采购需求

一、项目概况

根据国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的通知》（国办发〔2020〕25号）文件精神，积极引入社会力量参与医疗保障经办服务以及根据湘潭市医疗保障局《关于确定城乡居民意外伤害承保公司的请示》内容，经湘潭市人民政府同意，意外伤害业务与大病保险公司捆绑承保。随着医保局的成立，基本医疗保险分设为城镇职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险。结合政府购买服务的发展趋势，进一步创新工作模式，减轻经办工作压力，在不增加任何经办费用的前提下，利用第三方商业保险公司的团队力量，解决职工医保意外伤害业务经办。委托由第三方参与意外伤害责任的勘查界定，有利于促进社会的公平正义。

（一）项目名称

湘潭县城镇职工医保意外伤害保险委托经办服务

（二）保障对象

参保对象为参加湘潭县城镇职工医疗保险的人员，2021年参保人数约50693人。

注：本项目承保最终人数以实际参保人数为准。

（三）保险内容

承办意外伤害的商业保险机构主要负责城镇职工医保意外伤害的调查取证、资料搜集、待遇认定、费用结算等工作。

（四）保费核定

参照湘潭市人社局、市财政局《关于进一步加强城乡居民医保意外伤害管理工作的指导意见》（潭人社函〔2018〕30号）文件，城镇职工医保意外伤害承办实行年度保费总额控制，参照2019年、2020年职工意外基金支出，测算出2021年保费标准为105元/人，以2020年末城镇职工参保人数为50693人为计算基数，本次预算金额为5322765元（50693人×105元/人）。

注：本项目最终预算金额以实际参保人数×105元/人为准。

（五）承办费用

按人平保费、参保人数打包承保，商业保险公司自负盈亏，无需另外费用。

（六）保险期限

承办期限为一年，合同签订日生效。

二、承办范围及相关要求

1、承办范围：湘潭县城镇职工医保参保对象发生的意外伤害住院治疗医药费用（不含疾病住院治疗的医疗费用）。同时对异地就医意外伤害的真实性、合理性、是否重复报销等行为进行调查、核实、回访、上报等。

2、承保方式：以湘潭县城镇职工医保参保对象住院日期为基础，按合同期内发生式进行承保。

3、承办模式及服务办理：城镇职工医保意外伤害委托承办工作坚持政府主导、专业承办、稳步推进、持续实施的原则，采取商业保险机构与湘潭县医疗保障事务中心联合办公的承办模式，对城镇职工医保意外伤害报销实行“一站式”即时结算，确保参保对象及时、便捷享受医保待遇。湘潭县医疗保障事务中心负责对商业保险机构委派的工作人员进行专业培训和日常答疑，委派人员须经考核合格后方可上岗工作，接受湘潭县医疗保障事务中心和商业保险机构双重管理。商业保险机构要规范资金管理，建立专用账户，做到专款专用，确保资金安全，保证偿付能力；要加强与城镇职工医保经办服务的衔接，建立联合办公机制，配备2名以上医学专业工作人员、必要的查勘车辆和办公设备，在湘潭县人力资源和社会保障服务大厅设立服务窗口，根据采购人要求设置资料收集（含异地备案）、报账初审、复审和支付等岗位，其内部人员商业保险机构可根据情况安排调整。商业保险机构须制定统一的服务流程，简化报销手续，同时要通过其全国服务网点，发挥商业保险机构全国网络优势，安排专业人员开展医疗费用查勘和医疗调查服务；商业保险机构要切实加强内部管理，控制风险，降低管理成本、提升办事效率。

湘潭县医疗保障事务中心负责提供办公场地，商业保险机构配备必要的驻点人员及添置办公设备等，除办公场地外，其他费用均由商业保险机构承担。

4、城镇职工医保意外伤害报销标准：湘潭县城镇职工医保参保对象发生的意外伤害住院治疗医药费用，按照湘潭市城镇职工基本医疗保险政策进行报销。不予报销范围：（1）门诊医疗费用；(2)疾病住院治疗费用；(3)其他不符合医保政策支付范围的费用。

5、报销业务办理时限：承办期限内，商业保险机构须在受理湘潭县城镇职工医保参保对象发生的“一站式”意外伤害报案后5个工作日内完成查勘；在受理意外伤害异地就医报账资料后15个工作日内完成查勘。对于报账资料完整、手续齐全的，严格按照国家、省、市有关要求，20个工作日补偿到位。

6、风险调控机制：建立风险调控机制，商业保险公司自负盈亏。

7、保费拨付与结算：职工意外伤害保费采购人分四期拨付，第一期拨付时间为服务协议签订之日起一个月内，拨付保费总额的20%；第二期拨付时间为服务协议签订三个月内，拨付保费总额的30%；第三期拨付时间为服务协议签订六个月内，拨付保费总额的30%；商业保险机构须在服务协议签订期满后一个月完成第一个协议年度职工意外伤害报销业务结算，结算完成后采购人拨付剩余部分保费。对于个别参保对象在服务协议签订期满后一个月内未及时报销协议期内发生的医疗费用，由采购人与商业保险机构双方协商解决。

