采  购  需  求

一、项目背景

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全。基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）明确要求积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。

为贯彻落实习近平总书记重要批示及国务院办公厅文件精神，着眼新时代医疗保障事业对医保基金安全的新要求，浙江省医疗保障局结合浙江实际，于2019年3月12日印发了《浙江省医疗保障基金监管三年行动计划(2019～2021年)》，指出到2021年，两定医药机构违法违规发生率逐年下降，医疗费用增幅控制在10%以内。省市县三级医保监管体系全面建成，智慧监管系统全面建成并投入使用，与卫健、药监、公安等建立有效运转协同机制，定点药店协会、定点医院协会以及医保医师、定点药师行业组织全面建立，医师、药师、参保人三位一体信用体系全面建立并运用，全省基本建成以医保行政监管为主体，智慧监管为核心，协同监管、行业监管、信用监管为支撑的监管体系。

为加强宁波市基本医疗保障基金监管，维护医保基金安全，保护参保人合法权益，宁波市医疗保障局根据《浙江省医疗保障基金监管三年行动计划(2019～2021年)》和《浙江省医疗保障局 浙江省卫生健康委关于印发<浙江省开展医疗定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的方案>的通知》（浙医保联发〔2020〕15号），制定了《宁波市开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的方案》。

为推动医保基金监管逐步实现专业化、规范化、常态化，宁波市医疗保障局在2020年“1号行动”和“2号行动”基础上，将根据医保基金运行情况，结合大数据疑点分析，持续推进阶段性的医保基金监管工作，建立和强化基金监管长效机制，长抓不懈，坚持打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，持续捍卫医保基金安全，不断提升人民群众获得感。

二、服务范围

以宁波市定点医药机构和医疗保障基金经办机构等为重点，分类分批推进2021年医保违法违规行为基金监管，原则上按季度推进，全年检查共计约120家。

三、服务原则

1.用户主导

坚持以医保主导为前提，宁波市医疗保障局对本项目的指导和安排贯穿于工作的始终。医保相关政策的制定，业务流程的设置等均由宁波市医疗保障局负责。项目相关工作包括监管行动内容、监管行动检查标准、监管行动检查方式、监管行动检查情况总结。

2.内部控制

制定客观、科学的管理规程，严格自律。确保在服务过程所使用的标准、规范，都必须严格执行国家、省、市的相关政策，立足于真实的数据，坚持实事求是，坚持公平、公正、公开的基本原则，服务过程不受任何人为因素干扰。

3.分类推进

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，以定点医药机构和医保经办机构为重点，结合基金监管实践工作中暴露的主要风险情况，有针对性地制定基金监管行动方案。

4.主动高效

要紧密结合宁波市医保基金监管工作的需要，提供专业高效的服务。能充分考虑宁波市医疗保障局的工作需求，提供主动、便捷、高效的服务工作。能积极响应采购人的需求，对其实施的项目提供24小时不间断技术支持服务，提供电话、传真、电子邮件、现场多种方式技术支持服务，全方位及时响应需求。

四、总体服务需求

本次项目需求以服务形式提供，本次项目需提供的服务主要是为宁波市医疗保障局开展的基金监管行动提供医药学专业审核人员、IT技术和大数据分析支持。供应商派出专业工作人员参加2021年宁波市医疗保障局安排的基金监管相关工作。在专项检查过程中审核是否存在违法违规，欺诈骗保行为，并将检查情况、发现问题及线索及时汇报反馈给采购人。基金监管的违法违规行为包括但不限于：

1.不合理收费问题

收费诊疗项目分解成多个项目收费；将有明确项目内涵的诊疗项目重复收费；高套病和（病组）结算；超过政府定价、政府指导价标准收费；将不属于价格项目除外内容的低值医用耗材另行收费；在政府公布的价格项目外自立项目收费。

2.串换项目（药品）问题

将目录外药品、医疗服务项目、医用耗材串换为目录内项目；将低价药品、医疗服务项目、医用耗材套用高价收费等。

3.不规范诊疗问题

将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；不符合住院的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算；过度检查、化验、用药、治疗等行为。

4.虚假服务问题

伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；挂名住院；伪造、变造财务凭证、医疗文书、票据和进销存数据结算等。

5.其他违法违规问题

开展与自身资质不符的医疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；将非定点医疗机构私自接入医保信息系统结算；留存医保证卡，套刷、盗刷医保费用等。

