标的提供的时间

 承保期从2023年7月1日0时起至2025年12月31日24时止（以出院时间为统计口径）共2.5年。

标的提供的地点

 采购人指定地点

付款方式

 1期：支付比例100%,（1）本项目承办小榄镇合作医疗（补充医疗保险）的保费标准为190元/人（承保期内固定标准不变，有新政策要求的另行商定。） （2）小榄镇合作医疗（补充医疗保险）保费由采购人每年度按季度分四期拨付，每季度的第一个月15日前支付当季度保费，每期为保费的25%。 （3）每年度清算一次，年度考核完成后一个月内，根据运营结果和考核结果进行清算。运营结果低于平衡点，低于平衡点部分的金额返还镇财政；运营结果高于平衡点，高于平衡点部分的金额按中标人投标承诺的承担比例与镇政府共同承担。 （4）运营经费在财政预算资金中列支

验收要求

 1期：年度考核合格即视为已组织验收并验收合格

履约保证金

 不收取

其他

 需要落实的政府采购政策，《政府采购促进中小企业发展管理办法》（财库﹝2020﹞46号）；《关于政府采购支持监狱企业发展有关问题的通知》(财库〔2014〕68号)；《关于促进残疾人就业政府采购政策的通知》（财库〔2017〕141号)；《关于环境标志产品政府采购实施的意见》（财库〔2006〕90号）；《关于调整优化节能产品、环境标志产品政府采购执行机制的通知》（财库〔2020〕9号）；《关于运用政府采购政策支持脱贫攻坚的通知》等。

参数性质

编号

内容明细

内容说明

★

1

若投标人为市级分支机构投标

★若投标人为市级分支机构，投标时须提供所属省公司或总公司出具书面承诺函，承诺内容为对投标人履行本项目合同承担连带担保责任。（提供书面承诺函加盖公章）

说明

打“★”号条款为实质性条款，若有任何一条负偏离或不满足则导致投标（响应）无效。
打“▲”号条款为重要参数（如有），若有部分“▲”条款未响应或不满足，将根据评审要求影响其得分，但不作为无效投标（响应）条款。

