用户需求书

• 总则

1、项目名称：中山市小榄镇合作医疗（补充医疗保险）承保项目（2020年7月1日至2023年6月30日），中标人必须按国家、行业的标准及招标文件的要求对本项目提供相应的服务。

2、《用户需求书》中凡有“★”标识的内容条款(如有)被视为实质性响应项目、指标；投标人必须对此做出回答并完全满足这些要求不可以出现任何负偏离，如果出现负偏离将被视为无效投标。

3、本项目由中标人负责招标文件对中标人要求的一切事宜及责任。如果投标人在中标并签署合同后，在项目实施过程中出现报价内容的任何遗漏，均由中标人免费提供，采购人将不再支付任何费用。

4、本项目不接受联合体投标。

一、项目概况

1996年，小榄镇以互助互济形式推行农村合作医疗保险，保障对象主要为农民。2004年，小榄镇实行“村改居”并于2005年开始推行全民合作医疗（补充医疗保险），小榄户籍居民在参加市医保的基础上，可以以户为单位参加镇合作医疗（补充医疗保险）。2007年，市推行城乡住院医疗保险后，镇合作医疗（补充医疗保险）便成为市住院医保的有力补充。目前，小榄镇合作医疗（补充医疗保险）报销费用范围主要包括镇内、外定点医院住院费用、尿毒症肾透析门诊、恶性肿瘤门诊（放、化疗）、家庭病床以及高血压、糖尿病患者社区门诊费用补充报销。小榄镇自推行全户籍居民合作医疗（补充医疗保险）政策以来，切实有效地减轻了居民的医疗负担，避免了不少家庭因病致困、因病致贫，大大提升了居民的幸福感。该惠民政策在小榄已深入民心，历年来参保率均达到98%以上。

为保证小榄镇合作医疗（补充医疗保险）的持续良性发展，须完善合作医疗（补充医疗保险）报销制度，与专业保险公司合作开展，优化合作医疗（补充医疗保险）“保大病、保特殊病种、保特殊人群”的功能定位，使有限的保障资源得到充分、有效的利用。

 二、预算总价：6585万元/年，三年合计19755万元（其中镇财政资金3165万元/年，三年合计9495万元；其余为居民参保缴费自筹资金，预计年平均18万人参保，190元/人/年，共3420万元，三年合计10260万元，该部分金额按实际参保人数计算）。

 ★三、服务范围

1、以社保年度为一个受保期（本年的7月1日至次年的6月30日），承保期从2020年7月1日0时起至2023年6月30日24时止（以入院时间为统计口径）共3年，采购人对中标人每年度进行考核，若中标人第一年度考核结果不及格，采购人有权解除合同，中止与中标人第二、第三年度的合作。本项目具有溯及力，若采购人和中标人于2020年7月1日之后签订合同，小榄镇合作医疗（补充医疗保险）承保合同具有溯及2020年7月1日的效力，包括2020年7月1日至本小榄镇合作医疗（补充医疗保险）承保合同签订之日前所发生的合作医疗（补充医疗保险）参保人待遇赔付及业务运行成本。

