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邵阳市本级公立机构医疗责任保险统保承办服务项目
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文档编号:202411190001580855 发布时间:2024-11-19 文档页数:97页 所需下载券:10
邵阳市本级公立机构医疗责任保险统保承办服务项目

采购需求

提示:用“★”符号标明的条款为实质性要求和条件,对其中任何一条的偏离,为实质性偏离,其投标无效;其他为非实质性条款,用“▲”标明的条款代表重要的要求和条件,其他的条款则表示一般的要求和条件。

第一节、采购清单及相关说明

一、项目基本情况

1、项目(标的)名称:邵阳市本级公立机构医疗责任保险统保承办服务项目

2、预算金额(2024年度预估保费):人民币12593118.63元

3、项目所属政府采购品目编码:C150499(其他保险服务)

4、所属行业:其他未列明行业

二、政府采购政策支持

1、是否专门面向中小企业采购:否。承接服务的供应商类型为小型或微型企业的,价格享受价格评审(10%)优惠。

三、2024年预估保费表

序号

医疗机构名称

2023年度业务收入(万元)

2024年度预估保费(元)

1

邵阳市中心医院

152123.51

3056950.78

2

邵阳学院附属第一医院

67817

2678679.47

3

邵阳学院附属第二医院

34224.76

1874560.37

4

邵阳市中医医院

25133.79

1136208.40

5

邵阳市中西结合医院

15168.9

1191839.73

6

邵阳市脑科医院

8321.43

606328.59

7

邵阳市妇幼保健院

4600

506777.57

8

邵阳市第二人民医院

25354.5

873709.48

9

邵阳嘉仁颐医院(邵阳市中心医院东院)

29980.89

668067.23

10

邵阳市宝庆精神病医院

5259.21

399765.1

2024年度预估保费合计

12593118.63


第二节、技术要求

一、释义

1、采购人:为邵阳市卫生健康委员会,受邵阳市本级公立医疗机构(投保人)的委托,负责邵阳市本级公立机构医疗责任保险统保承办服务项目统一招标活动的实施。

2、投保人(被保险人):为邵阳市本级公立医疗机构,委托采购人进行邵阳市本级公立机构医疗责任保险统保承办服务项目招标活动的实施,并根据招标结果与中标人签订保险服务协议,履行保险义务。

3、中标人:为中标的保险公司,根据招标结果与采购人及中标人签订保险服务协议,负责承保投保人及所投保的医疗责任保险,按照服务协议条款履行保险责任。

4、保险险种:医疗责任保险、医疗责任保险附加精神损害赔偿责任保险。

项目概况

根据《国务院关于保险业改革发展的若干意见》(国发[2006]23号)、《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(国发[2014]29号)、原国家卫生计生委等五部门《关于加强医疗责任保险工作的意见》(国卫医发〔2014〕42号)等相关政策文件,以及《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国反不正当竞争法》《中华人民共和国反垄断法》《医疗纠纷预防和处理条例》《责任保险业务监管办法》等相关法律法规,为贯彻落实国家对于医疗机构参加医疗责任保险的参保要求,建立和完善医疗风险分担机制,遵循“政府引导、市场运作、专业协助、自愿投保”的服务原则,采购人受投保人的委托,负责邵阳市本级公立机构医疗责任保险统保承办服务项目招标活动的实施。

三、项目实施原则

1、政府引导原则。

2、市场运作原则。

3、专业协助原则。

4、自愿投保原则。

四、保险方案

(一)邵阳市直医疗机构医疗责任保险方案明细表

项目

内容

1、投保人

投保人名称

待定

投保人地址

待定

2、被保险人

被保险人名称

依法设立的医疗机构

被保险人地址

医疗机构的注册地址

3、基本条款

监管局报备的医疗机构医疗责任保险条款

4、保险期间

每期12个月,自2024年月日0时起至2025年月日24时止,以北京时间为准。

5、承保基础

期内索赔式

6、追溯期

首次投保追溯期设定:首次投保本保险无追溯期;

连续投保本保险的,追溯期从保险期限起始日向前计算,最长不超过3年,且不早于连续投保本保险的第一张保险单的追溯期的起始日;

如果投保人断保后再次投保的,追溯期需重新计算,即追溯期至多仅追溯至重新投保后第一张保险单追溯期的起始日,且最长不超过3年。

7、发现期

本保险合同的保险期限到期时,若投保人未续保,被保险人将自动获得自保险期限到期日第二天起120天的免费发现期。

如投保人在本保险合同到期日第二天起30天内,向保险人提出申请,并支付相当于年保险费百分之五十的附加保险费,保险人同意被保险人获得自免费发现期到期日第二天起十二个月的缴费发现期。

8、责任限额

医疗机构

累计责任限额

累计法律费用责任限额

三级医院

400万元

20万元

注:1、每次事故责任限额100万元,每次事故每位患者责任限额医疗事故32万,医疗纠纷10万(盖医学会章的、有司法鉴定、有医疗事故鉴定的认定为医疗事故,上述情况之外的为医疗纠纷)。2、每次事故每位患者精神损害抚慰金责任限额均为5万元;每次事故每位患者特别会诊费用责任限额均为2万元。

9、免赔额:

按照责任进行设置:主要责任(56%~95%),绝对免赔为损失金额的20%或者2000元,两者以高者为准;全责(96%一100%),绝对免赔为损失金额的30%或者3000元,两者以高者为准;

10、司法管辖

中华人民共和国司法管辖(不包括港、澳、台地区法律)