序号

品目名称

标的名称

单位

数量

分项预算单价（元）

分项预算总价（元）

权重%

所属行业

技术要求

1

人寿保险服务

中山市小榄镇合作医疗（补充医疗保险）承保项目（2023年7月1日至2025年12月31日）

项

1.00

188,375,000.00

188,375,000.00

100.0

其他未列明行业

详见附表一

参数性质

序号

具体技术(参数)要求

★

1

一、★服务范围
1、承保期从2023年7月1日0时起至2025年12月31日24时止（以出院时间为统计口径）共2.5年，采购人对中标人每年度进行考核，若中标人第一年度考核结果不及格，采购人有权解除合同，中止与中标人第二、第三年度的合作。本项目具有溯及力，若采购人和中标人于2023年7月1日之后签订合同，小榄镇合作医疗（补充医疗保险）承保合同具有溯及2023年7月1日的效力，包括2023年7月1日至本小榄镇合作医疗（补充医疗保险）承保合同签订之日前所发生的合作医疗（补充医疗保险）参保人待遇赔付及业务运行成本。
2、保险对象：凡属小榄镇户口的居民，已参加市医保，均可按自愿原则以户为单位全体成员报名参加。
3、参保人数：预计年均约23万人参保（支付给保险公司的保费以各年度实际参保人数为准）。
4、赔付范围：
（1）因病住院的费用（包括医保规定住院病人门诊取药报销的阿扎胞苷等国家谈判药品的门诊取药费用）；
（2）恶性肿瘤门诊（放疗、化疗）的医疗费用（按相应镇内、镇外住院享受待遇）；
（3）慢性肾功能衰竭尿毒症期的门诊透析（以下称“门诊洗肾”）治疗费用；
（4）家庭病床费用；
（5）高血压、糖尿病患者社区门诊费用；
（6）特别重大（Ⅰ级）国家突发性公共卫生事件身故。
5、参保人住院时必须到下列定点医疗机构：
（1）本镇医院：小榄人民医院、东升医院、陈星海医院、永宁卫生院(骨伤、外科)。
（2）镇外市内医院：中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市第二人民医院、中山市第三人民医院（即埠湖医院）、中山市骨科医院（原积水潭医院）、中山火炬开发区医院、石岐区华侨医院、西区医院、南区医院、石岐苏华赞医院、东凤人民医院、三乡医院、南朗医院、三角医院、南头广济医院、阜沙医院、港口医院、横栏医院、民众医院、大涌医院、古镇人民医院、神湾医院、沙溪隆都医院、黄圃人民医院、坦洲医院、板芙医院。
（3）市外医院：广东省人民医院、广东省第二人民医院、广东省中医院、中山大学第一附属医院、中山大学第二附属医院（即孙逸仙医院）、中山大学第三附属医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、广州医科大学第一附属医院、广州医科大学第二附属医院、广州华侨医院、广州中医药大学第一附属医院、广州市第一人民医院、广州市妇女儿童医疗中心、南方医院、南方医科大学第三附属医院、珠江医院、广州军区总医院、佛山市中医院、珠海中大五院、江门市中心(北街)医院、江门五邑中医院。
（4）上述医院的其他附属或代管医疗机构不列入定点医疗机构范围内。

★

2

二、★合作医疗（补充医疗保险）赔付办法
（一）住院报销
1、报销项目：参照国家、省和市规定的药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录执行，包括西药费、中药费、中成药费、床位费、材料费、检查费、治疗费、手术费、麻醉费、化验费、放射检查费、输氧费、特殊检查费、护理费、住院诊察费、血液制品费等。
2、报销范围、比例及限额：
2.1普通人群住院报销
（1）参保年度内，参保人在小榄镇内住院就诊发生的医保费用，经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、博爱康等）报销后：个人自付费用累计1000元（含）以上的部分报销60%，医保目录范围外的个人自费合规医疗费用（不含VIP病房等其他费用）累计2800元（含）以上的部分报销50%，年度累计最高报销限额不封顶。
（2）参保年度内，参保人在小榄镇外住院就诊发生的医保费用，经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、博爱康等）报销后：个人自付费用累计2600元（含）以上的部分报销50%，医保目录范围外的个人自费合规医疗费用（不含VIP病房等其他费用）累计4200元（含）以上的部分报销10%，年度累计最高报销限额不封顶。
2.2困难群体住院（含门诊洗肾）报销
（1）参保年度内，困难群体参保人在小榄镇内住院就诊发生的医保费用，经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、博爱康等）报销后：个人自付费用的部分报销90%，医保目录范围外的个人自费合规医疗费用的部分报销75%，年度累计最高报销限额不封顶。
（2）参保年度内，困难群体参保人在小榄镇外住院就诊发生的医保费用，经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、博爱康等）报销后：个人自付费用的部分报销80%，医保目录范围外的个人自费合规医疗费用累计600元（含）以上的部分报销40%，年度累计最高报销限额不封顶。
2.3特定病种住院起付线及支付比例
参保人特定病种应由有资质的医院进行鉴定，并在办理特定病种诊疗卡后，已经认定特定病种的参保人住院就医，且疾病证明书的第一诊断的疾病与特定病种诊疗卡认定的疾病名称一致的，在特定病种诊疗卡认定有效期内方可享受特定病种的二次合作医疗报销。特定病种范围以中山市发布的目录为准。相关参保人在市相关医疗保险、镇合作医疗报销后，对参保人的个人支付总额（含医保自付及个人自费）剩余部分按如下标准进行二次报销：
（1）普通人群参保人经市相关医疗保险、镇合作医疗报销后，对于符合政策规定的个人支付费用保障年度内累计达到15000元以上的部分，镇内住院的按70%、镇外住院的按50%的比例报销，个人最高报销限额为保障年度内累计100,000元，超过累计限额部分不予报销；
（2）困难人群参保人，经市相关医疗保险、镇合作医疗报销后，对于符合政策规定的个人支付费用保险年度内累计达到2000元以上的部分按80%的比例报销，不设最高报销限额。
（二）门诊报销
1、普通人群门诊洗肾起付线及支付比例
1.1参保年度内,参保人在小榄镇内门诊洗肾，经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、博爱康等）报销后，医保目录范围内应由个人负担的部分报销90%，医保目录范围外个人自费合规医疗费用的部分报销70%。
1.2参保年度内，参保人在小榄镇外门诊洗肾，经市相关医疗保险（包括基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、博爱康等）报销后，医保目录范围内应由个人负担的部分报销60%，医保目录范围外个人自费合规医疗费用年度累计1000元（含）以上的部分报销50%。
2、高血压、糖尿病患者社区门诊待遇
2.1已参加市医疗保险且参加了签约家庭医生式服务的高血压或糖尿病患者，在签约家庭医生所在的社区卫生服务机构就诊时，若所发生的医疗费用超出市医疗保险（包括职工或城乡居民医疗保险、补充医疗保险）年度累计支付限额的,镇合作医疗对超出限额部分的医保用药费用报销50%。
2.2报销范围：使用医保目录范围内所发生的药品费用。
2.3家庭医生式服务签约定点社区卫生服务机构如下：

