采购需求

一、项目说明

1、采购人：邳州市医疗保险基金管理中心

2、项目名称：邳州市长期护理保险经办服务项目

3、采购标的：邳州市长期护理保险经办服务项目

4、采购人即政府采购合同甲方，下同。

5、中标人即政府采购合同乙方，下同。

二、项目概述

为积极应对人口老龄化，进一步健全邳州市社会保障体系，解决长期失能人员生活照料、与基本生活密切相关医疗护理等难题，根据《市政府办公室关于印发徐州市长期护理保险实施方案的通知》（徐政办发〔2021〕86号）精神，结合我市实际，现对邳州市长期护理保险经办服务项目项目进行采购。

三、保障内容

1、保障对象

邳州市长期护理保险参保人员，预计人数在163万人左右，最终人数以年度末实际参保人数为准。

2、待遇标准按邳州市长期护理保险相关政策执行，如国家、省、市有新的政策规定，按照最新的政策规定执行。
四、采购预算

根据《市政府办公室关于印发邳州市长期护理保险实施方案的通知》，本项目采用固定价格（经办服务费用）采购的项目，投标人不需对经办服务费用进行报价，预计长期护理保险基金年度规模在11410.00万元，合同年度长期护理保险基金收入以每年度最终实际筹集为准。

五、 承保方式

1、服务时间从合同签订之日起至2022年12月31日，实行全市行政区域作为一个区共保承办。

整个区域确定六名中标人。第一中标人为首席承保人，牵头负责六名中标人的统筹、协调、承担经办事务的组织、实施、落实等职责责任。采购人按评标委员会推荐排名顺序确定中标人。

2、各长护保险基金份额=年度长护保险基金收入X各中标人长护保险基金份额的占比。

3、第一中标人长护保险基金份额占比40%；

第二中标人长护保险基金份额占比20%；

第三中标人长护保险基金份额占比15%；

第四中标人长护保险基金份额占比12%；

第五中标人长护保险基金份额占比8%；

第六中标人长护保险基金份额占比5%。

六、项目要求

（一）人员及办公场所设备配置方案

1、人员管理要求

（1）配备不少于50名全日制工作人员，所需人力资源成本由乙方按照共保比例分担。

（2）50人需全部具备大专及以上学历，其中具有医学、康复、护理、计算机等专业大专以上学历的人员比例不低于30%，具有本科学历的人员不少于10%并保证人员队伍的相对稳定性。

（3）成立管理团队并制定各项工作流程和管理制度。管理团队人员需抽调10名工作人员参与甲方的管理工作，服从甲方的工作安排且不计入50名全日制工作人员数量。

（4）具体人员配置由甲方会同各中标人采用协商形式处理，如协商不成，由甲方确定。

（5）甲方有权要求乙方调整人员。

2、办公场所

每个乡镇至少设置一处经办服务网点。

3、设备配置

全市配备车辆至少5辆，其中1辆为七座商务车，购置（或租赁）打印机、复印机、传真机、扫描仪等能够满足办公需求的办公设备，每人配备办公电脑，鉴定岗及稽核岗应按岗位要求配备便携电脑、摄像机、照相机、执法记录仪、录音笔等记录核查设备），相关费用按照共保比例分担。具体事项由各中标人采用协商形式处理，如协商不成，由甲方确定。

4、档案管理：在经办机构管理和指导下，按照业务材料归档范围、保管期限和档案管理要求，建立长期护理保险业务档案。建立业务档案电子目录,分别建立纸质档案和电子档案（包括评定、核查等业务的影像、声音资料）。建立业务档案管理制度并严格执行，确保档案的安全完整，并按经办机构要求做好档案移交工作。

