一、采购标的及服务要求

采购标的

数量及单位

服务要求

打击欺诈骗保委托第三方技术支撑服务

1项

一、项目背景：

为贯彻落实《国家医疗保障局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2021〕1号）和《自治区医保局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》（桂医保函〔2021〕28号）文件精神，为进一步加强医保基金监管，开展监管方式创新，积极引入第三方力量参与基金监管工作。

二、服务内容及要求

（一）第三方服务内容：

医疗保障基金监管监督检查涉及定点医药机构医疗保障基金的涉财务和医疗服务行为审查、医保经办机构的涉财务和内控风险等审查。

1.审查内容：

（1）对县（市、区）3家定点医疗机构涉财务和医疗服务行为检查；

（2）对县（市、区）经办机构涉财务和内控风险等审查。

2.审查定点医药机构数量、分布：

（1）灵川县、兴安县、全州县、灌阳县、资源县、龙胜县各1家二级定点医疗机构和2家一级定点医疗机构。

（2）灵川县、兴安县、全州县、灌阳县、资源县、龙胜县等6个县医保中心。

3.具体服务内容：

3.1定点医疗机构涉财务和医疗服务行为审查。

审查公立医疗机构，重点查处人证不符、挂床住院、轻症入院的行为；分解收费、超标准超范围收费、重复收费、套用项目收费；虚构医疗服务、串换药品、器械、诊疗项目等；虚记或多记药品、诊疗项目、医用耗材费用的行为；其他不合理诊疗及违法违规行为。社会办医疗机构在检查公立医疗机构上述重点内容的同时，重点查处虚假宣传、违规减免个人费用、不当激励行为诱导骗取参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

3.1.1审查定点医疗机构日常管理制度建设情况，是否建立医保内控制度及日常检查台账等。

3.1.2审查定点医疗机构进销存系统数据，是否存在账实不符，串换药品、耗材等骗取医保基金行为，是否将非医保报销项目套换为医保项目，本院未开展的外送到非医保定点医疗机构的检验、检查项目套换为医保项目进行收费。

3.1.3审查定点医疗机构收费清单，是否按物价收费定义内涵合理收费，是否存在超范围收费的行为。

3.1.4审查定点医疗机构出院患者医嘱和病历，是否存在不合理检查、治疗、用药、收费等行为。根据入院诊断对照诊疗规范，分析判断是否存在不合理检查、治疗。对照收费清单，查看患者各项检查和治疗的原始记录，是否存在虚记、多记收费和分解收费的情形。

3.1.5审查定点医疗机构级别类别，是否存在擅自开展不符合条件的手术和超范围开展诊疗活动的行为。

3.1.6审查定点医疗机构住院病人情况，是否存在挂床住院、虚假住院的情形。

3.1.7审查医疗机构通过免费接送、免费住院、免费吃住等方式诱导参保人员住院的严重违法、违规行为；通过挂床住院、轻症入院、过度检查、过度治疗、串换药品、耗材、诊疗项目等违反定点医院管理协议规定的行为。

3.1.8根据桂林市医疗保障局要求，参与相关定点医疗机构的现场稽查工作。

3.2县级医保中心涉财务和内控风险审核

3.2.1审查内设机构、决策程序、机构负责人授权情况等内容是否明确；

3.2.2审查岗位设置是否体现不相容职务的相互分离等；

3.2.3审查业务经办是否建立初审、复核的岗位制约机制等；

3.2.4审查各项业务办理是否严格实行授权管理，授权是否符合集权与分离相结合、执行与监督相分离的原则等；

3.2.5审查对终止待遇人员个人账户是否及时处置等；

3.2.6审查是否按规定对定点医疗机构进行协议管理，落实管理措施等；

3.2.7审查待遇支付审批程序是否健全完善；

3.2.8审查收支管理、对账情况、印鉴管理、信息管理、安全管理等其他问题。

3.3相关要求

3.3.1组织开展相关医疗保障基金监管稽查人员的专业培训。

3.3.2审查人员要求：

成交供应商按照被检医药机构等级组建专业审查小组，须保证一支8人（含）以上相对稳定的服务团队，并配备1名项目经理。具体要求如下：

（1）成交供应商服务团队中至少配备有3名（含）以上非在桂林市内执业的副高级及以上职称中医科、妇产科、儿科、内科、外科等专业的临床专家作为专业人员参与线下稽核检查工作（检查专科医院必须有对应专业技术职称人员）。其余参与检查的专业人员要求具有临床医学、药学、护理等医学专业背景。