2、保险对象：凡属小榄镇户口的居民，已参加市医保，均可按自愿原则以户为单位全体成员报名参加。

3、参保人数：预计年均约18万人参保（支付给保险公司的保费以各年度实际参保人数为准）。

4、赔付范围：

（1）因病住院符合医保目录内及目录外范围的住院费用（包括医保规定住院病人门诊取药报销的阿扎胞苷等国家谈判药品的门诊取药费用）；

（2）恶性肿瘤门诊（放、化疗）的医疗费用（按相应镇内、镇外住院待遇赔付）；

（3）慢性肾功能衰竭尿毒症期的门诊透析（以下称“门诊洗肾”）治疗费用；

（4）家庭病床包干费用；

（5）高血压、糖尿病患者社区门诊包干费用；

（6）国家突发性公共卫生事件身故。

5、参保人住院时必须到下列定点医疗机构：

（1）本镇医院：小榄人民医院、陈星海医院、永宁卫生院(骨伤、烫伤科)。

（2）镇外市内医院：中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市第二人民医院、中山市第三人民医院（即埠湖医院）、火炬开发区医院、石岐区华侨医院、西区医院、南区医院、苏华赞医院、东凤医院、三乡医院、南朗医院、三角医院、南头广济医院、阜沙医院、港口医院、东升医院、坦背医院、横栏医院、民众医院、大涌医院、古镇医院、神湾医院、隆都医院、黄圃医院、坦洲医院、板芙医院。

（3）市外医院：广东省人民医院、广东省第二人民医院、广东省中医院、中山大学第一附属医院、中山大学第二附属医院（即孙逸仙医院）、中山大学第三附属医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、广州医科大学第一附属医院、广州医科大学第二附属医院、广州华侨医院、广州中医药大学第一附属医院、广州市第一人民医院、广州市妇女儿童医疗中心、南方医院、南方医科大学第三附属医院、珠江医院、广州军区总医院、佛山市中医院、珠海中大五院、江门市中心(北街)医院、江门五邑中医院。

（4）上述医院的其他附属或代管医疗机构不列入定点医疗机构范围内。

★四、合作医疗（补充医疗保险）赔付办法

（一）住院、门诊洗肾报销

1、报销项目：参照中山市基本医疗保险设定的报销项目执行，包括但不限于西药费、中药费、中成药费、床位费、材料费、检查费、治疗费、手术费、麻醉费、化验费、放射检查费、输氧费、特殊检查费、护理费、住院诊察费、血液制品费等。

2、报销范围、比例及限额：

2.1、普通人群住院报销

（1）投保年度内,参保人在小榄镇内住院发生医保目录范围内的个人负担合规医疗费用累计1200元（含）以上的部分报销60%；医保目录范围外的个人自费合规医疗费用（不含VIP病房等其他费用）累计3000元（含）以上的部分报销50%。

（2）投保年度内,参保人在小榄镇外住院发生医保目录范围内的个人负担合规医疗费用累计2400元（含）以上的部分报销50%；医保目录范围外的个人自费合规医疗费用（不含VIP病房等其他费用）累计4000元（含）以上的部分报销10%。

（3）个人年度累计最高报销限额250,000元（由于小榄镇合作医疗（补充医疗保险）历来报销不设封顶，考虑到保险公司风险控制必须设封顶额，故在此处设置封顶额，但实际报销时不予封顶，报销超过250000元限额部分由镇财政列支）。

2.2、普通人群门诊洗肾报销

（1）投保年度内,参保人在镇内门诊洗肾, 医保目录范围内应由个人负担的部分,报销75%；医保目录范围外个人自费年度累计超过1000元的部分报销60%。

（2）投保年度内,参保人在镇外门诊洗肾, 医保目录范围内应由个人负担的部分,报销60%，医保目录范围外个人自费年度累计超过1000元的部分报销50%。

（3）个人年度累计最高报销限额150,000元（由于小榄镇合作医疗（补充医疗保险）历来报销不设封顶，考虑到保险公司风险控制必须设封顶额，故在此处设置封顶额，但实际报销时不予封顶，报销超过150000元限额部分由镇财政列支）。

2.3、特殊人群住院、门诊洗肾报销

（1）投保年度内，低保、低收入、三无、五保等困难群体参保人在小榄镇内住院（含门诊洗肾：下同）发生医保目录范围内的个人负担合规医疗费用的部分报销90%；医保目录范围外的个人自费合规医疗费用累计超过600元部分报销75%，年度累计最高报销限额不封顶。

（2）投保年度内,低保、低收入、三无、五保等困难群体参保人在小榄镇外住院发生医保目录范围内的个人负担合规医疗费用的部分报销80%；医保目录范围外的个人自费合规医疗费用累计超过600元部分报销40%，年度累计最高报销限额不封顶。

