广东省医疗保障信息平台珠海市2024至2025年度运营服务项目

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文档编号：202411120001579199 发布时间：2024-11-12 文档页数：45页所需下载券：10

广东省医疗保障信息平台珠海市2024至2025年度运营服务项目

采购需求

第1章现状及需求分析

1.1 项目相关信息化现状

1.1.1 信息化系统建设现状

2020年，为响应国家医保局全国医疗保障信息化“一盘棋”建设，广东省主动申请作为国家医疗保障信息平台上线试点省份，同步启动“广东省医疗保障信息平台建设项目”（一期项目）建设，基于国家医疗保障信息平台的基础上，根据广东省本地医保业务进行了本地化开发和实施。按照“标准全省统一、数据省级集中、平台省级部署、网络全面覆盖”的医疗保障信息化建设要求，构建统一、高效、兼容、便捷、安全的省医疗保障信息平台。平台的建设遵循国家医疗保障信息平台标准体系，采用全国统一的HSAF技术架构体系，同时结合广东省政府的要求，利用数字政府的支撑能力，为全省所有医疗保障参保人员、经办人员、管理人员提供精准、精确、精细的医疗保障服务。

国家医疗保障信息平台改变了原有各地市医保信息系统标准不统一、数据不互认、系统分割、难以共享和区域封闭的弊端，实现医保业务国家编码标准统一、医保数据规范统一和医保经办服务统一，为业务办理提供标准化支撑、为监督管理提供智能化支撑、为公共服务提供便捷化支撑、为决策分析提供大数据支撑。全面提高我省医疗保障标准化、智能化、信息化水平，有效支撑广东省医保局与地市医保部门规范、高效、科学履职，使信息化能在待遇保障、医药服务管理、医药价格和招标采购、基金监管、公共服务等方面发挥积极作用，促进建成更加公平、更加可持续的医疗保障体系。

2020年11月1日，珠海市在全国率先上线国家医疗保障信息平台。2021年8月15日，广东省全面完成国家医疗保障信息平台全省上线、整体落地，覆盖全省1.1亿参保人，近5万家定点医药机构，日均医保结算超180万人次。随着国家医疗保障信息平台在广东省的全面上线落地，大幅提升了医疗保障服务能力和服务水平，为广大参保人提供了更加统一、规范、广泛、便捷的服务。同时，全省医保部门依托统一的医疗保障信息平台开展医保工作，为了满足各地医保政策、业务规范、监管需求、医保公共服务诉求，确保平台稳定运行等，对省医疗保障信息平台提出了更高要求。

2021年，省医保局启动省医疗保障信息平台（二期）项目和新冠病毒疫苗及接种费用结算系统开发（2021年）项目建设，基于省医疗保障信息平台项目扩充6个子系统，其中经办管理类子系统4个，包括个人账户统一管理及跨市交易子系统、两定协同管理子系统、税务对账子系统及新冠病毒疫苗及接种费用结算系统；宏观决策类子系统1个，为自定义报表子系统；应用支撑类子系统1个，为全链路监控子系统。

2022年，根据国家医保局信息化建设部署和要求，结合我省各地医保业务发展需要，基于现有平台上进一步扩展了业务应用，省医保局启动了省医保局省直机关事业单位医疗保障信息系统开发（二期）项目、省医保局医疗保障信息平台本地业务应用建设（2022年）项目和省医保局医疗保障信息平台省级改造（2022年）项目的建设。对国家医保信息平台进行应用拓展，开展药品和医用耗材招采管理子系统本地化改造，异地就医能力支撑，年终清算业务支撑，医保基金全流程监控，跨省、省内通办能力支撑，“双通道”政策落地支撑，综合柜员制子系统开发，电子档案管理子系统开发，国家局长期护理险、支付方式DIP/DRG模块本地化部署及应用拓展等建设。

目前，省医疗保障信息平台已上线的子系统按五大类划分，分别为经办管理类、公共服务类、监督管理类、应用支撑类、决策分析类，其中综合柜员制子系统、电子档案管理子系统以及省直机关事业单位医疗保障信息系统正在建设中。已建系统具体内容如下：

表省医疗保障信息平台子系统列表

序号	系统分类	系统名称	使用情况	功能模块	建设年份	系统状态
1	经办管理类	基础信息管理子系统	主要实现全省21个地市医保基础信息的标准化，避免数据标准混乱、数据孤岛的存在，通过集中管理满足医疗保障业务标准数据统一汇聚，并实现与国家医疗保障信息平台的对接，同步基础信息。	提供疾病诊断、药品、医疗服务项目、耗材、人员、单位、机构等基础信息的管理和服务功能	2020 （一期）	已验收
2		医保业务基础子系统	支撑和管理全省医保业务日常经办业务，汇集全省21个地市业务流程，逐步实现全省医保业务办理的规范化、标准化。	参保管理、医保目录维护和标准管理、定点协议管理、审核监管处罚、定点机构结算管理、个人待遇管理、政策参数管理、基金财务支付、综合查询、医疗救助管理	2020 （一期）	已验收
3		支付方式管理子系统	支付方式管理子系统是为医保支付结算提供多种医保支付方式。建立全省各类支付方式的标准和模型，从而实现支付方式的统一管理。	支付方式类型管理、支付参数管理、支付政策管理、支付结算标准管理、支付模型管理、结算参数管理、结算类型管理和模型管理。	2020 （一期）	已验收
4		医疗服务价格管理子系统	建立全省医疗服务价格动态调整体系，实现医疗服务价格规范化管理。为管理部门、各医疗机构提供实用型工具软件，提高定价过程和数据统计过程的工作效率；为管理部门决策提供数据信息以及技术手段的全面支持。	管理部门、各医疗机构提供实用型工具软件，提高定价过程和数据统计过程的工作效率；为管理部门决策提供数据信息以及技术手段的全面支持	2020 （一期）	已验收
5		异地就医管理子系统	为参保人员就医身份识别提供认定，为跨地区就医人群和异地医疗机构提供便捷高效的备案管理、即时结算。	异地就医备案管理、异地联网即时结算、异地就医机构支付结算	2020 （一期）	已验收
6		基金财务管理子系统	实现全省各级医疗保障部门基金财务管理。根据财务分级管理的原则，实现全省医保基金统一管理。	建设功能包含基金财务管理、医保基金财务管理和业务财务一体化等。	2020 （一期）	已验收
7		个人账户统一管理及跨市交易子系统	实现对医保个人账户的统一管理，并支持医保个人账户跨市交易场景。	医保个人账户开通管理、医保个人账户管理、白灰名单管理、对账管理、账户资源管理与分析、接口服务与管理、个人账户业务规则管理	2021 （二期）	已建
8		税务对账子系统	实现省医疗局和省税务局数据的共享，通过搭建省医保税务数据核准比对平台，满足省医疗保障信息平台同省税务局信息系统缴费数据一致。	主要包括数据基础信息维护管理、比对任务管理、比对规则管理、比对管理、监控告警、问题管理等功能模块。	2021 （二期）	已建
9		两定协同管理子系统	通过该子系统增强医保部门与两定机构间协作交流能力，提升两定机构医保业务办理水平，增进业务经办水平的提升，实现医保管理能力的升级。	包括定点医药机构消息管理、邮件管理、会议通知管理、政策知识库管理、考核管理以及值班信息管理等。	2021 （二期）	已建
10		新冠病毒疫苗及接种费用结算系统	实现新冠病毒疫苗及接种费用数据的准确采集、核对和医保结算工作，实现对疫苗接种专项资金的有效管理，规范费用结算。	包括疫苗信息管理、疫苗接种专项资金汇集、预付金拨付、费用结算、费用重新结算、费用拨付、综合查询以及相应的接种信息、费用拨付信息报表打印等。	2021 （新冠系统项目）	已建
11		综合柜员制子系统	实现医保经办政务服务的一窗受理，向参保单位和社会公众提供综合的业务办理服务，为提供全省提供均等化的医疗保障服务提供支撑。	包括基础信息维护管理、事项维护管理、预约管理、现场受理管理、待办事项管理、服务质量统计、医保业务问题管理、OCR智能识别管理以及接口管理等。	2022（三期）	已建
12		电子档案管理子系统	整合档案资源，实现档案资源的统一利用，让档案资源创造出更大的价值，扭转目前“重保管、轻利用”的现状，充分发挥电子档案的价值，使其成为领导决策的依据	包括条码管理、档案影像管理、预归档整理、前台影像移交管理、档案整理管理、实体档案移交接收管理、档案保管管理、档案利用、鉴定处置管理、档案销毁、档案统计等。	2022（三期）	已建
14	公共服务类	公共服务子系统	为全省医保公共服务业务提供能力支撑	个人网上办事大厅、单位办事大厅、公用服务、咨询服务、线上医疗服务、业务支撑服务	2020 （一期）	已验收
15	公共服务类	信用评价管理子系统	对参保单位、医疗保障定点医药机构及其工作人员、各类参保人员、药品和医用耗材生产和流通企业等医疗保障参与主体进行信用评价	信用信息采集、处罚信息上报、征信发布、征信指标管理、征信建模、征信分析、信用管理、机构信息采集和数据变更、执业人员数据采集和数据变更、黑名单管理	2020 （一期）	已验收
16	监督管理类	医疗保障智能监管子系统	对医疗行为的合规性进行监管，提升基金使用过程的规范性、高效性	规则管理、规则引擎、审核管理、稽核管理	2020 （一期）	已验收
17		药品和医用耗材招采管理子系统	实现药品和医用耗材的招采监督和管理	基础数据功能、招标管理功能、交易结算功能、综合监管	2020 （一期）	已建
18		基金运行及审计监管子系统	对基金运行情况进行总体管理，通过建模分析对基金运行总体健康状况进行检测、预测和预警	基金运行监管、基金审计监管、基金审计分析引擎、基金绩效管理	2020 （一期）	已验收
19	应用支撑类	内部统一门户子系统	为全省医疗保障业务工作人员提供统一登录入口	统一内部工作台、消息服务、邮件服务、文件服务、CMS内容管理、AAA管理、资产管理、统一的身份认证和单点登录	2020 （一期）	已验收
20		内部控制子系统	以业务内控监督视角，构建涵盖事前提醒、事中记录、事后可查的风控管理体系	在业务经办的各个环节嵌入风控系统功能	2020 （一期）	已验收
21		全链路监控子系统	对医疗保障信息平台的基础环境和应用服务接口进行全数据采集，进行统一的处理和加工，深入跟踪每个事务的完整链条，分析全部流程环节，对异常情况及时告警，保障平台平稳运行。	针对应用的传输链路、运行环境等基础环境运行的数据进行采集。主要包括数据采集、数据处理、监控告警等功能。	2021 （二期）	已建
22	决策分析类	宏观决策大数据应用子系统	汇聚内外部系统的数据和信息，提供宏观决策分析大数据能力，支持医疗保障业务多维度的关联分析	宏观经济决策分析、宏观环境因素分析、医保征缴仿真推演分析	2020 （一期）	已验收
23		运行监测子系统	采集关键业务数据，汇总成各类监测指标，动态掌握医疗保障制度运行情况并进行展示	监控数据管理、监控展示管理	2020 （一期）	已验收
24		自定义报表子系统	主要包括自定义报表个性化门户、自定义报表模型及配置、自定义报表成果管理以及自定义报表应用分析。	提供个性化统计分析功能，满足用户灵活多变的分析、统计等需求。用户可以根据实际需要，自定义分析指标并自由组合，从多种维度、多个层面剖析数据，挖掘数据内部蕴藏的联系和规律，为业务部门解决业务痛点、展示发展趋势、辅助决策制定提供有力的数据支撑。	2021 （二期）	已建

