采购需求

为进一步减轻我县公务员高额自付医疗费用支出负担，做好我县国家公务员医疗补助工作，结合我县实际，提出以下需求：

一、采购内容

舒城县 2022 年度公务员补充医疗保险。

二、保障对象

全县辖区内党政机关事业在编在岗人员和离退休人员(依据县人社部门提供的2022年元月份在册的在职、退休人员名册) 。

三、保险期限

保险期限为1年，保险期限为2022年1月1日零时至2022年12月31日24时。保险事故发生以具体入院日期为准。

四、保险责任

（一）医保目录内住院医疗费用（无等待期）

在保险期限内，被保险人因意外或疾病，在医疗保险定点医疗机构就医住院，所实际发生的、符合其社会基本医疗保险所在地政府颁布的社会基本医疗保险范围内的必须且合理的医疗费用，保险人按照约定给付保险金。

（二）医保目录外治疗费用（无等待期）

在保险期限内，被保险人因意外或疾病，在医疗保险定点机构就医住院，所实际发生的、在其社会基本医疗保险所在地政府颁布的社会基本医疗保险范围外的个人自费的必须且合理的医疗费用，保险人按照约定给付保险金。
注：住院期间，在非医疗机构所购医疗目录外药品，必须为治疗本病临床用药，须有主治医生的证明材料。

（三）门诊费用

门诊特殊药品、门诊放疗及七种慢病（慢性肾衰竭﹝尿毒症期﹞、器官移植术后、恶性肿瘤、白血病、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、心脏瓣膜置换术后）门诊费用参照住院费用纳入报销范围（门诊特殊药品购买渠道含药房）。

五、保险金额

每人每年累计理赔金额上限50万元。

六、理赔顺序

基本医疗保险→大病保险→补充医疗保险。

七、起付线

10000元。

八、赔付比例及程序

经基本医保、大病保险、大病救助报销补偿后住院医疗费用，由个人自费的医疗费用计入补充医疗保险理赔范围，达到起付线后按照比例赔付：

1.医保目录内的住院医疗费用，扣除5000元后按照80%报销。

2.医保目录外的住院医疗费用，扣除5000元后，按照60%报销。

3.单价超过5000元以上的检查、治疗类项目按5000元上限计算赔付额，单价（计价单位：支、瓶、盒）超过1万元以上的药品按一万元上限计算赔付额，单价（最小使用计价单位）超过3万元以上的医用材料，按3万元上限计算赔付额。

4.不予赔付的范围：非医保定点医疗机构发送的医药费用；各种器官、组织移植的器官源和组织源；各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；应有第三方负担的、从工伤保险基金中支付的、由公共卫生负担的以及境外就医的医疗费用。

九、赔付程序

当自付费用达到起付线后，投保人可选择立即申请赔付，也可投保期结束后一次性申请赔付，供应商不得干预。供应商在投保期最后一个月要及时提醒投保人做好申请赔付准备，赔付时间要在受理申请后一个月内完成赔付。 受理时限参照安徽省基本医疗保险受理时限执行。

 十、争议处理

对医疗费用有争议的开展综合性评估，由供应商和医保局共同组建7人专家团队，对参保对象和供应商有异议的、并提出书面申请的，由医保部门在30个工作日召集专家团队作出评估。

 十一、项目报价

投保总人数依据县人社局提供的2022年元月全县机关、事业单位在册（含离退休）约20778人。

十二，参保及保险金支付方式

本保险项目由舒城县医保局统一购买，保险金由医保局支付；自合同签订之日起10个工作日内向乙方支付本项目中标保险费金额总额80%。本着乙方自愿接受原则，余款在安徽省规定的基本医疗保险相关政策的保险受理时限到期之日付清。

十三、服务要求

1.信息保密。供应商在使用采购人提供的参保人员信息时必须确保信息安全，防止信息外泄，不得利用参保人员身份信息与就医信息从事任何与医疗保险业务无关的商业行为或宣传活动，并与采购人签订保密协议。

2.高效理赔。供应商应足额、高效理赔，规范操作流程，强化服务意识，保障广大被保险人的合法权益。对违规操作、不执行采购文件要求和相关承诺的，在理赔过程中故意刁难、拖延、无理拒赔等违约现象，采购人有权拒付本项目保险金余款。

3.规范服务。供应商不得以任何形式向参保人员收取手续费用。

4.投诉处理。出现保险投诉经查实的，由相关部门对经办机构发出限期整改通知书，整改结果报管理部门备案，整改不到位的，由相关部门约谈供应商负责人。