2.4、特定病种及特殊病种医疗报销

按照中山市发布的特定病种及特殊病种目录，在镇合作医疗（补充医疗保险）报销后，对患病参保人的个人支付总额（含医保自付及个人自费）剩余部分进行二次报销：

（1）普通人群参保人经镇合作医疗（补充医疗保险）报销后，对于符合政策规定的个人支付费用保险年度内累计达到15000元以上的部分按镇内70%、镇外50%的比例报销，个人最高报销限额为保险年度内累计100,000元，超过累计限额部分不予报销;

（2）低保、低收入、三无、五保困难人群参保人，经镇合作医疗（补充医疗保险）报销后，对于符合政策规定的个人支付费用保险年度内累计达到2000元以上的部分按80%的比例赔付，不设最高报销限额。

2.5、剩余部分医疗费用＝参保人医疗总费用年度累计-基本医疗报销费用年度累计-镇合作医疗（补充医疗保险）报销费用年度累计。

（二）家庭病床报销

1、可报销的家庭病床病种：

（1）出院后转回社区仍需治疗的患者，包括：急性脑血管病病情平稳需继续康复的患者；肿瘤术后或放、化疗后需支持治疗的患者；高血压、糖尿病合并慢性并发症的患者；骨折术后及外伤需换药、拆线、康复、功能锻炼等患者。

（2）慢性疾病需长期治疗的患者，包括：长期卧床患者或临终关怀患者，如晚期肿瘤、植物状态、截瘫、偏瘫患者合并褥疮感染、尿潴留、吞咽困难（需定期换药、定期更换尿管、胃管）、老年期痴呆症等。

2、建床申请：由患者或其家属向定点社区卫生服务机构提出建床申请，在住院期间亦可由主管医生根据实际病情下转社区卫生服务机构建床继续治疗；建床前须出示患者的身份证或户口簿、缴费收据或社区参保证明，填写好《家庭病床建床申请表》，经社区卫生服务机构专职医生诊视，确认有接收处理能力，签署诊治意见后，报镇社区卫生服务中心审批同意，方可建床。

建床定点社区卫生服务机构如下：

社区卫生服务机构名称	电话	社区卫生服务机构名称	电话
联丰社区卫生服务中心	22139120	绩东二社区卫生服务站	22831120
绩东一社区卫生服务站	22100439	绩西社区卫生服务站	22245354
九洲基社区卫生服务站	22125132	新市社区卫生服务中心	22280312
盛丰社区卫生服务站	22129120	埒西一社区卫生服务站	22243031
宝丰社区卫生服务站	22835120	永宁社区卫生服务中心	22270165

3、报销标准：参保人经批准同意建立家庭病床的，所发生的医疗费用按以下报销比例报销：药费、手术费、建床费、检查费、检验费、护理费和治疗费七个项目的总费用(不包括巡诊费)报销80%。低保、低收入、三无、五保等困难群体参保人员的巡诊费报销80%。

4、建床周期：家庭病床每个治疗周期最长时间为90天。超过期限仍需继续治疗的，主管医师须提前一周向镇社区卫生服务中心提出再建床申请，经批准后，按规定重新办理家庭病床建床申请手续。凡超过90天未办理续建床申请或未经批准的家庭病床费用不予报销。

5、注意事项：在建床期间因病情需要住院的，应通知社区卫生服务机构主管医师，在入院前或入院当天到社区卫生服务机构办理撤床手续。如建床期间同时住院的，只报销实报额低的结算费用。

6、包干费用：合作医疗（补充医疗保险）按每床每天30元的标准补贴社区服务机构家庭病床管理费。

（三）高血压、糖尿病患者社区门诊报销制度

1、已参加市门诊基本医疗保险且参加了签约家庭医生式服务的高血压或糖尿病患者，在签约家庭医生所在的社区卫生服务机构就诊时，若所发生的医疗费用超出市门诊医疗保险（包括基本门诊医疗保险、补充医疗保险、公务员补充医疗保险）年度累计支付限额的,镇合作医疗（补充医疗保险）将对超出限额部分的医保用药费用报销50%。

