采购需求

一、项目概况

根据省民政厅《关于全面开展特困人员照料护理工作的意见》(湘民发[2017]10 号）、《湖南省特困人员认定办法》【湘民发（2021）】35 号等文件精神“特困人员的照料护理资金在困难群众基本生活补助资金中统筹安排，由县级民政部门统筹使用，主要用于统一为辖区内特困人员购买住院医疗期间照料护理保险，购买日常照料护理社会化服务”。 

二、项目基本情况

1、项目名称：新晃侗族自治县民政局特困人员生病住院期间照料护理险 

2、参保对象：新晃侗族自治县特困人员 

3、参保人数：2357 人（现有特困供养对象2307人，另加50名机动名额用于新增）。 

4、服务期限：1 年 

5、最高限价：872090元（370 元/人/年），最终结算金额按实际保险人数乘以 370 元/人/年计算。

三、服务要求

（一）保险范围：

在保险期限内，特困人员因遭受意外伤害、疾病在乡镇卫生院、县级及以上医保定点医院（以下简称定点医院）住院治疗的，其住院期间生活护理费用纳入护理保险的支付范围，保险公司给付住院期间生活护理津贴 ，确保特困人员在住院期间能得到妥善的生活照顾。 

（二）、赔付范围

明确护理津贴的赔付责任，因急慢性疾病或意外伤害确需住院治疗且不能生活自理者，属于赔偿责任范围，限下列病症和情形：

1、内科：(1)高烧；(2)昏迷或昏厥；(3)哮喘持续状态；(4)各种原因的休克；(5)呼吸衰竭；(6)急性肺栓塞； (7)肺性脑病；(8)急性肺水肿；(9)心力衰竭 3 度；(10)严重心律失常；(11)急性心肌梗塞；(12)脑血管意外及脑疝；(13)重症肌无力危象；(14)严重出血性疾病；(15)急性肝衰、肝性脑病； (16) 急性肾功能衰竭；(17)多器官功能衰竭；(18)急性中毒；(19)严重的免疫性疾病；（20）严重的传染病。

2、外科：(1)外科急腹症伴有严重的脱水、电解质紊乱、弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻；(2)大面积烧伤、严重电击伤或其他严重创伤；(3)较大手术、术后发生较严重的并发症或合并症。

3、其他：有严重症状的肿瘤病人、其他专科病人、八十岁以上的高龄老人等由保险公司现场根据病情确认需要进行护理照料的可以支付护理津贴的病人。 

（三）、赔付条件

特困人员因意外伤害或疾病确需住院治疗，治疗期间生活无法自理需要护理，且有护理人员为特困人员提供了护理服务。其中，生活无法自理是指无法独立完成以下六项基本日常生活活动中的壹项及以上：

1、进食：指自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

2、更衣：指自己穿脱、扣紧或解开所穿衣物，以及脱戴假肢或其他医疗辅助器具。

3、移动：指自己从床上移动至座椅、轮椅或其他替代器械上。

4、步行：指自己在室内从房间到房间之间的平地行走。

5、如厕：指自己使用厕所和控制大小便，包括入厕和床上的大小便始末（擦拭、冲洗和衣裤整理）。

6、洗澡：指自己沐浴或淋浴（包括自行出入浴缸或冲淋房）或以任何其他方式清洗身体。 

（四）、赔付标准

（1） 赔付等级

根据特困人员生活自理能力以及所住定点医院等将住院生活护理津贴赔付标准划分为以下两个等级：

2024年特困人群照料护理保险方案
保险项目	护理等级	护理情形	给付条件	保障内容	给付标准		保险金额（元/人/年）		人均保险费（元/年）
					一级或一级以下医疗机构	二级或二级以上医疗机构	一级或一级以下医疗机构	二级或二级以上医疗机构
照料护理保险	一级	全自理	能自主完成全部6项基本日常生活活动	住院产生的照料护理费用	每次住院免赔3天；         每日护理津贴70元/天 每次住院最高给付90天；                累计最高给付180天	每次住院免赔3天；        每日护理津贴100元/天；每次住院最高给付90天；     累计最高给付180天	12600	18000	370
	二级	半护理	不能自主完成2-4项基本日常生活活动		每次住院免赔3天；        每日护理津贴100-120元/天；      每次住院最高给付90天；累计最高给付180天	每次住院免赔3天；        每日护理津贴140元/天； 每次住院最高给付90天；     累计最高给付180天	21600	25200
	三级	全护理	不能自主完成5项及以上基本日常生活活		每次住院免赔3天；        每日护理津贴140元/天；    每次住院最高给付90天；    累计最高给付180天	每次住院免赔3天；        每日护理津贴220元/天；    每次住院最高给付90天；     累计最高给付180天	25200	39600