广东省医疗保障信息平台于2021年5月26日在珠海市正式上线，率先实现广东省医疗保障信息平台全功能、全层级完整上线。全市医保系统和财政、人社、卫生健康、政务服务数据管理、税务、社保、定点医药机构等各相关单位密切配合，协同广东省医保局驻珠海项目组技术团队，历时四个月完成了本地化医保政策、待遇和业务等的收集、分析和验证，以及医保专网建设和接入、医保数据迁移割接、定点医药机构接口开发改造和测试验证、国家医保15项信息业务编码的落地应用、基本医疗保险三大目录匹配、平台本地测试和适配，人员培训等前期准备工作。

目前，根据珠海市医疗保障局的实际业务开展需求，按照“标准全省统一、数据省级集中、平台省级部署、网络全面覆盖”的要求，正逐步夯实珠海市医疗保障体系的建设。

1.1.2 运行维护管理现状

为支撑广东省医疗保障信息平台上线后运行维护，保证系统服务的稳定性，目前已组建广东省医疗保障信息平台运营管理团队，制定按照《广东省医疗保障局信息平台项目运维管理规范》，按照省级统一管控、市级实施支撑的分工界面，开展运营支撑工作，保障系统正常运行。

省医保局负责国家医疗保障信息平台全省通用功能开发完善、运行维护和省级系统业务运营。包括基础设施运行维护服务、软件系统运行维护服务。基础设施运行维护服务是指为医保专业基础环境、硬件正常运行提供的各种支持服务，软件系统运行维护服务是指为保障信息系统软件正常运行提供的各种支持服务。

1.1.3 系统业务运营服务现状

1.1.3.1 现有运营内容

珠海市按照标准全国统一、数据省级集中、平台省级部署、网络全面覆盖的总体架构，实现“横向到边、纵向到底”的业务协同和信息共享，2021年完成医疗保障信息平台全功能、全层级完整上线，全面落地运行，覆盖全市参保人和定点医药机构，后续即进入持续的平台运营期。随着广东省医疗保障信息平台珠海市成功上线，需要持续对接珠海市定点医药机构接入、系统使用咨询和用户问题处理等业务管理运营服务。

2023年建设单位对广东省医疗保障信息平台（珠海市）运营服务（2023年）进行了服务外包，运营服务主要内容如下：

表：广东省医疗保障信息平台（珠海市）运营服务（2023年）主要内容

序号	服务内容	内容描述
1.	管理运营服务	针对医疗保障信息化工作，做好政策与系统的对应衔接、系统问题与系统开发商间的沟通、系统与参保人及业务人员间的指引等，另外通过定期的管理运营总结为医疗保障部门当前及未来的信息化建设提供指导性建议和优化性措施
2.	中心经办运营服务	针对中心经办过程中遇到的问题，提供技术支持、信息校对等服务
3.	业务需求管理服务	采集珠海市个性化业务需求，对差异性需求进行评估，判断是否需要实现。对于需要实现的业务需求，编写完善的功能需求，上报国家局或省局的开发厂商实现业务需求，并完成需求验证测试等工作
4.	业务流程和系统参数配置服务	对于核心经办业务流程的变化，比如职工和生育险种合并实施，首先需要理解业务流程变化与当前系统中业务流程的对应关系，通过消化理解后，再形成对系统的业务流程配置。在此基础上，再测试业务流程配置。根据珠海市医保业务及政策情况，完成业务流程、系统参数、政策等相关配置，并对配置内容进行测试，检查测试的完成情况和测试的结果是否正确。并对业务的流程调整提供咨询和答疑
5.	医疗保障政策配置服务	根据珠海市政策情况，完成政策参数相关配置，并对配置内容进行测试，检查测试的完成情况和测试的结果是否正确。并对业务的流程调整提供咨询和答疑
6.	医保经办业务运营保障服务	对业务经办机构提供医保业务办理咨询、相关疑问解答、系统问题整理和上报省平台跟踪反馈等服务。运营服务方根据问题情况需要提供持续跟踪、解决问题的服务，并收集服务种类，形成固定的知识库
7.	医保服务事项自助接入服务	通过提供医保服务事项服务接入平台，为自助机等医保服务设备提供统一的接入服务以及联调测试等，为医保查询、医保业务办理等服务提供支撑
8.	日常咨询服务	对珠海市定点医药机构和参保机构等提供线上线下的操作方法解答、业务办理咨询和政策咨询、疑难问题解答等
9.	数据服务	提供珠海社保卡医保账户信息同步和更新服务；提供珠海市医疗保障经办部门和管理部门日常数据的分析、整理、统计等服务，协助经办部门统计地方数据报表，完成错误数据的筛查和上报，并定期出具运营维护报表，反应业务经办过程中的问题，提出改善措施
10.	故障处理服务	解决珠海市医疗保障部门和定点医药机构在使用系统时遇到的所有技术问题，并且按照故障等级在要求时间内解决，对不能处理的，需及时汇总按照流程规范上报省级处理
11.	定点医药机构运营服务	支持与指导医药机构的接入指导服务、系统安装服务、三目贯标指导与管理服务、接口联调服务、目录导入匹配服务、接入验收服务、实时结算运行保障服务、月结工作支持服务以及前台巡检等服务
12.	培训服务	由于医保政策、业务的变动，也需对系统进行调整，需做好珠海市医疗保障部门、医疗机构前台信息系统的培训工作，定期为信息系统管理部门、各定点医药机构系统管理员和操作人员的培训，保证信息系统管理部门熟悉数据流、信息系统操作流程，保证定点医药机构操作人员熟悉医保政策、医保流程以及注意事项，交流工作经验，遇到问题便可节约处理时间
13.	测试运营服务	测试运营服务是运营服务方组织日常版本更新、新需求及新政策发布的测试工作。运营方组织测试工作，配合珠海市医疗保障部门制定测试工作计划，落实测试工作，监控测试过程，协调省系统运营团队、省开发商、医疗保障部门、第三方及具体业务操作员间的沟通问题，确保测试工作在保证高质量的基础上按时完成
14.	代码库更新维护服务	根据珠海市医保业务和政策情况，提供代码库更新维护服务，包括但不限于中药饮片代码库更新维护、医用耗材代码库更新维护、药品代码库更新维护、医疗服务项目代码库更新维护等。由运营方提供代码库更新维护需求及代码库更新维护方案，提交省局进行代码库更新维护
15.	外部接口运营服务	对由珠海市负责对接的业务接口（如与珠海市的民政局、政数局等），需对接口的状态进行监控，包括网络、异常数据处理、系统运行程序、对接前置机等进行运营，确保接口的稳定运行
16.	运营总结服务	对运营工作进行总结，形成运营工作总结报告。要求以数据、图文并茂的形式展现各类运营工作的实际开展情况、与计划的对比情况、同期状况对比、绩效评估状况等，并能提出对下期工作开展的建议等，运营期内提交运营报告材料

