采购项目技术、服务、及其他商务要求

一、项目名称、最高限价

项目名称：射洪市 2023 年“防贫保”保险服务项目（共二包）

本项目采用固定价格采购，价格不作为评审因素。建档立卡脱贫户和贫困边缘的农村低收入户保费为 50 元/人/年。

二、项目概况及分包情况

（一）项目概述

为建立完善防止贫困人口返贫，农村低收入人口致贫的长效机制，兜住贫困人口贫困底线，筑牢低收入人群贫困防线，扎实稳步推进射洪市精准扶贫、精准脱贫工作，结合实际情况，特实施本项目。

“防贫保”对象包括建档立卡脱贫户和贫困边缘的农村低收入户(已购买新型农村医疗保险，以下涉及的贫困边缘的农村低收入户均以此条件为准)。人员分布于射洪市 21 个镇、2 个街道办事处。为便于勘查理赔工作、促进项目顺利实施，根据脱贫户及低收入户分布情况，拟将本项目分为保险区域A 片区和保险区域 B 片区两个包进行采购。

（二）分包情况

包号	名称	保费
第一包	保险区域A 片区 28632 人	143.16 万元
第二包	保险区域B 片区 22368 人	111.84 万元

（三）人员分布情况及人数

A 片区分布及参保数情况表

序号	单位	建档立卡脱贫户监测户人数	边缘低收入人数
1	曹碑镇	1354	325
2	大榆镇	2888	358
3	东岳镇	1783	404

4	复兴镇	1865	423
5	官升镇	1039	455
6	金华镇	2903	665
7	青岗镇	1632	450
8	仁和镇	2176	523
9	天仙镇	2064	456
10	潼射镇	1037	309
11	文升镇	1188	315
12	香山镇	1139	372
13	洋溪镇	2163	346
	合计	23231	5401

B 片区分布及参保数情况表

序号	单位	建档立卡脱贫户监测户人数	边缘低收入人数
1	涪西镇	1286	743
2	广兴镇	1610	627
3	金家镇	2282	551
4	瞿河镇	3094	384
5	明星镇	1806	414
6	武安镇	1742	752
7	太乙镇	2218	776
8	沱牌镇	3065	776
9	太和街道	123	25
10	平安街道	79	15
	合计	17305	5063

三、项目服务内容及要求

第一包 保险区域 A 片区

（一）参保对象及分布区域

“防贫保”对象包括建档立卡脱贫户和贫困边缘的农村低收入户。

1、参保对象：

建档立卡脱贫户：23231 人；

贫困边缘的农村低收入户：5401 人。

2、分布区域：

包括射洪市 13 个乡镇：曹碑镇、大榆镇、东岳镇、复兴镇、官升镇、金华镇、青岗镇、仁和镇、天仙镇、潼射镇、文升镇、香山镇、洋溪镇。

（二）服务范围

针对因病、因灾、因学三大致贫因素，提供完整保障。

1、因病致贫方面

脱贫户、农村低收入户住院医疗费用（含重症门诊和依规转诊到市外就医的对象），通过城镇居民基本医疗保险、卫生扶贫救助基金、大病保险、医疗救助、财政专项兜底等各类救助政策保障后，仍需个人支付的费用由保险公司按比例予以赔付。

个人支付部分＝住院费用-各类医疗报销-各类救助补偿-各类保险赔付

2、因灾致贫方面：包括自然灾害和交通意外两个方面。

（1）自然灾害。脱贫户、农村低收入户因自然灾害（雷击、台风、暴风、暴雨、龙卷风、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、滑坡、干旱、地面突然塌陷、动物侵害等）、非人为因素火灾导致的家庭房屋建筑物、室内财产损失由保险公司按赔偿比例予以赔付；因自然灾害住院治疗的，通过城镇居民基本医疗保险等各类救助政策保障后，仍需个人支付的费用由保险公司按赔偿比例予以赔付。