8、资料整理和归档保管：协议年度内的意外伤害报销原始资料，商业保险机构应按照档案管理相关规定要求对其进行整理归档。要求“一人一案”，赔案档案应由专人进行管理，保存期限为10年。商业保险机构须在每季度初向采购人报送上季度的基金支付情况及支付费用明细、统计和财务报表。

9、信息管理：商业保险机构指定专门工作人员使用采购人的信息管理系统，由采购人授予必要权限，被授权人员接受采购人和商业保险机构双重管理，对采购人提供的参保人员相关信息，商业保险机构不得用于其他途径和向第三方泄漏。如因商业保险机构使用、管理信息系统不善导致的风险由商业保险机构负责承担。

三、其他相关要求

1、商业保险机构承办湘潭县城镇职工医保意外伤害报销业务应坚持公平、公正、公开的原则，为参保对象提供优质高效便捷的服务，及时受理和解决参保对象反映的问题。积极做好业务咨询、业务受理和群众投诉等服务工作，要严格按照医保政策要求办理报销服务，不得出现少报、多报、瞒报、拖欠报销款等现象。要认真核实报销资料，发现有弄虚作假等违规行为的，应立即向采购人报告，如因商业保险机构未核查或核查不到位等原因造成虚假资料骗保的，基金损失由商业保险机构负责追回，未追回的由商业保险机构负责承担，并追究相应的法律责任。

2、商业保险机构委派至湘潭县医疗保障事务中心的工作人员，与采购人不存在任何雇佣、委托等劳动关系，采购人不负责商业保险机构委派人员的人身和财产安全等问题。若因商业保险机构管理不善或工作人员处理不当等原因造成的一切安全事故，并对采购人或第三方造成人身、财产损害的，由商业保险机构承担全部责任并负责善后处理，采购人不承担任何责任。

3、委托承办期间商业保险机构必须与其委派至湘潭县医疗保障事务中心工作的人员签订劳动合同，提供劳动安全保障。其工作人员工资待遇不得低于湘潭市最低工资标准和社保缴费标准，并按照湘潭市人力资源和社会保障部门的要求购买社会保险，按劳动合同按时支付工作人员劳动工资，因该项内容产生的劳动纠纷，由商业保险机构自行负责处理和承担。

4、商业保险机构要按照国家、省、市、区医保基金财务管理的有关规定，建立基金预警机制，及时报送有关报表和资料。

5、采购人负责相关医保政策的制定、服务监管、业务指导和培训等工作；协助商业保险机构做好部门沟通和政策宣传。商业保险机构应积极配合医疗保障部门做好城镇职工意外伤害医保政策的宣传工作，做好城镇职工意外伤害异地就医备案登记、报销手续等资料的立卷、归档及查询工作。

6、采购人将制定综合考核方案，定期对商业保险机构进行综合考评。对商业保险机构的工作进行监督，随机抽查商业保险机构承办的医疗费用报销资料。商业保险机构应主动接受各级纪委监委、财政、医保、审计等相关部门的监督，主动接受采购人的业务指导、业务考核和监督检查，对采购人提出的建议或考核中发现的问题应及时整改，并举一反三建立长效机制，确保基金安全。

7、商业保险机构要建立医疗费用报销档案管理制度，由专人负责档案的管理。城镇职工意外伤害报销资料要按要求统一粘贴，统一存放，做到所有报帐资料帐账相符、帐实相符并当月归档。

8、商业保险机构应对其安排的人员进行业务培训、保密培训、纪律培训等，保证工作人员符合采购人业务办理要求并遵守采购人的各项制度和保密规定，否则视为商业保险机构严重违约，采购人有权单方面解除本协议并不予支付任何补偿，且商业保险机构应当将采购人拨付保费中的未报销费用全额返还给采购人，造成损失的，商业保险机构应承担给付责任。对采购人提供的资料保密，未经采购人同意，不得将采购人的资料及文件向第三人转让或用于本项目以外的项目。商业保险机构未履行上述规定，由此造成的一切后果及经济损失均由商业保险机构负责承担。

9、如因商业保险机构委派人员存在人情报销、虚假报销、错误报销等行为，造成医保基金损失的由商业保险机构承担并承担相应的法律责任。商业保险机构不得推诿、拒绝参保人员办理合规报销手续或不按时报销。因商业保险机构工作疏忽给基金造成损失的，由商业保险机构依法承担赔偿责任；造成不良影响的，由采购人责成商业保险机构改正；情节严重的，采购人有权终止协议，追究相应法律责任。

10、商业保险机构必须配合采购人开展医药费用智能化、信息化审核等工作。

11、本项目委托承办期限内，如因国家或当地医保政策发生变化需要进行协议变更时，采购人与商业保险机构可在协商一致的基础上订立补充协议。如遇国家重大政策调整需终止本项目时，采购人有权利单方面终止协议，商业保险机构应予配合，并与采购人及时进行清算，且商业保险机构应当将采购人拨付保费中的未报销费用全额返还给采购人，造成相关损失的采购人不承担给付责任。

12、商业保险机构可以提出更利于采购人的其他服务。

注：最终以双方签订的合同为准