1.1.3.2 服务方式

服务方式包括驻场服务和远程支持两种方式。

将建立二级运营人员架构，包括一线驻场运营人员团队和二线非驻场专家团队，共同保障各项运营工作顺利开展。

一线驻场运营人员包括应用系统运营驻场工程师等，驻场工程师负责跟踪系统的日常运行情况，负责与项目经理、非驻场工程师的沟通协调，协助二线工程师工作；

二线非驻场人员由负责整个运营项目重大需求和日常运营报告单的处理，及时响应一线驻场运营人员反馈的事项，如果有需要，则由项目经理安排二线非驻场工程师到现场进行支持。

1.1.3.3 运营团队

珠海市医保信息化运营服务团队要求共10人（现场5人，远程5人），根据运营实际情况，将运营服务的各个岗位进行定岗定编，在明确责任、提高效率、优化资源的原则下，编制了运营主要岗位职责，具体如下：

（1）项目经理（1人）：主要职责是保证珠海市信息化运营项目的稳定运行，在管理制度、服务规范、服务措施等方面进行管理，提高项目服务工作效率和工作质量。

（2）业务运营人员（2人）：主要职责是保障业务系统正常运行，负责业务系统业务运营，处理业务系统需求、变更单、系统测试、业务落地推广等工作。

（3）专项培训运营人员（1人）：主要负责培训、政策推广及其他省局要求的文档编写工作。

（4）数据处理及开发运营人员（6人）：负责珠海市医保历史数据问题分析及个性化政策开发任务，其中珠海市本地配置一名数据处理人员，省端配置5名数据处理及开发人员进行远程支撑。

1.1.3.4 服务成效

珠海市上线国家医保系统以来，医疗机构的业务总量达892万人次，基本统筹基金支付金额达到29.95亿元。珠海市2023年度完成了居民医保的全面征收，2023年度居民医保征收66.94余万人，金额2.57亿余元。实现省内异地门诊门慢，省内作为就医地4608人次，基本统筹金额：945023.26元；省内作为参保地769人次，基本统筹金额：167408.29元。生育津贴共拨付50008人次，金额4.65亿余元。个账注资总人次：16396810，总金额：27.57亿元。同时顺利完成生育政策调整、门诊共济调整、异地政策调整等一系列重大政策实施部署，系统运行平稳，满足业务要求。

1.1.3.4.1 中心服务情况总结

截止项目验收，珠海市工单在线表格上共有2231单，其中政策类的需求约占15%，功能优化类的需求约占35%，其余50%来自功能优化或者数据统计等需求。

省医疗保障信息平台统一运维工具Tapd上共有513份需求，占比全省需求总量的13.75%。共607份缺陷，占比全省缺陷总量的15.33%。其中政策类的需求约占40%，功能优化类的需求约占55%，其余5%来自功能优化或者数据统计等需求。

1.1.3.4.2 定点医药机构服务情况总结

为珠海市定点医药机构提供了7*24小时的服务，平均每天受理处理120单运维工单和咨询类问题，全年处理约9021单运维问题。中心经办的运维工单量约1956单。运维的主要内容集中在数据处理如人员合并享受待遇，结算数据的调整，职工缴费数据接收，转移接续及职工退费问题等；其次为零星报销不能正常享受待遇，人员标识不准确，门特备案审核看不到，异地备案报错，没有职工，居民缴费数据等问题的处理，个账划拨失败问题分析以及个账卡的新增等。

1.2 需求分析

广东省医疗保障信息平台按照标准全省统一、数据省级集中、平台省级部署、网络全面覆盖的医疗保障信息化建设要求，构建统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息平台。平台的建设遵循国家医疗保障信息平台标准体系，采用全国统一的HSAF技术架构体系，同时结合广东省政府的要求，利用数字政府的支撑能力，为全省所有医疗保障参保人员、经办人员、管理人员提供精准、精确、精细的医疗保障服务。

珠海市医保局成立时间并不长，完成广东省医疗保障信息平台的上线，只是医保信息化建设“万里长征”的第一步，当前珠海市医保信息化人员配备及信息技术力量还不充分，需要熟悉珠海市医保政策、数据及业务经办流程的团队去运营，从而保证广东省医疗保障信息平台在珠海平稳、健康运行。本项目提供信息化运营服务以满足广东省医疗保障信息平台上线后持续发展的运营需求，做好用户服务的快速响应，确保广东省医疗保障信息平台长远健康发展。

本项目主要针对广东省医疗保障信息平台进行，因医保业务涉及的用户数量大，且是实时的准金融系统，在系统运行期间需专人进行业务管理运营服务，包括日常咨询服务、数据服务、现有系统运维服务、新增业务服务等工作，使平台更好的服务全市参保群众和单位，享受医疗保障带来的便利。

1.2.1 年度中心经办运营需求

为保障广东省医疗保障信息平台在珠海的稳定运行，实现对现有业务的服务保障，保障系统在日常运行中的系统故障、系统缺陷，业务需求变更等内容的处理。同时珠海市6个业务经办机构、1600多家医药机构在平台运行期间需专人进行系统操作咨询、问题解答、技术咨询等工作，以支撑医保经办、就医购药、联网结算等。

1.2.2 数据服务需求

依据业务提出的数据需求，对珠海市医保业务经办部门和管理部门日常数据整理的结果通过服务进行修复，保障数据质量。同时按照审计、决策、汇报或临时性需求等不同的维度进行统计、分析、挖掘与辅助决策。

1.2.3 两定机构业务结算需求

全市近1600多家定点医药机构全面接入，实现参保人待遇结算、门诊报销等业务，需支持与指导医药机构的接入指导服务、系统安装服务、三目贯标指导与管理服务、接口联调服务、目录导入匹配服务、接入验收服务、实时结算运行保障服务、月结工作支持服务、业务协同等服务。

1.2.4 医保创新运营服务

医保创新运营服务是指根据国家医疗保障局和省医疗保障局的统一部署安排，实现省平台新增业务及新政策在珠海本地的落地实施，建设可持续发展的珠海市医疗保障体系，满足参保人对医保保障的需求，提供更便捷、保障更全的医保服务，确保全市参保人享受医疗保障待遇的权益。