（二）项目信息系统要求

信息系统分为核心系统和外挂系统（核心系统是指医保部门业务系统，主要功能为参保登记、基金筹集、待遇结算、数据管理和共享）。

（1）外挂系统通过接口与核心系统连接，所需硬件和网络由乙方承担且业务数据归集到核心系统中。接口部分的开发由甲方与核心系统软件开发商协调，乙方务必于接口标准确定后30日内完成开发和与核心系统软件的对接调试并投入使用，如有政策调整，外挂系统也需及时配备升级，满足邳州市长期护理保险经办的需要。

（2）甲方优先采用徐州市医疗保障局的长期护理保险外挂系统，必要时也有权在乙方提供的长护险外挂系统中择优选择。

（3）系统功能包括但不限于；①能够与徐州市医疗保障信息平台通过接口对接、预留护理机构信息系统的接口；②实现长期护理保险待遇申请、审核、结算、支付等业务功能；③支持实时联网结算；④具有支持PC端、移动网络和智能终端为基础的机构护理和居家护理系统；⑤具有支持基于移动网络和智能终端的评估系统；⑥实现门户APP;⑦服务质量监控及风险预警；⑧满足基本的长期护理保险业务数据分析、统计、查询需要。

（三）服务要求

1、经办工作要求

（1）制定数据的定期通报制度，制定数据安全管理制度。

（2）建立自我评价机制，定期进行运行分析、风险评估、风险预测，对业务承办过程中出现的各种问题和可能出现的风险进行分析汇总并从专业角度提出合理化意见，于每月结束后10个工作日内向采购人提交长期护理保险运行报告，并按半年、年提交整体经办服务情况总结并抄送至履约管理机构。

（3）按照社会保障档案管理要求建立和管理业务档案。

（4）协助甲方就长期护理保险政策调整、经办服务能力提升等开展的调研工作，提出意见建议。

（5）做好经办管理、信访接待以及评定、待遇等方面争议申诉。

2、政策宣传培训要求

（1）政策宣传。包括：宣传目标、宣传人群、宣传内容、宣传方式等。

宣传目标必须包含：具备覆盖承办片区街道（街道下辖的所有社区）的能力；具备覆盖乡镇（乡镇下辖的所有村）行政区域的能力；

宣传人群必须包含：具备覆盖城镇参保人员的能力；具备覆盖乡村参保人员的能力。

宣传内容必须包含：具备包含长期护理保险政策；业务经办的能力。

宣传方式必须构建多渠道全方位的宣传平台，在具备组织现场宣传的基础上，包含：发挥报刊、广播、电视、网络能力。

采用多种方式进行宣传且每季度至少进行3次主题宣传活动且根据宣传计划在街道、社区开展现场宣传每月不少于1次并设立专线咨询电话。

（2）政策培训。长期护理保险启动后前两个月集中经办人员培训，后期每个月培训至少1次。

3、定点护理服务机构监督管理方案。包括：受理机构评估、服务质量管理、监督管理、结算管理、档案管理等。

（1）受理机构评估必须包含：具备按政策规定做好服务机构定点申请受理、评估、资格初审、现场考察、上门评估的能力；具备受理10个工作日内会同（市）县确定定点服务机构的能力。

（2）服务质量管理必须包含：建立对护理服务质量的客观化质控管理机制；具备督促定点服务机构做好失能人员护理协议签订、续签、变更并及时上传邳州市长期护理保险信息管理系统、实名制管理以及督促定点服务机构做好护理人员实名制管理、护理技能培训的能力；具备协助机构提升护理服务质量的能力。

（3）监督管理必须包含：建立监督管理机制；具备客观设备辅助监督管理的能力，并每月至少完成1次对承办片区协议护理服务机构履行服务协议情况的巡查；具备对护理人员护理服务执行情况监督检查以及督促定点服务机构做好上门护理的服务和监管的能力；具备执行日常考核和年度考核，做好定点服务机构违规处理和退出管理的能力。