（2）交通意外。因交通意外事故，由交管部门认定责任，第三方赔付后仍需个人支付的财产损失，由保险公司按赔偿标准予以赔付（脱贫户非恶意造成的他人交通事故的财产损失，参照脱贫户赔付比例的 50%进行赔付）；因交通事故住院治疗， 通过法定赔偿后，仍需个人支付的费用由保险公司按赔偿比例予以赔付（脱贫户非恶意造成的他人交通事故住院，参照脱贫户赔付比例的 50%进行赔付）。

3、教育费用

当年被高等院校录取的全日制学生（含高职本专科）一次性资助本科 2000 元/人，专科 1000 元/人。具有全日制学历教育、注册正式学籍的建档立卡脱贫户和“非贫低收入户”子女接受高等教育（专科及以上）期间，年支付学费、住宿费 5000 元以上的部分按照比例报付。

（三）理赔标准

1、因病致贫（每人每次最高赔偿限额 50000 元）

被保险人	医院类别	免赔额（元/次）	自付医疗费用	赔偿比例
建档立卡脱贫户	射洪市内医保 定点医疗机构	2000	2000（含）以上	50%
	射洪市外医保定点医疗机构	4000元	4000元以上—20000元	60%
			20000元（含）以上	70%
非贫低收入户	市内医保定点医疗机构	8000元	10000元以下	40%
			10000元（含）—20000元	50%
			20000元（含）—30000元	60%
			30000元（含）以上	70%
	市外医保定点医疗机构	10000元	10000元（含）—20000元	30%
			20000元（含）—30000元	40%
			30000元（含）—40000元	50%
			40000 元（含）—50000 元	60%

2、因灾致贫（每人每次事故最高赔偿限额 50000 元）

被保险人	免赔额（元/次）	自付部分	赔偿比例
建档立卡脱贫户	5000元	10000元以下	60%
		10000元（含）—20000元	70%
		20000元（含）—30000元	80%
		30000元（含）以上	90%
非贫低收入户	5000元	10000元以下	40%
		10000元（含）—20000元	50%
		20000元（含）—30000元	60%
		30000元（含）以上	70%

3、因学致贫

被保险人	免赔额（元/次）	自付部分	赔偿比例
建档立卡脱贫户	5000元	10000元以下	60%
		10000元（含）—20000元	70%
		20000元（含）—30000元	80%
		30000元（含）以上	90%
非贫低收入户	5000元	10000元以下	40%
		10000元（含）—20000元	50%
		20000元（含）—30000元	60%
		30000元（含）以上	70%

第二包 保险区域 B 片区

（一）参保对象及分布区域

“防贫保”对象包括建档立卡脱贫户和贫困边缘的农村低收入户。

1、参保对象：

建档立卡脱贫户：17305 人；

贫困边缘的农村低收入户：5063 人。

3、分布区域：

包含射洪 8 个乡镇及 2 个街道办事处：涪西镇、广兴镇、金家镇、瞿河镇、明星镇、武安镇、太乙镇、沱牌镇、太和街道办事处、平安街道办事处。

（二）服务范围

针对因病、因灾、因学三大致贫因素，提供完整保障。

1、因病致贫方面

脱贫户、农村低收入户住院医疗费用（含重症门诊和依规转诊到市外就医的对象），通过城镇居民基本医疗保险、卫生扶贫救助基金、大病保险、医疗救助、财政专项兜底等各类救助政策保障后，仍需个人支付的费用由保险公司按比例予以赔付。

个人支付部分＝住院费用-各类医疗报销-各类救助补偿-各类保险赔付

2、因灾致贫方面：包括自然灾害和交通意外两个方面。

（1）自然灾害。脱贫户、农村低收入户因自然灾害（雷击、台风、暴风、暴雨、龙卷风、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、滑坡、干旱、地面突然塌陷、动物侵害等）、非人为因素火灾导致的家庭房屋建筑物、室内财产损失由保险公司按赔偿比例予以赔付；因自然灾害住院治疗的，通过城镇居民基本医疗保险等各类救助政策保障后，仍需个人支付的费用由保险公司按赔偿比例予以赔付。