2、报销范围:使用《中山市门诊基本医疗保险药品目录》范围内所发生的药品费用。

3、家庭医生式服务签约定点社区卫生服务机构：

社区卫生服务机构名称	电话	社区卫生服务机构名称	电话
联丰社区卫生服务中心	22139120	新市社区卫生服务中心	22280312
绩东一社区卫生服务站	22100439	东区社区卫生服务站	22104783
九洲基社区卫生服务站	22125132	西区社区卫生服务站	22831500
盛丰社区卫生服务站	22129120	北区社区卫生服务站	22557120
宝丰社区卫生服务站	22835120	竹源社区卫生服务站	22261625
绩东二社区卫生服务站	22831120	沙口社区卫生服务站	22555120
绩西社区卫生服务站	22245354	埒西一社区卫生服务站	22243031
永宁社区卫生服务中心	22270165	菊城社区卫生服务站	22257461

4、包干费用：合作医疗（补充医疗保险）对各社区卫生服务机构按其医保居民门诊统筹额（包干费）的15%进行社区慢病门诊报销包干补贴。

（四）国家突发性公共卫生事件身故保险赔偿制度

参保人因国家突发公共卫生事件一级及以上造成的身故,一次性给付身故保险金50,000元。

国家突发公共卫生事件(一级)主要包括：

1、肺鼠疫、肺炭疽在大、中城市发生并有扩散趋势，或肺鼠疫、肺炭疽疫情波及2个以上的省份，并有进一步扩散趋势。

2、发生传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感病例，并有扩散趋势。

3、涉及多个省份的群体性不明原因疾病，并有扩散趋势。

4、发生新传染病或我国尚未发现的传染病发生或传入，并有扩散趋势，或发现我国已消灭的传染病重新流行。

5、发生烈性病菌株、毒株、致病因子等丢失事件。

6、周边以及与我国通航的国家和地区发生特大传染病疫情，并出现输入性病例，严重危及我国公共卫生安全的事件。

7、国务院卫生行政部门认定的其他特别重大突发公共卫生事件。

 五、供应商的服务要求

1、承办小榄镇合作医疗（补充医疗保险）相关服务业务，包括但不限于以下内容：窗口经办业务受理、有关政策咨询、就医登记问题处理、异地医疗核查、费用审核、结算资金拨付、稽核以及定点医疗机构评估、课题研究协作等。

2、中标人需在小榄镇设立合作医疗（补充医疗保险）服务机构，采购人和中标人共同设立联合办公室，办公地点在小榄镇卫健局，负责项目日常管理工作。

3、中标人按照规定独立完成相关业务经办，在中标后、2020年7月1日前完成组建针对本项目的包括临床医学、保险、法律、财会、审计、计算机等相关专业背景的核心服务团队。

4、中标人在镇内两家医院各设一个驻点，原则上每驻点配备3名驻点人员，视工作量需要增减，当评估驻点业务量每半天均少于30笔时，可适当减少驻点人员，但每驻点不能少于2人。要求驻点人员有一定的沟通能力，且能以粤语流利交流。

5、中标人负责经办服务人员的招聘、培训、岗位调配、薪酬支付并按相关要求签订劳动合同。中标人须建立经办服务人员的经办、管理考核制度，保证核心服务人员团队相对稳定，岗位调配不能影响报销业务及管理工作的开展。

6、中标人负责为经办服务人员提供必要的办公设备（包括计算机及操作软件等）。

7、中标人应严格遵守国家各项政策要求，确保按照合作医疗（补充医疗保险）章程规范运行，接受采购人考核及监督检查。

8、中标人须建立自我评价机制，对承保过程中出现的各种问题汇总并提出客观、合理的建议。

9、严格医疗机构规范服务监管，防范欺诈行为，做好违规登记，发现包括但不限于冒名顶替、虚构医疗服务、提供虚假证明等骗保行为，应及时记录黑名单，并自发现之日起3个工作日内把处理结果反馈采购人，保障资金安全运行。