11、保费计算公式

详见费率规章

12、保费支付

见费出单

13、附加条款

1、错误和遗漏条款

兹经双方同意,本保险项下的赔偿责任不因被保险人非故意地延迟、错误或遗漏向保险人申报有关变更或其它有关信息而被拒付,一旦被保险人明白其疏忽或遗漏应在合理的时间内尽快向本公司申报,并根据保险人要求支付自风险增加之日起的适当的附加保险费。

2、违反条件条款

兹经双方同意,本保险条件和保证分别适用于每一承保风险和每一危险单位,而非共同适用于所有承保风险和危险单位。如因被保险人疏忽或过失,则对该条件和保证的违反不影响本保险单整体效力;被保险人对某些条件和保证的违反仅使该违反所适用风险涉及的那一部分危险单位的保障失效,不影响其它保障的有效性。

14、其他

在本保险合同中,附加条款的效力高于基本条款。

保费计算公式

1、首次投保保费为中标人的中标金额。

2、续保保费计算公式

续保保费=上一张保单保险费*(1+赔付率调整因子)*保费折扣率

注:1、续保保费不得低于标准保险费的70%。标准保险费是指依照医疗机构每年更新的上年度业务总收入按照首次投保保险费计算公式在同限额条件下计算出的保险费。

2、医疗机构断保后再次投保的,保费按照续保保险费计算公式与标准保险费计算公式分别计算,以高者为准。

3、保费折扣率=2024年度中标金额÷2024年度预估保费,%保留小数点后两位。

基础保险费

序号

医疗机构上年度业务总收入

保险费率

1

100000万元(含)以上

0.17(%)

2

50000万元(含)-100000万元

0.22(%)

3

35000万元(含)-50000万元

0.24(%)

4

20000万元(含)-35000万元

0.27(%)

5

15000万元(含)-20000万元

0.28(%)

6

10000万元(含)-15000万元

0.37(%)

7

5000万元(含)-10000万元

0.47(%)

8

3000万元(含)-5000万元

0.53(%)

9

1000万元(含)—3000万元

0.54(%)

10

500万元(含)—1000万元

0.55(%)

11

200万元(含)—500万元

0.56(%)

12

100万元(含)--200万元

9000(元)

13

50万元(含)--100万元

4500(元)

14

50万元以下

2700(元)

注:1、医疗机构上年度业务总收入指医疗机构向卫生行政管理部门上报的上年度医疗及药品业务总收入。

2、通过医疗机构上年度业务总收入乘以上表保险费率得出的基础保险费最高不超过其对应档位的上一档计算的基础保险费。

3、如累计责任限额小于总保险费的1.4倍,则累计责任限额上浮至其总保险费的1.4倍。

)医疗机构类型调整因子

序号

医疗机构类型

风险系数

1

综合医疗机构

1.0

2

肿瘤医疗机构;骨科医疗机构

1.0

3

妇幼保健院

1.1

4

主营泌尿科、男科、妇科的医疗机构

1.35

5

儿童医疗机构;心血管病医疗机构

1.2

6

中医医疗机构(开展手术);中西医结合医疗机构(开展手术);民族医医疗机构(开展手术);口腔医疗机构;传染病医疗机构;血液病医疗机构;整形美容医疗机构;专科疾病防治院(所、站)

0.9

7

精神病医疗机构;康复医疗机构;护理院(站)

0.8

8

皮肤病医疗机构

0.7

9

中医医疗机构(不开展手术);中西医结合医疗机构(不开展手术);民族医医疗机构(不开展手术)

0.6

10

疗养院;临床检验中心;急救中心(站)

0.5

11

其他医疗机构(开展手术)

1.0

12

其他医疗机构(不开展手术)

0.8

注:上表为非营利性医疗机构的风险系数,营利性医疗机构的风险系数为根据医疗机构类型对应的风险系数的1.5倍。

(五)赔付率调整因子

序号

医疗机构上一张医责险保单赔付率

浮动比例

1

赔付率≥500%

300%

2

75%≤赔付率<500%

(赔付率-75%)/425%*300%

3

35%≤赔付率<75%

0%

4

赔付率<35%

(赔付率-35%)/35%*15%

5

赔付率=0

-15%

注:1、该调整因子仅续保时适用。

2、医疗机构医责险满期赔付率=(自承保年度开始医疗机构已决赔款金额+自承保年度开始医疗机构未决赔款金额)/自承保年度开始医疗机构的满期保费,其中自承保年度开始医疗机构未决赔款金额是指已立案未决金额与已发生未立案未决金额之和。

第三节、商务要求

服务周期

叁年,自合同约定的生效之日起计算。

服务标准

1、组建服务团队。中标人要根据投保人需求,组建专业保险经办服务队伍,确保服务有效对接。

2、开辟绿色通道。中标人要简化服务流程,提供便捷服务。

3、体现社会公益。中标人要加强服务监督,提高理赔质量,做到不惜赔、不乱赔、不错赔;要坚持“保险诚信、保险合规”底线,配合采购人对部分骗保行为的识别和处理。

年度考核评估

中标人每年末将当年度的医疗责任保险经办服务项目的承保、理赔等具体情况向投保人、采购人分别书面报告。投保人、采购人对中标人的投诉率等进行年度考核评估,并作为是否继续履行服务合同的重要依据。如果中标人的投诉率达到10‰或年度考核没有通过,投保人则可以终止下一年度服务合同的履行,在报请采购人后另行选择保险公司进行承接。

说明:对于以上技术要求和商务要求,投标人应在投标文件中做出回应。

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