（2）交通意外。因交通意外事故，由交管部门认定责任，第三方赔付后仍需个人支付的财产损失，由保险公司按赔偿标准予以赔付（脱贫户非恶意造成的他人交通事故的财产损失，参照脱贫户赔付比例的50%进行赔付）；因交通事故住院治疗，通过法定赔偿后，仍需个人支付的费用由保险公司按赔偿比例予以赔付（脱贫户非恶意造成的他人交通事故住院，参照脱贫户赔付比例的50%进行赔付）。

3、教育费用

当年被高等院校录取的全日制学生（含高职本专科）一次性资助本科2000元/人，专科1000元/人。具有全日制学历教育、注册正式学籍的建档立卡脱贫户和“非贫低收入户”子女接受高等教育（专科及以上）期间，年支付学费、住宿费5000元以上的部分按照比例报付。

（三）理赔标准

1、因病致贫（每人每次最高赔偿限额50000元）

被保险人	医院类别	免赔额（元/次）	自付医疗费用	赔偿比例
建档立卡脱贫户	射洪市内医保 定点医疗机构	2000	2000（含）以上	50%
	射洪市外医保定点医疗机构	4000元	4000元以上—20000元	60%
			20000元（含）以上	70%
非贫低收入户	市内医保定点医疗机构	8000元	10000元以下	40%
			10000元（含）—20000元	50%
			20000元（含）—30000元	60%
			30000元（含）以上	70%
	市外医保定点医疗机构	10000元	10000元（含）—20000元	30%
			20000元（含）—30000元	40%
			30000元（含）—40000元	50%
			40000元（含）—50000元	60%

2、因灾致贫（每人每次事故最高赔偿限额 50000 元）

被保险人	免赔额（元/次）	自付部分	赔偿比例
建档立卡脱贫户	5000元	10000元以下	60%
		10000元（含）—20000元	70%
		20000元（含）—30000元	80%
		30000元（含）以上	90%
非贫低收入户	5000元	10000元以下	40%
		10000元（含）—20000元	50%
		20000元（含）—30000元	60%
		30000元（含）以上	70%

3、因学致贫

被保险人	免赔额（元/次）	自付部分	赔偿比例
建档立卡脱贫户	5000元	10000元以下	60%
		10000元（含）—20000元	70%
		20000元（含）—30000元	80%
		30000元（含）以上	90%
非贫低收入户	5000元	10000元以下	40%
		10000元（含）—20000元	50%
		20000元（含）—30000元	60%
		30000元（含）以上	70%

四、其他要求（实质性要求）

（一）保险公司与射洪市乡村振兴局建立联席会议机制，每两个月召开一次协调会议， 通报赔付情况。

（二）保险公司和由镇、村共同核实每户赔付情况。

（三）该服务项目对外宣传及解释权归属保险公司。

（四）盈亏节点，设立“防贫保”保险救助赔付金警戒线及封顶线。警戒线为中标金额的 70%，封顶线为中标金额的 83%。中标金额的 70%至 83%为缓冲线，用于解决信访、特困等重点理赔对象，理赔金达到 83%后，中止对外接收该项业务理赔。

（五）在承保期满后，如承保公司理赔金未达到中标金额的 83%，可对重症门诊中脱贫户尿毒症患者等特殊病种一次性理赔，人员名单由市医保局提供，具体每户的赔付金额由市扶贫开发局与承保保险公司根据保费余额情况另行商定。

（六）本项目兼投不兼中（若某供应商同时为两个包的第一成交候选人，则按照包号顺序推荐其为第一包成交候选人，第二包则不推荐其为成交候选人）。

（七）本项目整体费用由各包“防贫保”保费和保险机构运营服务费组成，总价为固定价格，保险机构运营服务费优惠后划入“防贫保”保费。

五、商务要求：

1、付款方式：成功签订保单后一次性支付当年全部保险费。

2、服务期限：一年。

3、合同签订时间：自中标通知书发出之日起 30 日内；

4、验收标准：成交供应商与采购方应按照《关于进一步加强政府采购需求和履约验收管理的指导意见》（财库[2016]205 号）的要求进行验收。全部服务成果符合现行国家、地方及行业相关规定和磋商文件的相关技术、服务要求并通过上级相关部门的审查批准并完成备案。