第2章项目数据资源规范情况

2.1 数据资源现状

广东省医疗保障信息平台属于省级集中部署，所有数据资源集中在省政务云机房，地市直接使用平台完成业务经办工作，现有的部分数据资源现状如下：

表数据资源现状‑1广东省医保信息平台的数据现状清单

序号	来源系统	信息资源名称	信息资源摘要	信息项信息	共享属性		开放属性		数据量
序号	来源系统	信息资源名称	信息资源摘要	信息项名称	共享类型	共享条件	是否向社会开放	开放条件	数据量
1	广东省医疗保障信息平台	办件专题结果信息	提供珠海市医疗保障局办件专题结果相关业务数据资源信息	申请编号、办理状态、受理日期、审核结果、结果通知日期、申请人姓名、医疗服务项目、费用报销金额	有条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
2	广东省医疗保障信息平台	办件专题受理信息	提供珠海市医疗保障局办件专题受理相关业务数据资源信息	受理编号、申请人基本信息（如姓名、身份证号）、申请日期、申请类型（如参保登记、异地就医备案、待遇支付等）、提交材料列表、受理状态（如待审核、已受理、已驳回等）、预计办结日期、受理机关或受理人信息	有条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
3	广东省医疗保障信息平台	基本医疗保险缴费信息	提供珠海基本医疗保险缴费相关业务数据资源信息	缴费人识别信息（如姓名、身份证号码或社保账号）、缴费期间（起始日期至终止日期）、缴费基数（即计算缴费金额的工资基数）、缴费率（单位和个人分别的缴费比例）、实际缴费金额（单位缴费额+个人缴费额）、缴费状态（是否按时足额缴纳）、缴费方式（如银行转账、在线支付、现金等）、缴费记录日期（每次缴费的具体日期）	有条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
4	广东省医疗保障信息平台	出具《参保凭证》信息	提供出具《参保凭证》相关业务数据资源信息	参保人姓名、公民身份号码或社会保障号码、医疗保障编号、户籍所在地或居住地址、参保类型（例如城镇职工、城乡居民）、参保单位名称（适用于通过雇主参保的情况）、参保起止日期、待遇享受起止时间、个人账户余额（如果适用）、发证机关名称（社会保险经办机构）、发证日期、凭证编号或序列号、盖章或电子签名、联系方式（发证机构的联系方式）	有条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
5	广东省医疗保障信息平台	谈判药品目录信息	提供珠海市国家医保谈判药品目录相关业务数据资源信息	药品通用名、药品分类代码、药品详细分类（如消化系统、心血管系统等）、剂型（片剂、胶囊、注射液等）、医保支付标准（即医保报销的价格上限）、协议有效期（药品纳入医保目录的有效期限）、限制条件（特定疾病、患者群体、使用场景等）、谈判结果（如价格降幅、是否续约等）	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
6	广东省医疗保障信息平台	异地就医联网结算省内生育机构名单信息	提供珠海市异地就医联网结算省内生育机构名单相关业务数据资源信息	医疗机构名称、医疗机构编码、地址、联系电话、医疗机构等级、是否支持省内直接结算、是否支持跨省直接结算、支持的结算类型（如住院、门诊、生育相关服务）	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
7	广东省医疗保障信息平台	异地就医联网结算省内门诊机构名单信息	提供异地就医联网结算省内门诊机构名单相关业务数据资源信息	医疗机构名称、医疗机构编码、地址、联系电话、医疗机构等级、是否支持省内直接结算、是否支持跨省直接结算、支持的结算类型（如住院、门诊、生育相关服务）	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
8	广东省医疗保障信息平台	一级公立医疗机构基本医疗服务项目价格信息	提供珠海市属及中央、省驻珠一级公立医疗机构基本医疗服务项目价格相关业务数据资源信息	项目编码、服务项目名称、项目描述（服务内容和范围）、计价单位（如按次、按剂量、按天数等）、价格标准（政府指导价或市场调节价）、是否属于医保报销范围、医保报销比例或限额特殊说明或限制条件（如需医生处方、年龄限制等）	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
9	广东省医疗保障信息平台	大病保险待遇一览表信息	提供珠海市大病保险待遇一览表相关业务数据资源信息	起付线、报销比例、年度最高支付限额、支付范围、特别规定、报销流程、结算方式、续保和等待期	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
10	广东省医疗保障信息平台	行政确认事项信息	提供珠海市医疗保障局行政确认事项相关业务数据资源信息	事项名称、办理依据、受理单位、办理条件、申请材料、基本流程、确认结果、有效期限	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
11	广东省医疗保障信息平台	居民医保筹资标准信息	提供珠海市居民医保筹资标准相关业务数据资源信息	筹资年度、参保人群分类、财政补助标准、个人缴费标准、总筹资标准、地区差异、政策调整、生效日期	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
12	广东省医疗保障信息平台	基本医保住院待遇一览表信息	提供珠海市基本医保住院待遇一览表相关业务数据资源信息	起付标准、报销比例、最高支付限额、报销范围、特殊疾病待遇、异地就医规定、定点医院要求、结算方式	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
13	广东省医疗保障信息平台	居民医保门诊待遇一览表信息	提供珠海市居民医保门诊待遇一览表相关业务数据资源信息	门诊类型、报销比例、起付线、年度封顶线、特定病种报销、普通门诊报销、药品目录限制、诊疗项目限制	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
14	广东省医疗保障信息平台	基本医疗保险协议定点医疗机构信息	提供珠海市基本医疗保险协议定点医疗机构相关业务数据资源信息	医疗机构名称、医院级别、医院性质、是否跨省住院、是否跨省普通门诊、是否跨省慢特病门诊、是否省内住院、是否省内门诊、是否省内慢特病门诊、医疗机构地址、签约状态、服务协议有效期、医疗服务项目、费用结算方式、医保支付标准	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
15	广东省医疗保障信息平台	异地就医联网结算跨省住院机构名单信息	提供异地就医联网结算跨省住院机构名单相关业务数据资源信息	医院名称、医院级别、医院编码、医疗机构性质、是否开通住院费用省内直接结算、是否开通住院费用跨省直接结算、是否开通门诊慢特病费用省内直接结算、是否开通门诊慢特病费用跨省直接结算、医院地址、联系电话、结算服务时间	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
16	广东省医疗保障信息平台	异地就医联网结算省内住院机构名单信息	异地就医联网结算省内住院机构名单相关业务数据资源信息	定点医疗机构名称、医疗机构编码、医院级别、所在城市或地区、详细地址、联系电话、是否支持省内住院直接结算、是否支持省内门诊直接结算、是否支持省内慢特病门诊直接结算、结算服务时间、医保服务范围、医保支付类别	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
17	广东省医疗保障信息平台	基本医疗保险协议定点零售药店信息	提供珠海市基本医疗保险协议定点零售药店相关业务数据资源信息	药店名称、药店地址、药店编码、联系人、联系电话、服务范围、营业时间、是否支持医保卡即时结算、是否支持处方外配、是否提供慢病用药服务、是否支持网上预约购药、药品种类、药店等级、医保服务协议有效期、投诉与监督电话。	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
18	广东省医疗保障信息平台	基本医疗保险参保人员信息	提供珠海基本医疗保险参保人员相关业务数据资源信息	姓名、性别、年龄、身份证号码、参保编号、参保类型（如城镇职工医保、城乡居民医保）、参保状态（如在职、退休、暂停）、参保单位（仅适用于有单位的参保人员）、缴费基数、缴费年限、个人账户余额、家庭住址、联系方式、最近一次缴费日期、医疗待遇享受情况、门诊及住院历史记录、特殊疾病登记信息、异地就医备案信息。	有条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条

2.2 数据资源的应用场景

为社会公共提供公共服务，主要面向参保人、医保工作人员、医疗机构、各类药品和医用耗材厂商、医保管理机构等提供各类医保查询及办理渠道。

面向参保人、医保工作人员、参保单位、定点医疗机构、定点药店、医保管理机构等提供各类医保业务办理渠道。涵盖医保业务全流程办理所需的各个环节，包含基础信息管理、医保业务基础、医疗服务价格管理、支付方式管理、异地就医管理、基金财务管理等子系统。

提供医保业务辅助支撑能力，利用大数据先进的数据技术，通过对医保运行数据、统计报表数据和基金预决算数据有效的分析统计，支持动态化掌握全市医疗保障制度运行情况，为医保局领导在宏观决策方面提供数据支撑。