2.4包干费用：合作医疗（补充医疗保险）对各社区卫生服务机构按其医保居民门诊统筹额（包干费）的15%进行社区慢病门诊报销包干补贴。

（三）家庭病床报销
1、可报销的家庭病床病种：
（1）出院后转回社区仍需治疗的患者，包括：急性脑血管病病情平稳需继续康复的患者；肿瘤术后或放疗、化疗后需支持治疗的患者；高血压、糖尿病合并慢性并发症的患者；骨折术后及外伤需换药、拆线、康复、功能锻炼等患者。
（2）慢性疾病需长期治疗的患者，包括：长期卧床患者或临终关怀患者，如晚期肿瘤、植物状态、截瘫、偏瘫患者合并褥疮感染、尿潴留、吞咽困难（需定期换药、定期更换尿管、胃管）、老年期痴呆症等。
2、建床申请：由患者或其家属向定点社区卫生服务机构提出建床申请，在住院期间亦可由主管医生根据实际病情下转社区卫生服务机构建床继续治疗；建床前须出示患者的身份证或户口簿、缴费收据或社区参保证明，填写好《家庭病床建床申请表》，经社区卫生服务机构专职医生诊视，确认有接收处理能力，签署诊治意见后，报镇社区卫生服务中心审批同意，方可建床。
建床定点社区卫生服务机构如下：

3、报销标准：参保人经批准同意建立家庭病床的，所发生的医疗费用按以下报销比例报销：药费、手术费、建床费、检查费、检验费、护理费和治疗费七个项目的总费用(不包括巡诊费)报销80%。困难群体参保人员的巡诊费报销80%。
4、建床周期：家庭病床每个治疗周期最长时间为90天。超过期限仍需继续治疗的，主管医师须提前一周向镇社区卫生服务中心提出再建床申请，经批准后，按规定重新办理家庭病床建床申请手续。凡超过90天未办理续建床申请或未经批准的家庭病床费用不予报销。
5、注意事项：在建床期间因病情需要住院的，应通知社区卫生服务机构主管医师，在入院前或入院当天到社区卫生服务机构办理撤床手续。如建床期间同时住院的，只报销实报额低的结算费用。
6、包干费用：合作医疗（补充医疗保险）按每床每天30元的标准补贴社区服务机构家庭病床管理费。
（四）特别重大（Ⅰ级）国家突发公共卫生事件身故保险赔偿制度
参保人因特别重大（Ⅰ级）国家突发公共卫生事件造成的身故,一次性给付身故保险金50,000元。
特别重大(Ⅰ级)国家突发公共卫生事件主要包括：
1、肺鼠疫、肺炭疽在大、中城市发生并有扩散趋势，或肺鼠疫、肺炭疽疫情波及2个以上的省份，并有进一步扩散趋势。
2、发生传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感病例，并有扩散趋势。
3、涉及多个省份的群体性不明原因疾病，并有扩散趋势。
4、发生新传染病或我国尚未发现的传染病发生或传入，并有扩散趋势，或发现我国已消灭的传染病重新流行。
5、发生烈性病菌株、毒株、致病因子等丢失事件。
6、周边以及与我国通航的国家和地区发生特大传染病疫情，并出现输入性病例，严重危及我国公共卫生安全的事件。
7、国务院卫生行政部门认定的其他特别重大突发公共卫生事件。

