采购需求

一、采购项目名称：长沙市公安局民警、辅警人身意外伤害保险及附加险采购项目

二、采购预算：6500000.00元/年。

三、项目内容：为全市公安民警、职工及辅警人身意外伤害保险及附加险确定一家保险供应商。参保人数：在职民警7028人，辅警5100人，职工72人，民辅警及职工的实际人数以最终投保人数为准。

四、服务预算及期限

1.项目预算

序号	品目分类	标的名称	规格型号	预计 数量	计量 单位	预算单价（元/人）	预算金额（元）
1	保险服务	民警、职工保险	死亡伤残、医疗费用	7028+72	人	700	6500000.00元/年
2	保险服务	辅警保险	死亡伤残，医疗费用	5100	人	300

2.服务期限：本次保险采购项目服务期限为1年。

五、保险需求

1.保障范围：全市在职公安民警、职工及辅警。

2.保险方案

保障项目		民警、职工保险 金额	辅警保险 金额
1	因公牺牲 （在意外身故保额基础上增加10万元给付）	30万	30万
2	意外身故或伤残	20万	20万
3	意外医疗（包含意外门诊和住院）	3万	2万
4	重大疾病保险	10万	2万
5	门急诊医疗（仅疾病）	2000元	1000元
6	疾病身故	5万	5万
7	重大疾病补充医疗	5万	2万
8	疾病住院医疗	2万	1万
9	疾病、意外伤害住院津贴	200/人/天	100/人/天
10	ICU住院津贴	1000元/天	500元/天
保费合计		700元/人	300元/人

3.保险责任

1）意外伤害身故

自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的一次性赔付保额。因意外事故导致被保险人残疾的，按照伤残鉴定等级进行比例赔付，伤残十级至一级分别赔付10%-100%保额，每级相差10%保额。

2）意外医疗

被保险人遭受意外伤害，在指定的医疗机构进行住院治疗的，以该被保险人对应的保险金额为限，对于被保险人实际支出的保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内符合费用标准的治疗费、检查费、手术费、药品费、床位费等医疗费进行赔付。

3）重大疾病：

若被保险人因被确诊发生合同约定无论一种或多种的重大疾病，包括或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因，被确诊发生本合同约定的重大疾病，按该被保险人对应的保险金额给付重大疾病保险金。

合同约定的28种重大疾病包括：1恶性肿瘤、2较重心肌梗塞死、3严重脑中风后遗症、4重要器官移植术或造血干细胞移植术、5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、6严重慢性肾衰竭、7多个肢体缺失、8急性重症肝炎或亚急性重症肝炎、9严重非恶性颅内肿瘤、10 严重慢性肝衰竭、11严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症、12深度昏迷、13双耳失聪、14双耳失明、15瘫痪、16心脏瓣膜手术、17严重阿尔茨海默病、18严重脑损伤、19严重原发性帕金森病、20严重Ⅲ度烧伤、21严重特发性肺动脉高压、22严重运动神经元病、23语言能力丧失、24重型再生障碍性贫血、25主动脉手术、26严重慢性呼吸衰竭、27严重克罗恩病、28严重溃疡性结肠炎，上述重大疾病的定义依照中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。

4）重大疾病补充医疗

因重大疾病在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构住院诊疗，并在社保基本医疗统筹基金支付项目范围内的超重大疾病赔付的医疗费用，经医保报销后的自费费用，按照给付比例90%给付保险金，一年累计不超过5万（辅警2万）。

5）疾病住院

被保险人因患疾病，在指定医疗机构进行住院治疗的，经医保报销后的医保范围内自付费用，按照100%赔付，一年累计赔付不超过2万（辅警1万；医保范围外的自费费用，不予报销）。

6）住院津贴

若被保险人因患疾病和意外伤害，在指定医疗机构进行住院治疗的，按照保单约定的赔付金额给付。

• 因公牺牲和因工死亡

被保险人（民警）意外死亡后经长沙市公安局认定并出具因公牺牲证明书，同级退役军人事务管理机构复核并报湖南省省公安厅备案后，按照保单约定赔付金额给付。

被保险人（辅警）意外死亡后经长沙市公安局认定并报湖南省省公安厅备案后，按照保单约定赔付金额给付。

• 门急诊医疗（仅疾病）

被保险人因病前往指定二甲以上医疗机构门诊、急诊就诊时所产生除挂号费之外的实际支出的合理且必要的所有费用（如检查费、治疗费、医药费等医疗费用），经医保报销后的自费费用，按50%赔付，一年累计赔付不超过2千（辅警1千）。

• 免赔条件

9.1门急诊医疗：年度累计起付线：1000元（辅警起付线1000元），扩展乙类药品赔付。

9.2意外伤害医疗：免赔0元，给付比例100%；

9.3意外住院津贴：免赔0天，给付比例100%，每次不超过90天，累积不超过180天；

9.4疾病住院医疗保险：给付比例100%；

9.5疾病住院津贴：免赔0天，给付比例100%，累积不超过180天；

9.6ICU住院津贴：免赔0天，给付比例100%，累积不超过180天。

备注：意外伤害是指因遭受意外伤害而导致个人身体受到伤害的事件，在保险中意外伤害的一般定义为外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