10、对异地就医申请零星报销医疗费的和参保人参加外市医保在本市就医的，核查其费用的真实性。

11、对意外伤害等报销申请进行病房现场审核，核实其是否符合合作医疗（补充医疗保险）报销规定。

12、即时处理参保人及定点医疗机构的投诉、检举，按规定的时间完成处理或移交采购人，详细登记，每月汇总后报送联合办公室。

13、中标人应按照小榄镇合作医疗（补充医疗保险）的章程及相关规定、流程开展业务，对未按照章程及相关规定、流程开展业务而造成合作医疗（补充医疗保险）保障基金流失及不符合报销待遇已支付的，由中标人负责追回并承担相关责任。

14、建立有效的信息反馈机制，不定期提供专题分析报告。每年12月10日前对合作医疗（补充医疗保险）基金运行平衡状况进行预测和分析，对可能出现亏损及时作出书面报告。相关分析报表、报告及时反馈给采购人，为采购人决策提供参考依据。

15、中标人须承担服务期间发生的设备投入、组织专家进行病历评审的费用以及人员工资福利、用工成本费、交通费、通讯费、会议费、培训费、宣传费、办公费等开展业务应投入的费用。

★16、中标人须承担合作医疗（补充医疗保险）报销管理信息系统的改造开发和日常维护费用。由于时间紧迫，目前采购人已安排在用的《小榄镇合作医疗（补充医疗保险）报销管理信息系统》的软件开发商按优化调整的报销方案进行改造，中标人中标后与该软件开发商协商软件改造费用，价格不超过45万元。中标人也可以自行开发软件，但必须按现系统原样与镇内三家定点医疗机构及民政低保管理系统、镇社区卫生管理系统、工商银行代收付系统无缝对接，并于2020年7月31日前正式启用新系统，在此期间，中标人必须保证合作医疗（补充医疗保险）日常业务正常开展。（本项所涉及的费用已包含在预算金额中，采购人不再另行支付相关费用。）

★17、为本项目开发、改造的信息系统所有权归采购人所有，若双方解除合作关系，相关信息系统所有源代码、数据库、技术文档等应移交采购人。

18、合作医疗（补充医疗保险）政策与商业保险公司的保险条款相抵触时，按合作医疗（补充医疗保险）政策保障参保人员的待遇，不受商业保险条款的约束。

19、经采购人审核属于合作医疗（补充医疗保险）范围的参保人的住院医疗费用，中标方必须予以认可。

20、中标人将合作医疗（补充医疗保险）业务与公司的其他项目分开，专户管理，单独核算。

21、中标人负责合作医疗（补充医疗保险）报销的支付工作（含现场结算和零星报销）。中标人自收到完整的合作医疗（补充医疗保险）相关资料之日起，在5个工作日内完成审核、汇总、支付报销款。（参保人符合章程规定，在异地非定点医院就医的，由中标方在20个工作日内支付给参保人。）

22、中标人应在每季度第一个月的前10个工作日内按规定将上一季度的合作医疗（补充医疗保险）资金支付给镇内定点医疗机构，不得无故拖欠；每月10日前向采购人提供上月合作医疗（补充医疗保险）财务收支情况表。

23、中标人未按规定支付参保人、定点医疗机构及合同约定的相关费用，采购人有权停止拨付保险费用，并按合同违约责任处理。

★24、若中标人为市级分公司的，在合同签订期间必须提供所属省级或以上公司出具的承诺函，承诺内容为对中标人履行本项目合同承担连带担保责任。

 六、基本商务需求

1、本项目承办小榄镇合作医疗（补充医疗保险）的保费标准为190元/人（三年固定标准不变，有新政策要求的另行商定。）

★2、盈亏分担方法（投标人各自设定平衡点和承担比例报价）：

按照收支平衡、保本微利的原则，项目运营平衡点为不低于年保费总额的95%，运营成本不高于年保费总额的5%（运营成本＝1-运营平衡点），运营成本不列入运营结果内计算。双方应每年对合作医疗（补充医疗保险）运营情况进行评估，在保险年度结算时将运营结果进行评定。