2.3 数据资源的共享需求

本项目数据权限属于广东省医疗保障局，珠海市医疗保障局接收拆分的数据实现与外部其他部门产生数据交换。现有共享数据内容如下：

序号	来源方式	数据编码	信息资源名称	信息资源摘要	信息项信息	共享属性		开放属性		年数据量
序号	来源方式	数据编码	信息资源名称	信息资源摘要	信息项名称	共享类型	共享条件	是否向社会开放	开放条件	年数据量
1	广东省医疗保障信息平台	/	基本医疗保险缴费信息	提供珠海基本医疗保险缴费相关业务数据资源信息	缴费人识别信息（如姓名、身份证号码或社保账号）、缴费期间（起始日期至终止日期）、缴费基数（即计算缴费金额的工资基数）、缴费率（单位和个人分别的缴费比例）、实际缴费金额（单位缴费额+个人缴费额）、缴费状态（是否按时足额缴纳）、缴费方式（如银行转账、在线支付、现金等）、缴费记录日期（每次缴费的具体日期）	有条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
2	广东省医疗保障信息平台	/	出具《参保凭证》信息	提供出具《参保凭证》相关业务数据资源信息	参保人姓名、公民身份号码或社会保障号码、医疗保障编号、户籍所在地或居住地址、参保类型（例如城镇职工、城乡居民）、参保单位名称（适用于通过雇主参保的情况）、参保起止日期、待遇享受起止时间、个人账户余额（如果适用）、发证机关名称（社会保险经办机构）、发证日期、凭证编号或序列号、盖章或电子签名、联系方式（发证机构的联系方式）	有条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
3	广东省医疗保障信息平台	/	谈判药品目录信息	提供珠海市国家医保谈判药品目录相关业务数据资源信息	药品通用名、药品分类代码、药品详细分类（如消化系统、心血管系统等）、剂型（片剂、胶囊、注射液等）、医保支付标准（即医保报销的价格上限）、协议有效期（药品纳入医保目录的有效期限）、限制条件（特定疾病、患者群体、使用场景等）、谈判结果（如价格降幅、是否续约等）	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
4	广东省医疗保障信息平台	/	异地就医联网结算省内生育机构名单信息	提供珠海市异地就医联网结算省内生育机构名单相关业务数据资源信息	医疗机构名称、医疗机构编码、地址、联系电话、医疗机构等级、是否支持省内直接结算、是否支持跨省直接结算、支持的结算类型（如住院、门诊、生育相关服务）	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
5	广东省医疗保障信息平台	/	异地就医联网结算省内门诊机构名单信息	提供异地就医联网结算省内门诊机构名单相关业务数据资源信息	医疗机构名称、医疗机构编码、地址、联系电话、医疗机构等级、是否支持省内直接结算、是否支持跨省直接结算、支持的结算类型（如住院、门诊、生育相关服务）	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
6	广东省医疗保障信息平台	/	一级公立医疗机构基本医疗服务项目价格信息	提供珠海市属及中央、省驻珠一级公立医疗机构基本医疗服务项目价格相关业务数据资源信息	项目编码、服务项目名称、项目描述（服务内容和范围）、计价单位（如按次、按剂量、按天数等）、价格标准（政府指导价或市场调节价）、是否属于医保报销范围、医保报销比例或限额特殊说明或限制条件（如需医生处方、年龄限制等）	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
7	广东省医疗保障信息平台	/	大病保险待遇一览表信息	提供珠海市大病保险待遇一览表相关业务数据资源信息	起付线、报销比例、年度最高支付限额、支付范围、特别规定、报销流程、结算方式、续保和等待期	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
8	广东省医疗保障信息平台	/	行政确认事项信息	提供珠海市医疗保障局行政确认事项相关业务数据资源信息	事项名称、办理依据、受理单位、办理条件、申请材料、基本流程、确认结果、有效期限	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
9	广东省医疗保障信息平台	/	居民医保筹资标准信息	提供珠海市居民医保筹资标准相关业务数据资源信息	筹资年度、参保人群分类、财政补助标准、个人缴费标准、总筹资标准、地区差异、政策调整、生效日期	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
10	广东省医疗保障信息平台	/	基本医保住院待遇一览表信息	提供珠海市基本医保住院待遇一览表相关业务数据资源信息	起付标准、报销比例、最高支付限额、报销范围、特殊疾病待遇、异地就医规定、定点医院要求、结算方式	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
11	广东省医疗保障信息平台	/	居民医保门诊待遇一览表信息	提供珠海市居民医保门诊待遇一览表相关业务数据资源信息	门诊类型、报销比例、起付线、年度封顶线、特定病种报销、普通门诊报销、药品目录限制、诊疗项目限制	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
12	广东省医疗保障信息平台	/	基本医疗保险协议定点医疗机构信息	提供珠海市基本医疗保险协议定点医疗机构相关业务数据资源信息	医疗机构名称、医院级别、医院性质、是否跨省住院、是否跨省普通门诊、是否跨省慢特病门诊、是否省内住院、是否省内门诊、是否省内慢特病门诊、医疗机构地址、签约状态、服务协议有效期、医疗服务项目、费用结算方式、医保支付标准	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
13	广东省医疗保障信息平台	/	异地就医联网结算跨省住院机构名单信息	提供异地就医联网结算跨省住院机构名单相关业务数据资源信息	医院名称、医院级别、医院编码、医疗机构性质、是否开通住院费用省内直接结算、是否开通住院费用跨省直接结算、是否开通门诊慢特病费用省内直接结算、是否开通门诊慢特病费用跨省直接结算、医院地址、联系电话、结算服务时间	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
14	广东省医疗保障信息平台	/	异地就医联网结算省内住院机构名单信息	异地就医联网结算省内住院机构名单相关业务数据资源信息	定点医疗机构名称、医疗机构编码、医院级别、所在城市或地区、详细地址、联系电话、是否支持省内住院直接结算、是否支持省内门诊直接结算、是否支持省内慢特病门诊直接结算、结算服务时间、医保服务范围、医保支付类别	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
15	广东省医疗保障信息平台	/	基本医疗保险协议定点零售药店信息	提供珠海市基本医疗保险协议定点零售药店相关业务数据资源信息	药店名称、药店地址、药店编码、联系人、联系电话、服务范围、营业时间、是否支持医保卡即时结算、是否支持处方外配、是否提供慢病用药服务、是否支持网上预约购药、药品种类、药店等级、医保服务协议有效期、投诉与监督电话。	无条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条
16	广东省医疗保障信息平台	/	基本医疗保险参保人员信息	提供珠海基本医疗保险参保人员相关业务数据资源信息	姓名、性别、年龄、身份证号码、参保编号、参保类型（如城镇职工医保、城乡居民医保）、参保状态（如在职、退休、暂停）、参保单位（仅适用于有单位的参保人员）、缴费基数、缴费年限、个人账户余额、家庭住址、联系方式、最近一次缴费日期、医疗待遇享受情况、门诊及住院历史记录、特殊疾病登记信息、异地就医备案信息。	有条件共享	接入系统需要在人社服务平台统一注册，平台为接入系统发放系统标识key与密钥文件，接入系统持有系统标识key与密钥文件调用指定的服务。	否		上亿条

2.4 数据资源运维的概况

广东省医疗保障信息平台涉及业务实体表超1000张，总记录数超69亿万条，为全省近1.18亿参保人、约117.93万家参保单位，超4万家定点医药机构提供医疗保障服务，总占用的数据存储空间约860TB。

广东省医疗保障信息平台属于省级集中项目，全省所有数据设计按子系统、人群存放与统一的库表，根据《广东省市县级医保部门数据应用实施方案的通知》（粤医保发〔2022〕34号）文件要求，省医保局负责拆分形成21个地市共享库，以及1个非拆分共享库，地市可以从地市共享库中读取本市数据，从非拆分共享库中读取全省无需拆分的公共数据。地市读取数据完成之后，需向地市共享库的反馈表中回写一条数据，记录地市已经完成某张表、某次的数据读取。

省端数据共享区数据库类型为Tbase，为了控制数据量，节约硬件资源，提升数据读取效率，数据共享区中业务表、物理删除记录表的数据将会定期清理，预计保留最近30天内的数据，具体流程如下：

第1章项目目标

1.1 项目目标

广东省医疗保障信息平台（珠海市）覆盖全市230万参保人、1600余家医保定点医疗机构和定点药店、各级业务经办用户1900余人，平台的上线大幅提升我市医疗保障服务能力和服务水平，为广大参保人提供更加广泛、便捷的服务，彻底摒除原有医保信息系统标准不统一、数据不互认、系统分割、难以共享、区域封闭的弊端，实现全市医保信息业务编码标准统一、医保数据规范统一和医保经办服务统一，为全市医保业务办理标准化、监督管理智能化、公共服务便捷化、决策分析精准化提供能力支撑。