• 服务要求：

1、制定和实施各项服务方案；

2、准确的理赔服务；

3、协调中标人各部门和采购人之间沟通交流，解决服务中的问题；

4、向中标人反馈客户需求，便于中标人完善服务方案和服务体系；

5、提供对帐查询，人员变动等变更服务，理赔服务，承保和续期交费服务；

6、负责客户服务工作的策划、推动、落实，解决上述服务外其他问题。     

7、专人服务：针对本项目提供专业团队服务，团队服务成员要求项目负责人1名，服务团队成员至少12人且须向甲方提供快捷、便利的理赔服务通道和24小时全国服务热线，甲方享有专属的服务通道、邮件和短信通知服务且为本项目配备固定的服务专员，服务专员负责本项目人身意外保险理赔业务、咨询服务等相关工作，服务专员因工作等原因发生变动，乙方需及时变更服务专员，并于变动之日起5个工作日内书面通知甲方。

★8、报案理赔：可以通过服务热线，24小时接受理赔报案。并在接收到长沙市公安局提供的投保信息后1个工作日内完成出单工作，并寄送保单和发票，承诺在10个工作日完成理赔手续；为确保受益人的权益, 受益人需要提供被保险人身份证复印件,银行卡或存折复印件.

9、保单查询：向客户提供保单状况、缴费记录等信息以及公司各类活动、最新优惠的查询服务；

10、业务咨询：有关投保、核保、保全、续期、理赔等业务的咨询也是服务的重要内容；

11、提供或协助相关咨询，如对于保险责任及理赔的宣传、健康知识的宣传、公司文化内容等；  

12、每年应定期或不定期组织保险知识培训或交流会议，有关费用由乙方承担。具体内容、实施方案、举办时间和地点由甲、乙双方共同协商确定

13、需每月在市局机关一院、二院和之外的直属单位、各分局各安排半个工作日的上门办理服务。

★14、结案时效：针对甲方开设VIP绿色理赔通道，处理疑难、通融案件。乙方收到申请人的保险金给付申请书及有关证明和资料后，对确定属于保险责任的常规案件，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后，履行给付保险金责任。在被保险人所提供齐全、真实有效的材料、案件无异议的情况下，实现以下赔案处理时效承诺：非调查案件：1个工作日结案；调查案件：3个工作日结案。5000元以下非调查案件在1个工作日内理赔，5000元以上重大理赔调查案件不超过3工作日；意外医疗案件不超过1个工作日；意外死亡理赔案件，资料齐全后3个工作日内赔付。

15、中标人每月须向采购人提供理赔报告（报告至少包含理赔金额、时间等)。

七、其他说明

1、投标人投标时须提供完善的服务保障承诺：理赔及其他与理赔有关的售后服务及时、快速、高效、便捷（应尽量详细具体，含未尽事宜）；

2、理赔时，如被保险人员发票及相关资料已在它处使用，无法提供原件，可向保险公司提供复印件用于理赔。

3、案件预赔：对保险责任明确的案件，自被保险人提出申请之日起3个工作日内预付，比例最高为估损金额的100%。

4、中标商业保险机构因重大股权变动、减资、合并、分立、解散、依法被撤销、决定申请破产、被申请破产或者由接管人管理其资产以及中国保监会规定的其他情况，应当明确告知投保人，并按有关法律规定及中国保监要求处理后续事项。

5、保密要求：在处理纠纷时，遵守谨慎和保密原则，未经采购人的允许，不向任何媒体、社会等公众披露事故的原因、责任、赔偿金额、包括患者隐私等与赔偿相关的信息。

6、投保时采购人不组织被保险人体检，不向承保公司提供被保险人的健康状况。

7、重大疾病、住院不得设定等待期。

8、在保险期限内，新员工入职和老员工离职发生的人数变更，按照参保时间或剩余时间/365*单人次中标金额，相应增加或减少人均等额保费。

 

9、保险合同生效时，长沙市公安局全体民警、辅警已知悉合同内容，同意并认可保险金额。

10、中标人应负责其工作人员的社会保险和意外伤害险的购买及手续办理，如在服务过程中出现人员造成自身或他人伤亡等意外、安全事故均由中标人承担相关责任和费用，不得以任何理由向发包人提出索赔要求。

11、保险责任开始后，如出现保险合同提前解除的情形，中标人可以收取自保险责任开始之日起至合同解除之日止期间的保险费，剩余部分退还采购人。

八、其他事项

1、付款方式及说明

1.1付款人：长沙市公安局（自行支付）

1.2付款方式：按年度支付，以当年实际参保人数为准。且管理优秀，履职到位，无任何违反合约的事宜,乙方提供经甲方审批同意的支付申请及增值税专用税务发票等相关资料后15个工作日内，由甲方向乙方一次性支付。

2、采购人支付保单合同金额的次日零时起生效，否则造成的一切损失由中标人承担。

对于上述项目要求，供应商应在响应文件中进行回应，作出承诺及说明。