（1）运营结果＝合作医疗年理赔支出总和/年度保费总额

（2）运营结果低于平衡点部分，由保险公司返还镇政府财政

（3）运营结果高于平衡点部分，镇政府承担不大于80%，保险公司承担不少于20%

具体分摊计算：

（1）运营结果高于平衡点部分＝合作医疗年理赔支出总和-年度保费总额×平衡点

（2）政府承担额＝运营结果高于平衡点部分×政府承担比例

（3）保险公司承担额＝运营结果高于平衡点部分×保险公司承担比例

3、考核与结算

（1）采购人建立对中标人的考核机制，中标人接受采购人指导和监督，考核办法经与中标人充分沟通后另行制定（考核办法包括但不限于：设定100分满分，年度考核合格为80分；乙方未按规定时间赔付参保人报销费用的，每发现一例扣1分；乙方驻点人员脱岗怠工，服务态度恶劣，每被有效投诉一次扣2分；未按规定时间支付镇内定点医疗机构垫付的报销款的，每发现一次扣5分，并按下列违约责任条款处理）。

（2）考核结果与每年平衡点以上的运营管理费挂钩。若当年度结余为负数，且考核结果须扣减运营管理费的，中标人仍需支付当年的考核扣减金额。

（3）小榄镇合作医疗（补充医疗保险）保费由采购人每年度按季度分四期拨付，每期为保费的25%。

（4）每年度清算一次，年度考核完成后一个月内，根据运营结果和考核结果进行清算。运营结果低于平衡点，低于平衡点部分的金额返还镇财政；运营结果高于平衡点，高于平衡点部分的金额按中标人投标承诺的承担比例与镇政府共同承担。

4、违约责任

在服务合同执行过程中，中标人有下列行为之一的，采购人可向中标人书面下达整改通知，并要求中标人在一个月内限期整改。对整改后仍达不到要求的，采购人有权解除合同，造成采购人经济损失的应承担赔偿责任：

（1）中标人未按服务要求，在规定时间内组建项目核心服务团队、配备足够的驻点人员以及满足业务开展的设备（包括计算机及相关报销管理信息系统），或配备的人员、设备不能满足最低服务要求的。

（2）资金使用不符合财务规范要求，或专项审计中发现严重违规、违纪行为的。

（3）中标人未按照投标承诺提供保险服务的：中标人不按照章程规定，故意刁难、阻挠、拖延参保人报销的；中标人未按规定时间赔付参保人报销费用的；中标人未按规定时间支付镇内定点医疗机构垫付的报销款的。

（4）中标人利用专业技术和行业信息优势之便，以不道德的手段，故意隐瞒和掩盖自身缔约过失，违背投标承诺和未尽义务，损害了采购人的合法权益的。

（5）中标人擅自挪用、侵占或贪污小榄镇合作医疗（补充医疗保险）资金的，采购人在任何时候均可追究中标人的违约责任并索取赔偿，且不受合同时效的限制。

 七、验收标准

年度考核合格即视为已组织验收并验收合格。

八、保密要求

由于承保工作需要，中标人取得的与项目相关的参保人就诊信息、信息系统数据及技术资料、未公开的管理信息等，中标人有义务进行保密，不得向第三方泄露，否则采购人有权追究中标人的法律责任并要求其承担造成的一切损失。

九、采购人配合条件

如有需要，投标人可在投标文件中列明需由采购人配合的内容，所列配合内容采购人将尽量配合解决，但不代表采购人全部接受，采购人有权全部或部分拒绝投标人提出的配合条件。