（2）至少配备有1名信息技术人员和1名财务会计精算审核人员。

（3）全部人员要严格遵守采购人的保密、安全、工作纪律等各项要求。团队要求指定小组负责人，并在规定时间内完成检查工作。

3.3.3成交供应商根据上述“3.3.2审查人员要求”组建专业审查小组，在审查每家二级定点医疗机构各定点医疗机构时间原则上不少于2天，一级定点医疗机构各定点医疗机构时间原则上不少于1天，县医保中心原则上不少于1天。必须从组建的专业审查小组中投入不少于8人参与审查，其中必须有2名（含）以上副高级及以上职称专业人员、1名以上信息技术人员、1名以上财务会计精算审核人员。

3.3.4审查要求：

（1）审查2020年1月1日至2021年6月30日医疗保障基金使用情况；

（2）盘存审查药品一般不少于2个；

（3）审查检查项目、医疗服务项目、耗材数量一般不少于2个；

（4）审查患者减免费用数据一般不少于3个月（重点在社会办医疗机构）；

（5）审查定点医疗机构、医保中心及其工作人员其他欺诈骗保行为；

（6）检查的每家定点医疗机构和医保中心均需单独出具检查报告（盖供应商公章），报告书应当准确、清楚、全面记录检查基本情况，存在违法财物名称、数量、金额等事项，每家被检定点医疗机构核查出违法违规医疗费用原则上要占该单位总医保费用使用总额5%以上。

（二）其他服务要求：

1.成交供应商及投入的相关审查人员必须服从采购人各项管理要求和组织指挥，按合同要求和各项规定提供服务。采购人（桂林市医疗保障行政人员）确定检查对象后，成交供应商需按要求科学、合理、依序组织检查，不断改进检查方式，提高检查效率。

2.成交供应商在采购人（桂林市医疗保障行政人员）组织下开展对检查对象的检查。

3.检查期间，成交供应商需出示桂林市医疗保障局检查通知书和工作证进行检查，检查过程原则上需全程摄像记录。根据工作需要，可以查阅、复制、提取检查对象相关材料，调查了解相关情况。

4.检查期间，成交供应商可以向桂林市医疗保障局建议对检查对象采取查封、扣押等强制措施，或者办理借阅等手续。

5.需要采取本条上述第4款措施的，成交供应商审查人员可以直接向采购人（桂林市医疗保障行政人员）提出建议。

6.审查对象不履行本条上述第3、4款义务的，成交供应商审查人员必须现场详细记录有关情况，相关人员签名。

7.审查期间，成交供应商审查人员应服从采购人（桂林市医疗保障行政人员）指挥管理。

8.成交供应商签订合同后，每检查完一个县（市、区）后需在5个工作日内，将检查结果书面材料和佐证材料移交给桂林市医疗保障局。

9.在移交书面材料之前，成交供应商可以对检查对象检查事项采取补充检查、纠错等措施。

二、商务要求

（一）服务期限及地点

1.服务期限（审查完成期限）：自合同签订之日起150个日历天内完成全部审查任务，并向采购人提交相关审查材料。审查期限内，成交供应商必须每1周向采购人汇报1次审查任务完成情况。

2.服务地点：灵川县、兴安县、全州县、灌阳县、资源县、龙胜县采购人指定地点。

（二）付款方式

自合同签订并经采购人确认成交供应商具备项目实施条件后的15个工作日内支付合同价款的30%；待成果文件交付后的15个工作日内再支付合同价款的40%；成果文件经验收合格之日起15个工作日内一次性付清合同价款的30%（无息）。每次付款前成交供应商应向采购人开具合法等额发票。

（三）验收要求

1.采购标的需执行国家相关标准、行业标准等相关标准、规范。

2.按照竞争性磋商文件要求、响应文件承诺以及合同条款进行验收。采购人根据竞争性磋商文件要求、响应文件承诺以及合同条款进行核验，核验不合格的，不予验收，同时报相关监督管理部门处理，由此造成采购人经济损失的由成交供应商负责承担全部赔偿责任。

