招标内容与服务要求

一、项目背景

医疗保障基金是人民群众的救命钱，关乎群众生命健康安全。欺诈骗保行为损害群众利益，严重抹黑党和政府的形象。党中央、国务院对加强医保基金监管高度重视。习近平总书记专门作出重要批示，要求加强医保基金监管，“勿使医保成为新的唐僧肉，要加强监管”、“要持续关注和查处”。李克强总理强调，要全面排查医保基金管理漏洞。医保基金是13亿参保人员的救命钱，从目前基金监管形势看，基金监管工作点多面广，亟待通过创新监管方式等改革措施，通过充分利用第三方机构力量，加强基金监管工作。

医保基金监管工作既重要又艰巨，传统的监管手段已举步维艰。必须与时俱进引入专业会计机构和大数据技术，大幅提升监管效率，全方位打击欺诈骗保、过度医疗、不合理用药等浪费医保基金的违法违规行为。

综上所述，由于慈溪市参保人员就医总量巨大、定点医药服务机构分布广泛、诊断治疗专业性强、医药违规行为相对隐蔽，如何做好医保基金监管与反欺诈工作，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》、《国家医疗保障局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2021〕1号）以及《浙江省医疗保障基金监管三年行动计划（2019～2021 年）》（浙医保办发〔2019〕13号）要求，开展医保基金监管方式创新试点，积极引入第三方监管服务参与基金监管工作。

二、项目目标

通过引入第三方监管服务参与医保基金监管工作，建立慈溪市医保基金长效监管机制，加大医保基金反欺诈工作力度，形成高压态势，强化监督管理，打击和震慑欺诈违反犯规行为，促进社会诚信和法制建设。通过引入第三方监管服务，进一步规范慈溪市定点医疗机构医药服务行为以及参保人员的就医行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保监管体系，打造全方位的监管平台，保障医保基金安全运行，实现优化医药机构运营环境，强化医保风险管理，确保医保事业可持续发展。

三、服务范围

四、服务原则

1.用户主导

坚持以医保主导为前提，慈溪市医疗保障局对本项目的指导和安排贯穿于工作的始终。医保相关政策的制定，业务流程的设置等均由慈溪市医疗保障局负责。项目相关工作包括监管行动内容、监管行动检查标准、监管行动检查方式、监管行动检查情况总结。

2.内部控制

制定客观、科学的管理规程，严格自律。确保在服务过程所使用的标准、规范，都必须严格执行国家、省、市的相关政策，立足于真实的数据，坚持实事求是，坚持公平、公正、公开的基本原则，服务过程不受任何人为因素干扰。

3.分类推进

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，以定点医药机构和医保经办机构为重点，结合基金监管实践工作中暴露的主要风险情况，有针对性地制定基金监管行动方案。

4.主动高效

要紧密结合慈溪市医保基金监管工作的需要，提供专业高效的服务。能充分考虑慈溪市医疗保障局的工作需求，提供主动、便捷、高效的服务工作。能积极响应采购人的需求，对其实施的项目提供24小时不间断技术支持服务，提供电话、传真、电子邮件、现场多种方式技术支持服务，全方位及时响应需求。

四、总体服务需求

本次项目需求以服务形式提供，本次项目需提供的服务主要是为慈溪市医疗保障局开展的基金监管行动提供财务审计学专业审核人员、医药学专业审核人员、大数据分析支持。供应商派出专业工作人员参加2021年慈溪市医疗保障局安排的基金监管相关工作。在专项检查过程中审核是否存在违法违规，欺诈骗保行为，并将检查情况、发现问题及线索及时汇报反馈给采购人。基金监管的违法违规行为包括但不限于：

1.不合理收费问题

收费诊疗项目分解成多个项目收费；将有明确项目内涵的诊疗项目重复收费；超过政府定价、政府指导价标准收费；将不属于价格项目除外内容的低值医用耗材另行收费；在政府公布的价格项目外自立项目收费。

2.串换项目（药品）问题

将目录外药品、医疗服务项目、医用耗材串换为目录内项目；将低价药品、医疗服务项目、医用耗材套用高价收费等。

3.不规范诊疗问题

将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；不符合住院的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算；过度检查、化验、用药、治疗等行为。

4.虚假服务问题

伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；挂名住院；伪造、变造财务凭证、医疗文书、票据和进销存数据结算等。

5.其他违法违规问题

开展与自身资质不符的医疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；将非定点医疗机构私自接入医保信息系统结算；留存医保证卡，套刷、盗刷医保费用等。

五、服务要求

供应商应为本项目组建专业的服务团队。

1.服务人员专业要求

具备从事所需相关专业工作的知识和能力，具有医疗保障稽核检查等相关工作经验。其中：

（1）财务人员需具备从事审计或会计专业工作的知识和能力。

（2）医药学人员需具备医学专业知识和能力，熟悉医保政策，具有国家承认的医药学专业资质，具有对医疗机构和医务人员违规、违法诊疗等检查、调查工作经验等。

（3）信息人员需具备计算机网络信息技术知识和大数据分析统计能力。

上述人员在近3年来在工作中未受到有关部门的处理处罚；未违反相关医疗保障法律法规，被行政处罚或司法处罚。

2.服务人员配置要求

（1）项目服务人员配置要求

服务团队人员由供应商自行配置拟投入人员并提供相应材料。

（2）专家库人员配置要求

供应商应具有副高级别以上（含）职称的医学专家库，需保证专家库成员所属临床背景能够对每次基金监管行动检查内容做必要的专业指导和培训支持。需提供专家库人员的合作/聘用协议及专家的相关资质证明。

（3）本地化服务人员配置要求

为保证每次基金监管行动对接顺畅，各项服务安排及时到位，供应商应包含不少于2名在慈溪市常驻的服务人员，驻点人员要求合同签订后15天内到位。

3.突发事件应急预案

对突发事件有相应的应急预案和解决措施，并有完善的后续服务保证措施，提供项目有效开展各项管理制度和办法。

4.服务人员培训机制

供应商针对相关工作，需要对项目服务人员进行相关的培训。

六、项目保密要求

服务商必须承诺对本项目文件以及由慈溪市医疗保障局提供的所有内部资料、文档、被检查单位商业秘密以及有关工作秘密和信息予以保密；未经慈溪市医疗保障局书面许可，不得以任何形式向第三方透露本项目的任何内容；服务商必须按照慈溪市医疗保障局的要求签订相关的保密协议。