本项目将在广东省医疗保障信息平台总体规划建设的框架内，以“统一、高效、兼容、便捷、安全”为目标，遵循“全省一张网”原则，统一规划、统一设计、统一标准、统一技术架构、统一业务规范。根据广东省医疗保障局规定“地级以上市医保部门负责本市经办机构、定点医药机构接入省医保专网及运行维护，负贵本地网络及外部机构网络接入的安全管理建设，做好日常网络安全防护和监测；负责国家医疗保障信息平台本地个性化需求的软件开发和运行维护；负责国家医疗保障信息平台在本地运行所需的系统业务运营，包含政策配置和调整、定点医药机构接入联调、数据处理统计、系统培训和日常管理支撑；并负责相关经费的落实。”的要求，以持续支持广东省医疗保障信息平台在我市高效服务和稳定支撑医保业务运行为目标，巩固现有建设成效，落实医保新政策在我市的顺利实施，打破传统被动信息化支撑模式，为全市参保人、定点医药机构提供主动的医疗保障服务，提升医保保障经办效率和服务满意度。

本项目服务为全市医保业务经办的顺利开展和系统稳定运行提供持续的支撑，巩固全市医疗保障体系的建设，促进全市参保人享受医保待遇的权益；同时全面提升珠海市医疗保障局的创新能力和对外服务能力，为全市参保人、参保单位提供服务便捷、事项全覆盖的医保公共服务，为全市医保业务提质增效和快速发展注入动力。

1.2 项目内容简介

通过本项目为广东省医疗保障信息平台在珠海市的运行提供稳定支撑，为各项医保政策的平稳落地提供信息化保障，为推动珠海市医疗保障业务稳定决策提供数据支撑。主要建设内容包含年度业务经办运营服务、数据处理服务、两定机构业务运营服务和医保创新运营服务等。

一、年度中心经办运营服务

确保珠海市中心业务经办的顺利开展，为全面保障广东省医疗保障信息平台稳定运行提供持续的支撑，满足平台日常运行的业务需求收集、个性化配置工作，保障参保人的正常结算需求，并解决系统日常运行中的系统故障、系统缺陷，业务需求新增、变更等进行处理。主要包含日常咨询服务、中心经办运营、需求管理、测试运营等。

二、数据处理服务

提供珠海市医疗保障经办部门和管理部门数据的分析、整理、统计等临时的数据服务，协助经办部门统计地方数据报表，完成错误数据的筛查和上报，并定期出具运营维护报表，反应业务经办过程中的问题，提出改善措施。

三、两定机构业务运营服务

支持与指导医药机构的接入指导服务、系统安装服务、三目贯标指导与管理服务、接口联调服务、目录导入匹配服务、接入验收服务、实时结算运行保障服务、月结工作支持服务、业务协同服务等。

四、医保创新运营服务

落实医保公共服务新政策或新增业务功能在广东省医疗保障信息平台（珠海）本地的执行与实施，为全市医疗保障体系的发展提供动力，保障全市参保人享受更便捷、更完善医保待遇的权益。包含有医保电子处方的接入实施、医保移动支付中心接入实施、医保电子凭证推广运营、“粤医保”珠海渠道运营服务等。

1.3 项目服务期限

本运营服务项目期限：合同签订之日起一年。

第2章项目运营主要服务内容

2.1 项目建设原则

一、以保障医保业务正常办理、日常工作为主要服务目标。

珠海市医保局重点任务之一就是保障医保业务的正常办理，正常的办公，运营服务最为重要的目标就是服务于医保业务办理及日常办公，在服务期内提升用户服务满意度。

二、以实用性为主要服务内容

本期运营项目根据珠海市医疗保障局实际需求采用业界公认的优质服务，配合技术先进的科技手段。以最大实用化的运营理念，将整体业务系统体系运作成为一体化的统一平台。逐步达到细节上的完善。实用将是最大的出发点以及考虑因素。

三、以主动、精准服务为主要服务基础

目前越来越多的故障都是由隐患逐步演化而成，以往的救火式处理模型将越来越无法满足目前珠海市医保局信息化系统高可用性需要。所以，本期运营项目将逐步将主动防御模型引入我中心信息化系统运营架构中，努力促使服务水平提升有质的提高。

四、以标准化为主要服务过程

信息系统运营服务是一个长期的过程，运营体系建成后仍需不断修正和完善，所以运营服务过程中的文档资料必须要求规范齐全，达到一定级别的运营标准，这样才能给日后的检查和维护带来更多的便利，也为优化我中心信息化服务体系提供更多的数据理论依据参考。

2.2 运营整体概况

通过本项目为广东省医疗保障信息平台在珠海市的运行提供稳定支撑，为各项医保政策的平稳落地提供信息化保障，为有力推动珠海市医疗保障业务发展决策提供数据支撑。

2.2.1 运营模式

（一）通过服务外包方式，加强系统运营的人员和技术支持保障，提高信息系统运营的技术能力。

（二）加强信息技术支持。通过现场指导、咨询、培训等多种方式，为信息化运营工作提供技术支持和服务。

2.2.2 运营服务范围

运营服务边界如下：

（一）珠海市医疗保障局整体统筹国家医疗保障信息平台（珠海）运营服务，保障全市经办机构和全市定点机构医保业务开展，确保全市参保人便捷、高效享受医疗保障服务。

（二）本次运营服务主要是基于广东省医疗保障信息平台核心业务经办子系统（1000多个业务功能模块）和公共服务子系统，并提供人员驻场和远程支持服务。

2.3 年度中心经办运营服务

广东省医疗保障信息平台（珠海市）现有业务覆盖全市230万参保人，全市市本级及六个分中心业务经办用户共1900余人，定点医疗机构的全年就医业务总量达892万人次。现有业务系统运营服务主要是基于广东省医疗保障信息平台核心业务经办子系统（1000多个业务功能模块）和公共服务子系统等，具体系统建设情况如下：

序号	系统分类	系统名称	使用情况	功能模块	建设年份
1.	经办管理类	基础信息管理子系统	主要实现全省21个地市医保基础信息的标准化，避免数据标准混乱、数据孤岛的存在，通过集中管理满足医疗保障业务标准数据统一汇聚，并实现与国家医疗保障信息平台的对接，同步基础信息。	提供疾病诊断、药品、医疗服务项目、耗材、人员、单位、机构等基础信息的管理和服务功能	2020 （一期）
2.		医保业务基础子系统	支撑和管理全省医保业务日常经办业务，汇集全省21个地市业务流程，逐步实现全省医保业务办理的规范化、标准化。	参保管理、医保目录维护和标准管理、定点协议管理、审核监管处罚、定点机构结算管理、个人待遇管理、政策参数管理、基金财务支付、综合查询、医疗救助管理	2020 （一期）
3.		支付方式管理子系统	支付方式管理子系统是为医保支付结算提供多种医保支付方式。建立全省各类支付方式的标准和模型，从而实现支付方式的统一管理。	支付方式类型管理、支付参数管理、支付政策管理、支付结算标准管理、支付模型管理、结算参数管理、结算类型管理和模型管理。	2020 （一期）
4.		医疗服务价格管理子系统	建立全省医疗服务价格动态调整体系，实现医疗服务价格规范化管理。为管理部门、各医疗机构提供实用型工具软件，提高定价过程和数据统计过程的工作效率；为管理部门决策提供数据信息以及技术手段的全面支持。	管理部门、各医疗机构提供实用型工具软件，提高定价过程和数据统计过程的工作效率；为管理部门决策提供数据信息以及技术手段的全面支持	2020 （一期）
5.		异地就医管理子系统	为参保人员就医身份识别提供认定，为跨地区就医人群和异地医疗机构提供便捷高效的备案管理、即时结算。	异地就医备案管理、异地联网即时结算、异地就医机构支付结算	2020 （一期）
6.		基金财务管理子系统	实现全省各级医疗保障部门基金财务管理。根据财务分级管理的原则，实现全省医保基金统一管理。	建设功能包含基金财务管理、医保基金财务管理和业务财务一体化等。	2020 （一期）
7.		个人账户统一管理及跨市交易子系统	实现对医保个人账户的统一管理，并支持医保个人账户跨市交易场景。	医保个人账户开通管理、医保个人账户管理、白灰名单管理、对账管理、账户资源管理与分析、接口服务与管理、个人账户业务规则管理	2021 （二期）
8.		税务对账子系统	实现省医疗局和省税务局数据的共享，通过搭建省医保税务数据核准比对平台，满足省医疗保障信息平台同省税务局信息系统缴费数据一致。	主要包括数据基础信息维护管理、比对任务管理、比对规则管理、比对管理、监控告警、问题管理等功能模块。	2021 （二期）
9.		两定协同管理子系统	通过该子系统增强医保部门与两定机构间协作交流能力，提升两定机构医保业务办理水平，增进业务经办水平的提升，实现医保管理能力的升级。	包括定点医药机构消息管理、邮件管理、会议通知管理、政策知识库管理、考核管理以及值班信息管理等。	2021 （二期）
10.		综合柜员制子系统	实现医保经办政务服务的一窗受理，向参保单位和社会公众提供综合的业务办理服务，为提供全省提供均等化的医疗保障服务提供支撑。	包括基础信息维护管理、事项维护管理、预约管理、现场受理管理、待办事项管理、服务质量统计、医保业务问题管理、OCR智能识别管理以及接口管理等。	2022（三期）
11.		电子档案管理子系统	整合档案资源，实现档案资源的统一利用，让档案资源创造出更大的价值，扭转目前“重保管、轻利用”的现状，充分发挥电子档案的价值，使其成为领导决策的依据	包括条码管理、档案影像管理、预归档整理、前台影像移交管理、档案整理管理、实体档案移交接收管理、档案保管管理、档案利用、鉴定处置管理、档案销毁、档案统计等。	2022（三期）
12.	公共服务类	公共服务子系统	为全省医保公共服务业务提供能力支撑	个人网上办事大厅、单位办事大厅、公用服务、咨询服务、线上医疗服务、业务支撑服务	2020 （一期）
13.	公共服务类	信用评价管理子系统	对参保单位、医疗保障定点医药机构及其工作人员、各类参保人员、药品和医用耗材生产和流通企业等医疗保障参与主体进行信用评价	信用信息采集、处罚信息上报、征信发布、征信指标管理、征信建模、征信分析、信用管理、机构信息采集和数据变更、执业人员数据采集和数据变更、黑名单管理	2020 （一期）

