采购项目内容

《采购项目内容》中标注有“★”号的条款必须实质性响应，负偏离（不满足要求）将导致投标无效；“▲”号的条款为重要技术要求，响应程度将影响评审得分（如有）。

采购项目需求：

1.保险责任

（1）城乡居民大病保险。参加潮州市城乡居民基本医疗保险人员为城乡居民大病保险被保险人，现有参保人数约226.22万人。

①在保险期间，被保险人超过基本医疗保险统筹基金起付标准部分的医疗费用，在基本医疗保险支付待遇后，个人自付的符合基本医疗保险用药、诊疗项目和医用耗材范围、医疗服务设施标准的费用（包括基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额内应由个人支付的住院费用、超过基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额的住院费用和门诊特定病种医疗费统筹基金年度累计支付限额内应由个人支付的门诊特定病种医疗费用，下称“自付费用”），年度累计超过1万元以上部分按70%的比例赔付。

②城乡居民大病保险每人年度累计赔付限额为30万元。

③参照潮州市基本医疗保险有关规定，在出生3个月内参加城乡居民基本医疗保险的新生儿，其出生到参加城乡居民基本医疗保险前住院治疗所发生的医药费用（不含已随其母亲享受过医疗保险待遇的费用），在基本医疗保险报销的基础上，自付费用超过1万元以上的部分按上述第①、②项规定标准赔付。

④在保险期间，被保险人属本市特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、低收入救助对象、重度残疾人、返贫致贫人口等城乡困难群体（下称“困难群体”，困难群体的范围，上级有新的规定的，按照规定进行调整），自付费用年度累计超过2千元以上部分按80%的比例赔付，并不设年度累计赔付限额。

（2）职工大病保险。参加潮州市职工基本医疗保险人员为职工大病保险被保险人，现有参保人数约25.50万人。

①在保险期间，被保险人自付费用年度累计超过1万元的部分按90%的比例赔付。

②职工大病保险每人年度累计赔付限额为60万元。

③在保险期间，被保险人属本市困难群体的，自付费用年度累计超过2千元以上部分按90%的比例赔付，并不设年度累计赔付限额。

（3）公务员补充医疗保险。潮州市市直财政全额拨款单位工作人员（包括公务员、参照公务员法管理人员、其他财政全额拨款单位工作人员以及其他经批准纳入公务员医疗补助范围人员）在投保职工大病保险的同时，统一投保公务员补充医疗保险。潮州市市直非财政全额拨款事业单位、各县（区）机关事业单位和其他参加潮州市职工综合医疗保险的单位可参照投保公务员补充医疗保险。市直财政全额拨款单位现有投保人数约1.38万人，其他单位现有投保人数约3.77万人。

①在保险期间，被保险人自付费用按98%的比例赔付（已包含职工大病保险待遇在内）。

②补充医疗保险每人年度累计赔付限额为60万元。

（4）参照潮州市基本医疗保险有关规定，新生儿母亲符合享受城乡居民大病保险、职工大病保险或者公务员补充医疗保险待遇条件的，新生儿出生当年度随其母亲享受相应的大病保险（包括公务员补充医疗保险）待遇。随母享受大病保险（包括公务员补充医疗保险）待遇的新生儿与其母亲视为同一名被保险人，自付费用及赔付的大病保险（包括公务员补充医疗保险）保险金合并计算。

城乡居民和职工大病保险及公务员补充医疗保险待遇简表

注：公务员补充医疗保险待遇中已包含职工大病保险待遇。

城乡居民和职工困难群体大病保险待遇简表

2.保险要求

（1）潮州市城乡居民和职工大病医疗保险以及公务员补充医疗保险采取捆绑限价招标。其中，2022年度，城乡居民大病保险投保金额为每一被保险人每月不超过7.40元，职工大病保险投保金额为每一被保险人每月不超过13.31元，公务员补充医疗保险投保金额为每一被保险人每月不超过33.90元。2023年度各险种投保金额为2022年度中标价的110%，2024年度各险种投保金额为2023年度各险种保费的110%。（四舍五入计算到分）。

如投标供应商报出的保费标准低于上述限价的90%（即城乡居民大病保险保费标准低于6.66元，职工大病保险保费标准低于11.98元，公务员补充医疗保险保费标准低于30.51元），投标供应商须提交合理的说明，否则视为无效投标。

（2）自保险合同签订60天内，中标供应商应在市医疗保障事业管理中心和各县区医保经办机构设立大病保险服务点，并配备必要的办公设施、工作经费、交通工具等。

★（3）中标供应商应在全市配备不少于100名工作人员，在医疗保障行政部门和医保经办机构的统一调配下，负责大病保险（包括公务员补充医疗保险）及基本医疗保险经办服务工作，承担派驻部分主要定点医药机构以及配合医保经办机构开展巡查、稽核等工作。原则上本科学历工作人员占总人数35%以上，医学背景专业工作人员占总人数10%以上，由中标供应商商市医疗保障局确定（第三轮承保配备的工作人员，2021年9月底前已入职、12月底仍在岗的工作人员，经本人申请、市医疗保障局确认，应优先聘用）。

