1

2023年度钟山县城镇职工医疗补助住院补充团体医疗保险采购

1项

一、服务内容

2023年度钟山县城镇职工医疗补助住院补充团体医疗保险采购

二、投保对象及服务要求

（一）已参加钟山县城镇职工基本医疗保险并愿意参加住院补充团体医疗保险的用人单位人员均列为投保对象（下称被保险人）。对投保对象的投保，中标单位(保险人)不能设立排他条款或以任何理由拒绝。

（二）保险金额

1、对于被保险人发生的符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》和《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定在基本医疗保险支付范围内的，属于基本医疗保险统筹基金支付外的个人支付医疗费用（个人自付部分），分三部分由保险人按80％给予支付，并设置最高支付额度，分段最高支付额度如下：

（1）对于住院起付线以下个人自付部分，年度内最高赔付金额600元。

（2）对于住院起付线（含）至统筹基金最高支付限额内的个人自付部分，年度内最高赔付金额10000元。

（3）对于统筹基金最高支付限额以上的个人自付部分，年度内最高赔付金额10000元。

2、基本医疗最高支付限额、大病医疗救助保险最高支付限额和支付范围以及医疗服务项目和药品目录有所调整时，本保险应同步执行相关政策。

（三）索赔处理

被保险人在保险有效期内发生的住院医疗保险责任范围内的个人自付医疗费用，在定点医疗机构按规定直报结算后凭报销发票(或医疗保险结算报销表)及相关证明材料直接向保险人提出赔付申请；在社会保险经办机构中心端结算的，凭医疗保险结算报销表和社会保险经办机构盖章确认的上述相关证明材料向保险人提出赔付申请。保险人在收齐索赔材料的3个工作日内核定赔付金额，并在保险人与被保险人双方无异议后予以赔付，不得单方面延迟赔付时间或无故拒绝履行赔付义务。

为方便参保人，被保险人身故的，其家属持上述相关索赔证明材料提出赔付申请，保险人应及时进行理赔，将赔付款项转入被保险人本人的银行账户或法定继承人的银行账户。

保险人有权核查被保险人的住院病历、医疗处方、诊疗报告、费用明细及其他与医疗费用有关的全部原始资料以及基本医疗保险统筹基金支付范围内的医疗费用。被保险人、定点医疗机构及社会保险经办机构应积极配合，提供相关的资料。社会保险经办机构应协调各定点医疗机构的关系，协助保险人完成住院医疗保险的核查工作。

被保险人在结算年度内(保险期限内)发生的住院补充团体医疗保险责任范围内的个人自付费用，应在结算年度内结算(特殊情况保险人对发生在保险期间内的未决责任的理赔服务延长至2024年6月30日止)。若被保险人发生跨保单年度治疗的，其跨保单年度的延续治疗计入下一年保单年度的保险责任重新理赔计算。

定点医疗服务机构违反贺州市职工基本医疗保险有关规定及相关配套文件而产生的不合理的医疗费用，中标单位有权拒付。社会保险经办机构有特别要求的，由社会保险经办机构和中标单位共同协商处理。

被保险人外出，因发生突发性疾病急需救治的，可在当地就近治疗，待病情稳定后，应转回定点医院治疗；急、危、重病人需急救的，可在就近医院治疗，经急救病情稳定后，需转入定点医院；被保险人因病情特殊，需要转院治疗，经社会保险经办机构批准。被保险人随配偶或子女在外地居住因病在当地住院治疗的，需经社会保险经办机构认可。

（四）赔付范围

住院补充团体医疗保险的赔付范围是被保险人发生的符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》和《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定在基本医疗保险支付范围内的，属于基本医疗保险统筹基金支付外的个人支付医疗费用（个人自付部分）。被保险人由统筹基金支付的门诊特殊慢性病医疗费用与其本人当年住院统筹基金支付医疗费用累计计入本保险赔付范围。经社会保险经办机构批准同意的特殊用药、特殊治疗的费用，由保险人审核后赔付。

（五）财务管理

住院补充团体医疗保险实行单独建帐、单险种管理，中标单位必须严格执行有关财务管理规定，加强核算与财务管理。

住院补充团体医疗保险综合费用水平严格控制在保险费收入的5％以内。社会保险经办机构有权查询中标单位该项保险的运营状况，保险期内，中标单位在每年6月、12月份的第15个工作日内应向采购人提供本项目基本运营情况的相关报告。

住院补充团体医疗保险遵循“微利运行，自负盈亏”的原则，中标单位即使出现亏损，也应当按本协议严格执行。

（六）争议处理

中标单位、社会保险经办机构、被保险人三方或其中两方发生有关住院补充团体医疗保险争议时，可由贺州市人力资源和社会保障行政管理部门协调解决。调解无效，可提请贺州市仲裁部门裁决。

本保险服务期限内，中标单位、社会保险经办机构双方必须严格执行规定。

若涉及到住院起付线标准、基本医疗最高支付限额以及给付比例等规定时，按照文件规定双方协商解决。

若因本项业务中标单位赔付率过高而超支，社会保险经办机构不补，理赔的有关承诺不变。如未按双方约定履行赔付义务，保险人单方面延迟给付时间或无故拒绝履行赔付义务的，造成参保人员有意见，影响社会保险经办机构声誉的，按违约处理，社会保险经办机构有权处罚中标单位。中标单位应退回所收全部保险费，并自行承担已赔付被保险人的费用，并且两年内不得参与本项目采购的招标。新中标方则按评分高低顺延。

三、协议签订、协议有效期及保险期限

公开招标确定中标单位后，在中标通知书发出之日起10天内双方签订《2023年度钟山县城镇职工医疗补助住院补充团体医疗保险协议》。本协议服务有效期为壹年，自2023年1月1日零时起至2023年12月31日24时止，协议在有效期内，非因国家有关重大政策变化不可抗力原因，双方不得解除协议。如中标单位无正当理由在中标通知书发出之日起25日历天内未与采购人签订协议，则取消中标资格，新中标方则按评分高低顺延。

（二）商务要求

合同签订日期

自中标通知书发出之日起10日内

服务期限

本协议服务有效期为一年，自2023年1月1日零时起至2023年12月31日24时止。

交付地点

钟山县，采购人指定地点。

付款方式

签订合同后，社会保险经办机构根据2023年度参加住院补充团体医疗保险的人数向中标单位分多次划缴参保人员的保险费。第一笔保险费按目前机关事业参保人员须缴保费的35%于签定协议后10个工作日内划缴给中标单位，第二笔保险费按目前机关事业参保人员须缴保费的35%于当年8月底前划缴给中标单位，第三笔保险费待企业、个体参保人员在规定期限内缴纳保费后统一划缴给中标单位（具体时间商议待定）。

（三）其他要求

其他要求

1.本项目招标上限控制价：住院补充团体医疗保险的保险费最高单价每人每年不得高于410元。投标报价超过上限控制价的，投标文件作投标无效处理。报价包含执行本项目服务所需的人工、设备、管理、交通、维护、必要的各类保险费用、利润、各项税费、政策性文件规定及合同包含的所有风险、责任等各项所有费用，采购人不再支付中标价格以外的任何费用。

2. 采购标的对应的中小企业划分标准所属行业：其他未列明行业。