（2） 赔付天数 

赔付天数。每次住院最高给付90天，累计最高给付180天，每次住院免赔3天。

（3）单次住院界定

若特困人员本次住院治疗与前次住院原因相同，且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。 

（五）、不予理赔情形

1、特困人员违反诊疗常规，过度医疗、虚报病情、挂床住院的，不予赔付生活护理津贴。

2、特困人员有生活自理能力无需专人护理，或虽丧失部分生活自理能力但无需护理的，不予赔付生活护理津贴。

3、特困人员因精神疾病住院治疗，不予赔付生活护理津贴。

4、特困人员因一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、单纯的物理治疗或心理治疗住院的，不予赔付生活护理津贴。

5、特困人员因第三方责任住院治疗的，其生活护理津贴由责任方支付。6、特困人员住院必须在 48 小时之内报案，延迟报案或出院后报案，造成保险公司无法进行前期查勘核实的，对无法核实部分不予赔付。 

（六）、理赔流程

1、报案。须护理的分散供养特困人员入院后由本人或其监护人（护理员）在规定时间向民政局特困供养股报——集中供养特困人员入院后由所入住的供养机构在规定时间内向民政局特困供养股报备。民政局将身份核实后向保险公司报案，保险公司现场查勘并初审是否需要护理和照料护理等级。 

2、护理。须护理的分散供养特困人员在定点医院住院其间由其亲属负责护理照料或由专门护理人员提供生活护理服务。须护理的集中供养特困人员由供养机构指定护理人员或由专门护理人员提供生活护理服务。

3、索赔。农村特困供养人员出险后由其亲属、供养机构或护理公司整理索赔资料、提出理赔申请。保险公司对符合保险责任且材料齐全的赔案在 10 个工作日内完成理赔给付。 

理赔申请须提供如下资料：

（1）保险理赔申请书；

（2）特困供养人员身份证明复印件、五包证复印件、护理人身份证复印件、银行卡复印件或存折复印件（需提供护理身份证件、授权委托书、护理协议、护理照片），供养机构和护理公司护理的提供单位组织机构代码证复印件和单位银行账号；

（3）医保（农合）结算单复印件、定点医院诊断证明和出院小结；

（4）护理等级确认书。

（七）、服务承诺：

（一）为保障该协议的顺利实施，承保公司成立保险服务工作小组。

（二）理赔时限：承保公司必须在赔案资料收集之日起 15 个工作日内将保险金额赔付到位。

（三）信息及时反馈：采购人随时可在承保公司网络系统内查阅被保险人的理赔资料，承保公司每一个月 5 号将理赔花名册返回报送县民政局特困供养股。

（四）双方应在新晃县范围内，通过多种方式将该项惠民政策予以宣传推广，承保公司在出具保单后的一个月时间内要对每名被保险人发放保险宣传资料。宣传单的内容由承保公司起草，采购人负责审核，以采购人名义发放到特困人员，费用由承保公司负责。 

（八）、双方的权利与义务

（一）投保人的权利与义务

1、投保人对承办服务单位有损害被保险人、受益人权益行为的，有弄虚作假行为或造成不良影响的，由投保人视情况给予处理。

2、投保人应当协调有关部门做好为被保险人统一投保的相关工作，建立系统内考核体系。

（二）承办服务单位的权利与义务

1、按照保险合同约定及时足额收取保费，获取保险服务必要的被保险人资料。

2、遵循有关法律法规政策和保险合同约定，开展保险业务活动，不受第三方非法干预。

3、设立 24 小时服务咨询电话，全天候接受报案咨询。

4、严格保守在保险业务活动中获取的特困人员身份信息、个人隐私，不得将被保险人信息用于任何商业用途，不得泄露给第三方。

（九）、其他要求

（1）供应商在响应前，如需踏勘现场，有关费用自理,查勘期间发生的意外自负。

（2）对于上述项目要求，投标人应在响应文件中进行回应，作出承诺及说明。否则，视为未实质性响应采购文件要求，其响应无效。