2.3.1 业务经办咨询服务

2.3.1.1 服务定义

业务经办咨询服务是针对珠海市医疗保障经办过程提供运营服务，配合中心经办人员使用全省统一医疗保障信息平台完成日常业务，保持经办中心日常工作的稳定，包括但不限于为业务基础管理、综合柜员管理、医保基础信息管理、业务财务一体化、医疗智能审核、支付方式管理、基金运行与审计监管、异地就医管理、网办事项审核处理等系统提供业务和使用咨询，保障业务的正常开展。

2.3.1.2 服务内容

日常咨询服务包括系统使用操作咨询、业务咨询，在系统使用过程中形成相关咨询记录，形成《咨询服务记录表》和《问题处理表》

（1）系统操作咨询

运营人员针对日常业务经办和查询过程中的操作方法提供咨询服务。

（2）业务咨询

运营人员对全市各类医保业务、政策，比如：药品目录中各类药品的报销比例、职工、居民、灵活就业人员医疗保险参保人门诊医疗费用的报销规则、住院医疗费用的报销规则等提供咨询服务，也需要对医保法规等提供咨询服务，保障用户使用体验。

2.3.1.3 服务指标要求

（1）提供7×8小时现场受理服务；

（2）一般服务即时回复，特殊情况最迟自确认之日起第1个工作日内回复或提供资料。

2.3.1.4 运营服务交付成果

《问题处理表》：根据咨询的情况，对咨询过程中的问题进行记录，并形成问题处理表，记录各类问题处理过程及结果；

《咨询服务记录表》：根据服务的记录，对咨询过程服务内容进行记录，并及时进行跟踪和反馈。

《常见问题指南》：记录常见的问题解答表，提高服务效率和质量。

2.3.1.5 工作量估算说明

一、基本操作方法咨询

运营期内需投入2名高级运营工程师负责基本操作咨询，通过《咨询服务表》或《问题处理表》进行记录，每年完成不少于200次的基本操作方法咨询，平均咨询时间为2个小时，总体工作量为2.3人月/年。（200*2/8/21.75≈2.3）

二、业务办理咨询

运营期内需投入2名高级运营工程师负责业务办理咨询，全市7个业务经办中心总计1900名业务经办人员，通过《咨询服务表》或《问题处理表》进行记录，平均咨询时间为0.4个小时，工作量约4.37人月/年。（1900*0.4/8/21.75）

2.3.2 管理运营服务

2.3.2.1 服务定义

针对珠海市医疗保障信息化工作，做好政策与系统的对应衔接、系统问题与系统开发商间的沟通、系统与参保人及业务人员间的指引等，另外通过定期的管理运营总结为珠海市医疗保障部门当前及未来的信息化建设提供指导性建议和优化性措施。包含《医药机构接入指引手册》、《运营建议报告》等内容。

2.3.2.2 服务内容

主要工作内容包括：业务系统指导、配合珠海市医疗保障部门完成信息化相关文案编写等。管理运营主要涉及的系统如下表：

序号	系统分类	系统名称	应用范围	部署方式	功能模块	建设年份
1	经办管理类	基础信息管理子系统	实现医疗保障业务标准数据统一汇聚和更新管理	省级部署	提供疾病诊断、药品、医疗服务项目、耗材、人员、单位、机构等基础信息的管理功能和服务功能	2020
2		医保业务基础子系统	管理广东全省医保核心经办业务	省级部署	参保管理、医保目录维护和标准管理、定点协议管理、审核监管处罚、定点机构结算管理、个人待遇管理、政策参数管理、基金财务支付、综合查询、医疗救助管理	2020
3		支付方式管理子系统	为医疗保障个人待遇结算和机构支付提供统一服务	省级部署	建立全省各类支付方式的标准和模型，从而实现支付方式的统一管理	2020
4		医疗服务价格管理子系统	建立全省医疗服务价格动态调整体系，实现医疗服务价格规范化管理	省级部署	管理部门、各医疗机构提供实用型工具软件，提高定价过程和数据统计过程的工作效率；为管理部门决策提供数据信息以及技术手段的全面支持	2020
5		异地就医管理子系统	跨地区就医人群和异地医疗机构提供便捷高效的备案管理、即时结算	省级部署	备案管理、即时结算	2020
6		基金财务管理子系统	实现全省各级医疗保障部门基金财务管理	省级部署	根据财务分级管理的原则，实现全省医疗保障基金统一管理	2020
7		税务对账子系统	对全省所有参保人的参保缴费数据进行核对、确认	省级部署	包括数据基础信息维护管理、比对任务管理、比对规则管理、比对管理、监控告警、问题管理等功能模块	2021
8		两定协同管理子系统	实现两定机构信息化协同管理，提升两定机构医保业务办理水平	省级部署	包括定点医药机构的协同管理、考核管理、结算服务管理、消息管理、医保待遇关联分析管理、个人待遇申报审批管理、医保费用月结算分析等	2021
9	应用支撑类	内控管理子系统	以业务内控监督视角，构建涵盖事前提醒、事中记录、事后可查的风控管理体系	省级部署	在业务经办的各个环节嵌入风控系统功能	2020

2.3.2.3 服务要求

（1）提供7×8小时现场受理服务；

（2）一般服务即时回复，特殊情况最迟自确认之日起第1个工作日内回复或提供资料。

2.3.2.4 运营服务交付成果

《用户需求确认申请表》：根据用户提出需求，形成需求确认申请表，记录用户需求申请、处理和确认过程。；

《管理运营总结》：根据管理运营情况，定期提供总结性文件。

2.3.2.5 工作量估算说明

运营期内需投入1名运营工程师负责相关工作，每月约花5天处理信息化指引的编制任务及管理总结报告，总工作量为：5/21.75*12≈2.76人月/年。

2.3.3 中心信息化工作支撑运营服务

2.3.3.1 服务定义

为保障国家医疗保障信息平台在珠海的稳定运行，并适应珠海本地的个性化要求，由运营人员配合收集全市业务经办人员系统使用需求，完成业务需求的全流程管理工作。业务需求管理服务主要针对珠海市医保个性化业务需求的收集以及业务变更需求，涉及到流程调整、页面优化和功能优化等内容，运营人员对差异性需求或者变更需求进行评估，判断是否需要实现。对于业务经办人员需要实现的业务需求，编写完善的功能需求，报送国家局或省局的开发厂商实现业务需求，并完成医保业务基础子系统(含业务基础扩建子系统)需求验证测试等工作。