3.采购人有权邀请三方专业机构参与初步验收及最终验收，并由其出具验收报告。

4.采购人对验收有异议的，在验收后十个工作日内以书面形式向成交供应商提出，成交供应商应自收到采购人书面异议后5日内及时予以解决。

（四）知识产权

要求

供应商必须保证所提供的服务涉及到的知识产权和相关技术资料是合法取得的，采购人在接收及使用服务成果时因此不会侵犯任何第三方的专利权、商标权、工业设计权或其他权利，不会遭受第三方侵权指控，包括被责令致歉、停止使用、追偿或要求赔偿损失等，并拥有充分、完整的设计成果的知识产权。否则，供应商负责解决由此引起的一切纠纷，采购人有权追究供应商的法律责任，其不利后果由供应商全部承担。

三、其他要求

1.供应商磋商报价应包含完成本分标“项目需求”中所列所有服务内容产生的所有成本、项目验收、税金、利润等费用，供应商应综合考虑在报价中，报价不得超出本分标采购预算。

2.本分标采购预算金额为人民币叁拾叁万元整（￥330000.00），报价超采购预算金额的，响应文件作响应无效处理。

3.供应商根据本项目要求，于响应文件中必须提供所竞本分标相应的“服务承诺书”（包含：①服务内容及要求承诺；②审查完成期限及服务地点承诺。），否则，响应文件按分标作响应无效处理。。

4.供应商根据本项目要求，于响应文件中提供所竞本分标相应的“项目实施方案”：该方案可从专业性、科学性、全面性等方面进行编制，包含但不限于：①实施技术方案：智能审核系统（工具）的建立方案、管理制度、作业手册、质量保证等；②工作计划安排及质量保障方案：包含项目实施进度计划、质量保证措施、合理化建议等；③项目实施人员组织方案等。

注：本分标“项目需求”中的所有条款（项目实施方案除外）及要求“必须提供”的条款均为实质性要求，供应商应满足以上全部实质性要求，否则，按投标无效处理。

一、采购标的及服务要求

采购标的

数量及单位

服务要求

打击欺诈骗保委托第三方技术支撑服务

1项

一、项目背景：

为贯彻落实《国家医疗保障局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2021〕1号）和《自治区医保局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》（桂医保函〔2021〕28号）文件精神，为进一步加强医保基金监管，开展监管方式创新，积极引入第三方力量参与基金监管工作。

二、服务内容及要求

（一）第三方服务内容：

医疗保障基金监管监督检查涉及定点医药机构医疗保障基金的涉财务和医疗服务行为审查、医保经办机构的涉财务和内控风险等审查。

1.审查内容：

（1）对县（市、区）3家定点医疗机构涉财务和医疗服务行为检查；

（2）对县（市、区）经办机构涉财务和内控风险等审查。

2.审查定点医药机构数量、分布：

（1）临桂区、永福县、阳朔县、平乐县、恭城县、荔浦市各1家二级定点医疗机构和2家一级定点医疗机构。

（2）临桂区、永福县、阳朔县、平乐县、恭城县、荔浦市等6个县（市、区）医保中心。

3.具体服务内容：

3.1定点医疗机构涉财务和医疗服务行为审查。

审查公立医疗机构，重点查处人证不符、挂床住院、轻症入院的行为；分解收费、超标准超范围收费、重复收费、套用项目收费；虚构医疗服务、串换药品、器械、诊疗项目等；虚记或多记药品、诊疗项目、医用耗材费用的行为；其他不合理诊疗及违法违规行为。社会办医疗机构在检查公立医疗机构上述重点内容的同时，重点查处虚假宣传、违规减免个人费用、不当激励行为诱导骗取参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

3.1.1审查定点医疗机构日常管理制度建设情况，是否建立医保内控制度及日常检查台账等。

3.1.2审查定点医疗机构进销存系统数据，是否存在账实不符，串换药品、耗材等骗取医保基金行为，是否将非医保报销项目套换为医保项目，本院未开展的外送到非医保定点医疗机构的检验、检查项目套换为医保项目进行收费。