（4）结算管理必须包含：建立结算管理机制；建立异常数据筛查机制，确保待遇支付数据的准确；具备督促定点服务机构每月5日之前准确发起清算申请的能力；具备受理后3个工作日内完成初审，并在初审完成后3个工作日内准确提交复审的能力；具备将支付数据上传邳州市长期护理保险信息管理系统且准确率达100%的能力。

（5）档案管理必须包含：具备督促定点服务机构严格按照档案管理规定和要求整理档案、实现一人一档管理和保管业务档案，确保机构档案资料的完整和准确的能力；具备督促定点服务机构实现档案管理信息化能力。

4、实名制核实管理

基本照护保险月度待遇享受实名认证，包括异地居住参保人员。

5、待遇支付及基金管理

（1）投标供应商按照规定设立专门账户，实行专户专管，独立核算。

（2）每月前10个工作日内完成上月协议照护机构费用、居家补助费用的审核、对帐、结算工作。

（3）在每月进行居家补助费用结算前完成居家享受人员的实名认证工作，如出现超出死亡日期的待遇支出由中标人承担。

6、鉴定评估工作方案。包括：失能评定管理辅助评估客观设备管理、失能评估管理、结算管理、档案管理等。

（1）鉴定评估工作方案包括：失能评定管理辅助评估客观设备管理、失能评估管理、结算管理、档案管理等。

（2）失能评估管理必须包括：建立失能评估管理机制；具备失能评定申请的受理审核、客观设备辅助评估数据采集、上门评估、结果抽查、异议复评、结果公示与送达、调查回访及动态评估等方面的能力；具备在规定时限内完成各项失能评估工作的能力；具备对初审中不能确定是否符合失能等级评定条件的组织开展前置调查的能力。

（3）受理评定范围含异地居住的申请参保人员。

（4）甲乙双方共同负责评估专家团队的组建，按照招标方相关文件要求开展评定工作。评估费用按照《关于印发<徐州市长期护理保险实施细则>的通知》（徐医保待〔2021〕92号）文件规定执行，若徐州市医疗保障局出台新的文件后按照新的文件执行，评定费用从长期护理保险基金列支。

（5）结算管理必须包含：建立评估费用结算管理机制；具备每月15日前支付上月评定专家的评定服务费且发放评定服务费的准确率达到100%的能力；具备加强与（市）县沟通，确保评估人员、评估专家基础信息准确的能力。

7、稽核巡查

每季度至少对承办片区内所有协议照护机构履行服务协议情况进行不少于3次的巡查。

（四）政策调整

在合同期内，如遇国家和省、市长期护理保险政策调整时，应执行调整后的政策。投保人、保险人双方应根据政策调整对合同的影响经协商一致后签订补充合同。如果协商不一致的，保险人可以停止承保，但应提前两个月通知投保人，并共同做好清算工作；未通知投保人的，不免除保险人按规定应该承担的合同期内的义务。

合同履行期间，保险人的名称、服务内容、法定代表人和负责人等发生变化时，应在30日内书面通知投保人。

本项目要求为不允许偏离的实质性要求和条件，如有偏离，在符合性审查时按照投标无效处理。

七、其他要求：见招标文件第四章《评分标准》、招标文件第五章《拟签订的合同文本》及相关文件规定。

相关文件规定（见附件）：

1、《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）；

2、《市政府办公室关于印发徐州市长期护理保险实施方案的通知》（徐政办发〔2021〕86号）；

3.关于印发《徐州市长期护理保险实施细则》的通知(徐医保待〔2021〕92 号)

4.关于印发《徐州市长期护理保险失能评估管理办法（试行）》的通知(徐医保待〔2021〕93号)

5.《关于做好徐州市长期护理保险照护服务机构协议管理工作的通知》(徐医保待〔2021〕94 号)

6.《关于印发徐州市长期护理保险入住护理（养老）院照护服务项目和执行标准的通知》(徐医保待〔2021〕95号)

7.《徐州市长期护理保险居家上门照护服务的意见》(徐医保待〔2021〕96号)