3

三、服务要求
1、承办小榄镇合作医疗（补充医疗保险）相关服务业务，包括但不限于以下内容：窗口经办业务受理、有关政策咨询、就医登记问题处理、异地医疗核查、费用审核、结算资金拨付、稽核以及定点医疗机构评估、课题研究协作、医疗费用数据分析等。
2、中标人需在小榄镇设立合作医疗（补充医疗保险）服务机构，采购人和中标人共同设立联合办公室，办公地点在中山市卫生健康局小榄分局，负责项目日常管理工作。
3、中标人按照规定独立完成相关业务经办，在中标后、2023年7月1日前完成组建针对本项目的包括临床医学、保险、法律、财会、审计、计算机等相关专业背景的核心服务团队。
4、中标人在镇内三家医院各设一个驻点，原则上每驻点配备3名驻点人员，视工作量需要增减，当评估驻点业务量每半天均少于10笔时，可适当减少驻点人员，但每驻点不能少于2人。要求驻点人员有一定的沟通能力，且能以粤语流利交流。
5、中标人负责经办服务人员的招聘、培训、岗位调配、薪酬支付并按相关要求签订劳动合同，中标人应以本单位员工组建经办服务人员团队，不宜以劳务派遣人员作为经办服务人员或以外包方式组建经办服务团队。中标人须建立经办服务人员的经办、管理考核制度，保证核心服务人员团队相对稳定，岗位调配不能影响报销业务及管理工作的开展。
6、中标人负责为经办服务人员提供必要的办公设备（包括计算机及操作软件等）。
7、中标人应严格遵守国家各项政策要求，确保按照合作医疗（补充医疗保险）章程规范运行，接受采购人考核及监督检查。
8、中标人须建立自我评价机制，对承保过程中出现的各种问题汇总并提出客观、合理的建议。
9、严格医疗机构规范服务监管，防范欺诈行为，做好违规登记，发现包括但不限于冒名顶替、虚构医疗服务、提供虚假证明等骗保行为，应及时记录黑名单，并自发现之日起3个工作日内把处理结果反馈采购人，保障资金安全运行。
10、对异地就医申请零星报销医疗费的和参保人参加外市医保在本市就医的，核查其费用的真实性。
11、对意外伤害等报销申请进行病房现场审核，核实其是否符合合作医疗（补充医疗保险）报销规定。
12、即时处理参保人及定点医疗机构的投诉、检举，按规定的时间完成处理或移交采购人，详细登记，每月汇总后报送联合办公室。
13、中标人应按照小榄镇合作医疗（补充医疗保险）的章程及相关规定、流程开展业务，对未按照章程及相关规定、流程开展业务而造成合作医疗（补充医疗保险）保障基金流失及不符合报销待遇已支付的，由中标人负责追回并承担相关责任。
14、建立有效的信息反馈机制，不定期提供专题分析报告。每年12月10日前对合作医疗（补充医疗保险）基金运行平衡状况进行预测和分析，对可能出现亏损及时作出书面报告。相关分析报表、报告及时反馈给采购人，为采购人决策提供参考依据。
15、中标人须承担服务期间发生的设备投入、组织专家进行病历评审的费用以及人员工资福利、用工成本费、交通费、通讯费、会议费、培训费、宣传费、办公费等开展业务应投入的费用。