3.1.3审查定点医疗机构收费清单，是否按物价收费定义内涵合理收费，是否存在超范围收费的行为。

3.1.4审查定点医疗机构出院患者医嘱和病历，是否存在不合理检查、治疗、用药、收费等行为。根据入院诊断对照诊疗规范，分析判断是否存在不合理检查、治疗。对照收费清单，查看患者各项检查和治疗的原始记录，是否存在虚记、多记收费和分解收费的情形。

3.1.5审查定点医疗机构级别类别，是否存在擅自开展不符合条件的手术和超范围开展诊疗活动的行为。

3.1.6审查定点医疗机构住院病人情况，是否存在挂床住院、虚假住院的情形。

3.1.7审查医疗机构通过免费接送、免费住院、免费吃住等方式诱导参保人员住院的严重违法、违规行为；通过挂床住院、轻症入院、过度检查、过度治疗、串换药品、耗材、诊疗项目等违反定点医院管理协议规定的行为。

3.1.8根据桂林市医疗保障局要求，参与相关定点医疗机构的现场稽查工作。

3.2县级医保中心涉财务和内控风险审核

3.2.1审查内设机构、决策程序、机构负责人授权情况等内容是否明确；

3.2.2审查岗位设置是否体现不相容职务的相互分离等；

3.2.3审查业务经办是否建立初审、复核的岗位制约机制等；

3.2.4审查各项业务办理是否严格实行授权管理，授权是否符合集权与分离相结合、执行与监督相分离的原则等；

3.2.5审查对终止待遇人员个人账户是否及时处置等；

3.2.6审查是否按规定对定点医疗机构进行协议管理，落实管理措施等；

3.2.7审查待遇支付审批程序是否健全完善；

3.2.8审查收支管理、对账情况、印鉴管理、信息管理、安全管理等其他问题。

3.3相关要求

3.3.1组织开展相关医疗保障基金监管稽查人员的专业培训。

3.3.2审查人员要求：

成交供应商按照被检医药机构等级组建专业审查小组，须保证一支8人（含）以上相对稳定的服务团队，并配备1名项目经理。具体要求如下：

（1）成交供应商服务团队中至少配备有3名（含）以上非在桂林市内执业的副高级及以上职称中医科、妇产科、儿科、内科、外科等专业的临床专家作为专业人员参与线下稽核检查工作（检查专科医院必须有对应专业技术职称人员）。其余参与检查的专业人员要求具有临床医学、药学、护理等医学专业背景。

（2）至少配备有1名信息技术人员和1名财务会计精算审核人员。

（3）全部人员要严格遵守采购人的保密、安全、工作纪律等各项要求。团队要求指定小组负责人，并在规定时间内完成检查工作。

3.3.3成交供应商根据上述“3.3.2审查人员要求”组建专业审查小组，在审查每家二级定点医疗机构各定点医疗机构时间原则上不少于2天，一级定点医疗机构各定点医疗机构时间原则上不少于1天，县医保中心原则上不少于1天。必须从组建的专业审查小组中投入不少于8人参与审查，其中必须有2名（含）以上副高级及以上职称专业人员、1名以上信息技术人员、1名以上财务会计精算审核人员。

3.3.4审查要求：

（1）审查2020年1月1日至2021年6月30日医疗保障基金使用情况；

（2）盘存审查药品一般不少于2个；

（3）审查检查项目、医疗服务项目、耗材数量一般不少于2个；

（4）审查患者减免费用数据一般不少于3个月（重点在社会办医疗机构）；

（5）审查定点医疗机构、医保中心及其工作人员其他欺诈骗保行为；

（6）检查的每家定点医疗机构和医保中心均需单独出具检查报告（盖供应商公章），报告书应当准确、清楚、全面记录检查基本情况，存在违法财物名称、数量、金额等事项，每家被检定点医疗机构核查出违法违规医疗费用原则上要占该单位总医保费用使用总额5%以上。

（二）其他服务要求：

1.成交供应商及投入的相关审查人员必须服从采购人各项管理要求和组织指挥，按合同要求和各项规定提供服务。采购人（桂林市医疗保障行政人员）确定检查对象后，成交供应商需按要求科学、合理、依序组织检查，不断改进检查方式，提高检查效率。