2.3.3.2 服务内容

（1）需求调研收集

运营人员调研收集珠海市医保个性化业务需求，按照内容分为紧急、重要、一般，经简单评估后，并在需求管理平台中对需求进行归总录入，并可单个和多个同时发送至不同的人员进行二次分析。

（2）省评估需求反馈

根据省市需求反馈评审机制，运营人员将地市已经提交省工单系统或反馈标的需求，根据省评估或处理情况及时反馈地市需求提交或业务人员，并根据反馈情况及时修改或指导后续处理。

最终根据用户提出需求，形成《用户需求确认申请表》。

2.3.3.3 服务指标要求

（1）提供7×8小时现场受理服务；

（2）一般服务即时回复，特殊情况最迟自确认之日起第1个工作日内回复或提供资料。

2.3.3.4 运营服务交付成果

《用户需求确认申请表》：根据用户提出需求，形成需求确认申请表，记录用户需求申请、处理和确认过程。

2.3.3.5 工作量估算说明

一、本地扩展需求收集

完成需求的整理收集编制，每年完成不少于180份需求确认申请表，每个需求处理时间约4.1个小时，工作量为：4.1/7.5/21.75*180≈4.5人月/年。

二、省评估反馈需求

运营期内需投入1名高级运营工程师负责需求反馈修改跟踪等工作，收集需求确认表的反馈情况，每年完成不少于180份，每个需求处理时间约1.4小时，工作量为：1.4/7.5/21.75*180≈1.5人月/年。

2.3.4 故障处理服务

2.3.4.1 服务定义

故障处理类是指珠海市医疗保障业务经办机构在医保业务基础管理子系统运行中遇到任何疑难或者出现不正常状态，通过电话、传真、电子邮件向运营服务方寻求技术支持和帮助，运营服务方在确认珠海市医疗保障业务经办机构的服务请求后，将在规定的时间内（即响应时间）安排技术人员对珠海市医疗保障业务经办机构所提故障进行定位，并提出解决方案。

2.3.4.2 服务内容

根据信息化故障的大小，总共包含三个等级。一级故障等级：这类属于严重且非常紧急的问题。通常可能是系统管理员进行了严重的误操作，或者系统硬件等方面的原因导致系统崩溃，系统后台不能正常启动，或者在操作非常用功能时，怀疑为软件BUG，导致系统崩溃、机器停机或软件不能运行，或对所有用户的业务运作有严重影响。二级故障等级：这类属于严重且紧急的问题。通常可能是用户配置系统出现了严重错误，或者进行了严重的误操作（如无意删除了系统的全部数据或者管理员删除了系统的基础数据），或者在操作常用功能时，怀疑为软件BUG，导致网络或软件的操作性能严重下降或出现局部重要问题，或由于性能明显下降，对最终用户的业务运作重要影响。三级故障等级：这类服务需求属于非紧急和非严重性问题，我公司定义为一般问题，常常可能是由于用户不清楚操作过程，或者是属于系统配置等方面的原因而导致的问题，但是该类问题对用户的业务影响很小，或根本没有影响。

故障排除可以通过以下方式完成：

电话支持：是指运营服务方技术支持工程师通过电话指导珠海市医疗保障业务经办机构和定点医药机构排除故障的方式。

远程协助：是指运营服务方技术支持工程师在条件具备的情况下，通过计算机远程桌面连接技术远程排查故障的方式。

现场支持：运营服务方派经验丰富的工程师赴现场提供现场支持服务。

根据不同的故障等级，最终形成《问题处理汇总表》和《应急保障服务记录》，详细记录每次故障的处理情况。

2.3.4.3 服务指标要求

（1）提供7×24小时热线受理服务；

（2）故障处理响应时间：一级故障需运营服务方立即组织相关人员用最快的交通工具赶赴现场，紧急修复，在维护人员未到达现场前，通过一切可采取的措施（如远程登录或指导），对系统故障进行诊断，并及时将结果通知赶赴现场的维护人员；二级故障立即组织相关人员通过一切可采取的措施（如远程登录或指导），对系统故障进行诊断，如确定无法通过远程解决问题，则用最快的交通工具赶赴现场，紧急修复；三级故障1个工作日内进行远程维护或指导客户远程诊断、排除故障，如无法远程解决问题，在3个工作日内，派出人员进行现场维护；

（3）故障处理完成时限：一级故障处理时间不超过12小时，二级故障不超过24小时，三级故障不超过48小时。

2.3.4.4 运营服务交付成果

《用户需求确认申请表》：根据用户提出需求，形成需求确认申请表，记录用户需求申请、处理和确认过程。

《问题处理汇总表》：描述在使用过程中遇到的问题、跟踪问题处理情况、记录问题解决方案、处理情况、结果等。

《应急保障服务记录》：对突发故障处理的服务记录。

2.3.4.5 工作量估算说明

在本项目故障处理服务运营过程中，需支撑全年总共约200次故障处理，需投入不少于2人进行现场支撑，熟悉省医疗保障信息平台业务流程、功能模块、系统操作、并具备故障管理和处理能力。平均每次处理时间约为0.57人天，总工作量为：0.57*200/21.75≈5.24人月/年。

2.3.5 医保编码动态目录配置服务

2.3.5.1 服务定义

对医保业务编码标准进行动态维护和完善修订，持续完善跨区域、跨层级、跨部门的“通用语言”。通过国家医保局门户网站“医保信息业务编码标准动态维护”窗口，运营人员协助完成相关人员的信息维护工作。在新标准发布后，对增量编码数据进行动态维护配置，持续完成医保业务基础数据编码的统一。

2.3.5.2 服务内容

珠海市信息业务编码标准维护团队按照国家编码标准动态维护要求，每年不少于12次的目录调整，包含15项目录编码的维护，其中仅药品目录、耗材目录和医疗服务项目的一级目录和二级目录数据量均超30万条。服务商需做好本地目录编码标准化维护，并完善数据的采集、上报、更新及新发布编码版本的实施，及时反馈重难点问题，同时与省级标准维护团队对接，配合做好动态维护工作，最终对配置完的需求，进行单元测试处理，形成《用户测试报告》。15项编码维护人员工作内容如下：

具体见招标文件

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第1章 现状及需求分析

1.1 项目相关信息化现状

1.1.1 信息化系统建设现状

1.1.2 运行维护管理现状

1.1.3 系统业务运营服务现状

1.1.3.1 现有运营内容

1.1.3.2 服务方式

1.1.3.3 运营团队

1.1.3.4 服务成效

1.1.3.4.1 中心服务情况总结

1.1.3.4.2 定点医药机构服务情况总结

1.2 需求分析

1.2.1 年度中心经办运营需求

1.2.2 数据服务需求

1.2.3 两定机构业务结算需求

1.2.4 医保创新运营服务

第2章 项目数据资源规范情况

2.1 数据资源现状

2.2 数据资源的应用场景

2.3 数据资源的共享需求

2.4 数据资源运维的概况

第1章 项目目标

1.1 项目目标

1.2 项目内容简介

1.3 项目服务期限

第2章 项目运营主要服务内容

2.1 项目建设原则

2.2 运营整体概况

2.2.1 运营模式

2.2.2 运营服务范围

2.3 年度中心经办运营服务

2.3.1 业务经办咨询服务

2.3.1.1 服务定义

2.3.1.2 服务内容

2.3.1.3 服务指标要求

2.3.1.4 运营服务交付成果

2.3.1.5 工作量估算说明

2.3.2 管理运营服务

2.3.2.1 服务定义

2.3.2.2 服务内容

2.3.2.3 服务要求

2.3.2.4 运营服务交付成果

2.3.2.5 工作量估算说明

2.3.3 中心信息化工作支撑运营服务

2.3.3.1 服务定义

2.3.3.2 服务内容

2.3.3.3 服务指标要求

2.3.3.4 运营服务交付成果

2.3.3.5 工作量估算说明

2.3.4 故障处理服务

2.3.4.1 服务定义

2.3.4.2 服务内容

2.3.4.3 服务指标要求

2.3.4.4 运营服务交付成果

2.3.4.5 工作量估算说明

2.3.5 医保编码动态目录配置服务

2.3.5.1 服务定义

2.3.5.2 服务内容

第1章现状及需求分析

第2章项目数据资源规范情况

第1章项目目标

第2章项目运营主要服务内容