★

4

★16、中标人须承担合作医疗（补充医疗保险）报销管理信息系统的改造开发和日常维护费用。中标人中标后与软件开发商协商软件改造费用。中标人也可以自行开发软件，但必须按现系统原样与镇内三家定点医疗机构及民政低保管理系统、镇社区卫生管理系统、工商银行代收付系统无缝对接，并实现系统专线连接，中标人须保证于2023年7月1日前正式上线，在此期间，中标人必须保证合作医疗（补充医疗保险）日常业务正常开展。除前述系统外，中标人须开发控费系统，实现合作医疗费用精确管控功能上线，控费系统开发成本由中标人承担。以上所有投入价格预估为150万元，本项所涉及的费用已包含在预算金额中，采购人不再另行支付相关费用。
★17、为本项目开发、改造的信息系统所有权归采购人所有，若双方解除合作关系，相关信息系统所有源代码、数据库、技术文档等应移交采购人。

5

18、合作医疗（补充医疗保险）政策与商业保险公司的保险条款相抵触时，按合作医疗（补充医疗保险）政策保障参保人员的待遇，不受商业保险条款的约束。
19、经采购人审核属于合作医疗（补充医疗保险）范围的参保人的住院医疗费用，中标方必须予以认可。
20、中标人将合作医疗（补充医疗保险）业务与公司的其他项目分开，专户管理，单独核算。
21、中标人负责合作医疗（补充医疗保险）报销的支付工作（含现场结算和零星报销）。中标人自收到完整的合作医疗（补充医疗保险）相关资料之日起，在5个工作日内完成审核、汇总、支付报销款。（参保人符合章程规定，在异地非定点医院就医的，由中标方在20个工作日内支付给参保人。）
22、中标人应在每季度第一个月的前10个工作日内按规定将上一季度的合作医疗（补充医疗保险）资金支付给镇内定点医疗机构，不得无故拖欠；每月10日前向采购人提供上月合作医疗（补充医疗保险）财务收支情况表。
23、中标人未按规定支付参保人、定点医疗机构及合同约定的相关费用，采购人有权停止拨付保险费用，并按合同违约责任处理。
24、中标人须配合采购人，做好小榄镇合作医疗（补充医疗保险）项目的宣传，宣传平台包括但不限于微信公众号“小榄发布”的项目专栏，以及其他平台，投标人应制定详细且可操作性强的宣传方案和宣传计划，确保宣传主题明确、相关政策及服务信息通俗易懂。

★

6

★25、本项目需求书“二、合作医疗（补充医疗保险）赔付办法”中载明的保障方案为中标单位首次承保时的方案，在本项目合作有效期内，采购人根据小榄镇居民医疗需求变化或相关政策变化对方案内容进行调整，中标人须无条件响应方案调整内容。（投标人须在响应文件中提供承诺函）。

7

四、报价要求
1、本项目承办小榄镇合作医疗（补充医疗保险）的保费标准为190元/人（三年固定标准不变，有新政策要求的另行商定。）

★

8

★2、盈亏分担方法：
本项目以运营成本报价（保留一位小数），按照收支平衡、保本微利的原则，项目运营平衡点为不低于年保费总额的96%，运营成本不高于年保费总额的4%（运营成本＝1-运营平衡点），运营成本不列入运营结果内计算。双方应每年对合作医疗（补充医疗保险）运营情况进行评估，在保险年度结算时将运营结果进行评定。
（1）运营结果＝合作医疗年理赔支出总和/年度保费总额。
（2）运营结果低于平衡点部分，由保险公司返还镇政府财政。
（3）运营结果高于平衡点部分，镇政府承担不大于75%，保险公司承担不少于25%。
具体分摊计算：
（1）运营结果高于平衡点部分＝合作医疗年理赔支出总和-年度保费总额×平衡点。
（2）政府承担额＝运营结果高于平衡点部分×政府承担比例。
（3）保险公司承担额＝运营结果高于平衡点部分×保险公司承担比例。