6.经办机构内控检查

依据经办管理服务相关制度，重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

五、服务要求

供应商应为本项目组建专业的服务团队。

1.服务人员专业要求

具备从事所需相关专业工作的知识和能力，具有医疗保障稽核检查等相关工作经验。其中：

（1）财务人员需具备从事审计或会计专业工作的知识和能力。

（2）医药学人员需具备医学专业知识和能力，熟悉医保政策，具有国家承认的医药学专业资质，具有对医疗机构和医务人员违规、违法诊疗等检查、调查工作经验等。

（3）信息人员需具备计算机网络信息技术知识和大数据分析统计能力。

上述人员在近3年来在工作中未受到有关部门的处理处罚；未违反相关医疗保障法律法规，被行政处罚或司法处罚。

2.服务人员配置要求

（1）项目服务人员配置要求

服务团队人员由供应商自行配置拟投入人员并提供相应材料。

（2）专家库人员配置要求

投标人应具有副高级别以上（含）职称的医学专家库，需保证专家库成员所属临床背景能够对每次基金监管行动检查内容做必要的专业指导和培训支持。需提供专家库人员的合作/聘用协议及专家的相关资质证明。

（3）本地化服务人员配置要求

为保证每次基金监管行动对接顺畅，各项服务安排及时到位，供应商应包含不少于2名在宁波市常驻的服务人员，驻点人员要求2021年1月1日之前到位。

3.标准化作业流程

提供两定机构专项检查服务标准化作业等可行性方案。

4.突发事件应急预案

对突发事件有相应的应急预案和解决措施，并有完善的后续服务保证措施，提供项目有效开展各项管理制度和办法。

5.服务人员培训机制

供应商针对相关工作，需要对项目服务人员进行相关的培训。

▲6.售后服务机构

供应商应当在宁波市设有经依法注册登记的分支机构。

投标时供应商注册地址在宁波市以外的，需承诺在结果公告发布之日起20个工作日内在宁波设立分支机构，投标文件内未提供承诺书的按照无效投标处理，未在规定时间内设立分支机构的中标无效。供应商需提供分支机构营业执照复印件并加盖公章送至采购人处备案，逾期按照中标无效处理。

六、项目保密要求

服务商必须承诺对本项目文件以及由宁波市医疗保障局提供的所有内部资料、文档、被检查单位商业秘密以及有关工作秘密和信息予以保密；未经宁波市医疗保障局书面许可，不得以任何形式向第三方透露本项目的任何内容；服务商必须按照宁波市医疗保障局的要求签订相关的保密协议。

七、其它补充说明

在服务过程中，相关的被检查对象的规模和数量的分配原则为第一季度总数量平均分配给入围单位，以后每季度按季度总数量的80%（按四舍五入计）平均分配给入围单位，其余20%（按四舍五入计）工作量及临时性工作根据上一季度实施单位的考核排序及服务情况进行二次分配。各供应商应根据具体要求的工作量及时指定派出人员。如遇特殊情况，在采购人与入围单位友好协商的基础上，入围单位须配合采购人开展基金监管相关工作。

八、商务要求

项目	要 求
服务期限	2021年1月1日至2021年12月31日。
质量标准	产品质量必须执行国家相关标准、行业标准、地方标准或者其它标准、规范： 1、具有国家标准及规范的，按最新的标准及规范执行； 2、具有行业标准及规范的，按最新的标准及规范执行； 3、具有其他标准及规范的，按照最新的标准及规范执行。
验收标准	按照招标文件要求、中标人的投标文件（承诺）及合同约定进行验收。
签订合同时间	中标通知书发出之日起30日内签订合同，具体签约时间以采购人通知为准。
合同款项支付条件及方式	1） 中标人在签订合同前提供售后服务机构及本地化服务常驻人员情况 待采购人确认。 2） 采购人和中标人签订服务合同后十个工作日内，采购人向中标人支付合 同款的50%预付款。 3）实际基金监管检查工作开始后，前三季度检查任务完成后采购人向中标人支付45%的合同款项，在全年基金监管行动结束并验收考核完成后，采购人再支付5%合同款项。 4）付款前需提供符合采购人要求的正规发票，否则采购人有权拒绝支付合同款。
其他	在采购及合同执行过程中，供应商应承担由于其行为所造成的人身伤害、财产损失或损坏的责任，无论何种原因所造成，采购人均不负责。