2.成交供应商在采购人（桂林市医疗保障行政人员）组织下开展对检查对象的检查。

3.检查期间，成交供应商需出示桂林市医疗保障局检查通知书和工作证进行检查，检查过程原则上需全程摄像记录。根据工作需要，可以查阅、复制、提取检查对象相关材料，调查了解相关情况。

4.检查期间，成交供应商可以向桂林市医疗保障局建议对检查对象采取查封、扣押等强制措施，或者办理借阅等手续。

5.需要采取本条上述第4款措施的，成交供应商审查人员可以直接向采购人（桂林市医疗保障行政人员）提出建议。

6.审查对象不履行本条上述第3、4款义务的，成交供应商审查人员必须现场详细记录有关情况，相关人员签名。

7.审查期间，成交供应商审查人员应服从采购人（桂林市医疗保障行政人员）指挥管理。

8.成交供应商签订合同后，每检查完一个县（市、区）后需在5个工作日内，将检查结果书面材料和佐证材料移交给桂林市医疗保障局。

9.在移交书面材料之前，成交供应商可以对检查对象检查事项采取补充检查、纠错等措施。

二、商务要求

（一）服务期限及地点

1.服务期限（审查完成期限）：自合同签订之日起150个日历天内完成全部审查任务，并向采购人提交相关审查材料。审查期限内，成交供应商必须每1周向采购人汇报1次审查任务完成情况。

2.服务地点：临桂区、永福县、阳朔县、平乐县、恭城县、荔浦市采购人指定地点。

（二）付款方式

自合同签订并经采购人确认成交供应商具备项目实施条件后的15个工作日内支付合同价款的30%；待成果文件交付后的15个工作日内再支付合同价款的40%；成果文件经验收合格之日起15个工作日内一次性付清合同价款的30%（无息）。每次付款前成交供应商应向采购人开具合法等额发票。

（三）验收要求

1.采购标的需执行国家相关标准、行业标准等相关标准、规范。

2.按照竞争性磋商文件要求、响应文件承诺以及合同条款进行验收。采购人根据竞争性磋商文件要求、响应文件承诺以及合同条款进行核验，核验不合格的，不予验收，同时报相关监督管理部门处理，由此造成采购人经济损失的由成交供应商负责承担全部赔偿责任。

3.采购人有权邀请三方专业机构参与初步验收及最终验收，并由其出具验收报告。

4.采购人对验收有异议的，在验收后十个工作日内以书面形式向成交供应商提出，成交供应商应自收到采购人书面异议后5日内及时予以解决。

（四）知识产权

要求

供应商必须保证所提供的服务涉及到的知识产权和相关技术资料是合法取得的，采购人在接收及使用服务成果时因此不会侵犯任何第三方的专利权、商标权、工业设计权或其他权利，不会遭受第三方侵权指控，包括被责令致歉、停止使用、追偿或要求赔偿损失等，并拥有充分、完整的设计成果的知识产权。否则，供应商负责解决由此引起的一切纠纷，采购人有权追究供应商的法律责任，其不利后果由供应商全部承担。

三、其他要求

1.供应商磋商报价应包含完成本分标“项目需求”中所列所有服务内容产生的所有成本、项目验收、税金、利润等费用，供应商应综合考虑在报价中，报价不得超出本分标采购预算。

2.本分标采购预算金额为人民币叁拾叁万元整（￥330000.00），报价超采购预算金额的，响应文件作响应无效处理。

3.供应商根据本项目要求，于响应文件中必须提供所竞本分标相应的“服务承诺书”（包含：①服务内容及要求承诺；②审查完成期限及服务地点承诺。），否则，响应文件按分标作响应无效处理。。

4.供应商根据本项目要求，于响应文件中提供所竞本分标相应的“项目实施方案”：该方案可从专业性、科学性、全面性等方面进行编制，包含但不限于：①实施技术方案：智能审核系统（工具）的建立方案、管理制度、作业手册、质量保证等；②工作计划安排及质量保障方案：包含项目实施进度计划、质量保证措施、合理化建议等；③项目实施人员组织方案等。

注：本分标“项目需求”中的所有条款（项目实施方案除外）及要求“必须提供”的条款均为实质性要求，供应商应满足以上全部实质性要求，否则，按投标无效处理。