9

五、考核与结算
（1）采购人建立对中标人的考核机制，中标人接受采购人指导和监督，考核办法经与中标人充分沟通后另行制定（考核办法包括但不限于：设定100分满分，年度考核合格为80分；中标人未按规定时间赔付参保人报销费用的，每发现一例扣1分；中标人驻点人员脱岗怠工，服务态度恶劣，每被有效投诉一次扣2分；未按规定时间支付镇内定点医疗机构垫付的报销款的，每发现一次扣5分，并按下列违约责任条款处理）。
（2）考核结果与每年平衡点以上的运营管理费挂钩。若当年度结余为负数，且考核结果须扣减运营管理费的，中标人仍需支付当年的考核扣减金额。
（3）小榄镇合作医疗（补充医疗保险）保费由采购人每年度按季度分四期拨付，每季度的第一个月15日前支付当季度保费，每期为年度保费的25%。
（4）每年度清算一次，年度考核完成后一个月内，根据运营结果和考核结果进行清算。运营结果低于平衡点，低于平衡点部分的金额返还镇财政；运营结果高于平衡点，高于平衡点部分的金额按中标人投标承诺的承担比例与镇政府共同承担。
（5）运营经费在财政预算资金中列支。

10

六、违约责任
在服务合同执行过程中，中标人有下列行为之一的，采购人可向中标人书面下达整改通知，并要求中标人在一个月内限期整改。对整改后仍达不到要求的，采购人有权解除合同，造成采购人经济损失的应承担赔偿责任：
（1）中标人未按服务要求，在规定时间内组建项目核心服务团队、配备足够的驻点人员以及满足业务开展的设备（包括计算机及相关报销管理信息系统），配备的人员非合同制正式员工，或配备的人员、设备不能满足最低服务要求的。
（2）资金使用不符合财务规范要求，或专项审计中发现严重违规、违纪行为的。
（3）中标人未按照投标承诺提供保险服务的：中标人不按照章程规定，故意刁难、阻挠、拖延参保人报销的；中标人未按规定时间赔付参保人报销费用的；中标人未按规定时间支付镇内定点医疗机构垫付的报销款的。
（4）中标人利用专业技术和行业信息优势之便，以不道德的手段，故意隐瞒和掩盖自身缔约过失，违背投标承诺和未尽义务，损害了采购人的合法权益的。
（5）中标人擅自挪用、侵占或贪污小榄镇合作医疗（补充医疗保险）资金的，采购人在任何时候均可追究中标人的违约责任并索取赔偿，且不受合同时效的限制。

11

七、验收标准
年度考核合格即视为已组织验收并验收合格。

12

八、保密要求
由于承保工作需要，中标人取得的与项目相关的参保人就诊信息、信息系统数据及技术资料、未公开的管理信息等，中标人有义务进行保密，不得向第三方泄露，否则采购人有权追究中标人的法律责任并要求其承担造成的一切损失。

13

九、采购人配合条件
如有需要，投标人可在投标文件中列明需由采购人配合的内容，所列配合内容采购人将尽量配合解决，但不代表采购人全部接受，采购人有权全部或部分拒绝投标人提出的配合条件。

说明

打“★”号条款为实质性条款，若有任何一条负偏离或不满足则导致投标无效。
打“▲”号条款为重要技术参数，若有部分“▲”条款未响应或不满足，将导致其响应性评审加重扣分，但不作为无效投标条款。