★（4）中标供应商应当与其配备的工作人员依法签订劳动合同，缴纳各项社会保险费和住房公积金，参考市直机关和财政全额拨款事业单位临聘人员的标准，中标人必须建立科学合理的绩效薪酬激励制度，待遇向医学、信息专业人才和业务骨干倾斜，对在加强基金监管、挽回基金损失工作中成效突出工作人员进行奖励，人均月工资（含五险一金等）不超本市上年度城镇非私营单位在岗职工月平均工资水平的80%。

（5）在2022年1月1日至2024年12月31日期间出院（包括2021年12月31日24时前入院、2022年1月1日0时后出院）的被保险人发生的住院医疗费用和在2022年1月1日至2024年12月31日期间被保险人发生的门诊特定病种医疗费用，由中标供应商按第一款“保险责任”的标准进行赔付。本保险合同未在2022年1月1日之前签订的，中标供应商仍应按照前述规定承担2022年1月1日至合同签订时的保险责任，采购人按保险期限支付相应的保险费。

（6）中标供应商应实现与医保信息系统的衔接，通过信息系统在潮州市本地和异地定点医药机构为被保险人提供“一站式”结算服务。被保险人因故未在定点医疗机构实现“一站式”结算，办理零星报销的，中标供应商应在15个工作日内为被保险人办理大病保险（包括公务员补充医疗保险）保险金的给付。

★（7）因医疗保险业务管理需要，聘请医疗专家到有关医疗机构对参保人员病历、费用的检查、审核和对医保个案的调查、取证等的相关费用，大病保险“一站式”结算服务信息系统的开发、建设、维护相关费用，以及宣传培训、医疗保险定点单位标牌制作、对违规举报的奖励等费用，按照不超过当年度投保金额2%的比例由中标供应商据实列支。

★（8）中标供应商应与市医疗保障事业管理中心共同建设医保智能监控系统（所有权归市医疗保障事业管理中心，中标供应商在本保险合同期内享有使用权），系统建设、运用、维护相关费用按照每年不超200万元的标准由中标供应商据实列支；中标供应商应协助开展第三方医保监管、检查和评审等相关工作。

（9）被保险人转换基本医疗保险参保类别的，同时转换大病保险或公务员补充医疗保险投保险种，自转换投保险种次月1日起按新投保险种标准享受保险待遇。在一个年度内，转换基本医疗保险参保类别的被保险人的自付费用合并计算，被保险人转换投保险种前后已赔付的大病保险（包括公务员补充医疗保险）保险金累加计算，并以新投保大病保险（包括公务员补充医疗保险）保险金标准为限。

（10）中标供应商自主承担经营风险、自负盈亏。遵循收支平衡、保本微利的原则，中标供应商每年各险种的承保盈利或亏损总额均控制在年度保险费总额的4%以内，每年由市审计部门组织对上年度中标供应商盈亏情况进行审计。中标供应商城乡居民大病保险、职工大病保险和公务员补充医疗保险（市直财政投保部分）项目，经审计确认的各险种盈利额超过年度保险费总额4%部分应当按保费渠道分险种返回；中标供应商经审计确认的各险种亏损额超过年度保险费总额4%部分按保费渠道分险种承担；审计无法认定的费用由中标供应商承担。市直非财政全额拨款事业单位、各县区机关事业单位和其他参照投保公务员补充医疗保险的，是否实行风险调节由投保单位与中标供应商自行约定。中标供应商不得另设附加赔付条件损害参保人员利益，不得因经营亏损而拒绝赔付待遇。

（11）中标供应商应当做好被保险人个人信息的保护工作，建立被保险人信息管理和保密制度，不得将被保险人个人信息用于履行本保险合同以外的其他用途或泄露给第三方。

（12）投保潮州市城乡居民和职工大病医疗保险以及公务员补充医疗保险不受年龄和身体有无疾病限制。基本医疗保险用药、诊疗项目和医用耗材范围、医疗服务设施标准、门诊特定病种范围及统筹基金年度累计支付限额按照国家、广东省和潮州市的有关规定（包括合同期内新增的规定）执行。

  ★ 1.服务期限：2022年1月1日至2024年12月31日。

★2.结算方式：城乡居民大病保险保险费实行按季度结算、年终清算，保险费于每季度第一个月由潮州市医疗保障事业管理中心划入中标供应商指定银行账户。其中，2024年度第四季度拨付保险费时，留存当年12月份的保险费作为履约保证金，在中标供应商履行年度理赔义务后，全额无息返还。

职工大病保险和公务员补充医疗保险保险费实行按月结算，保险费由潮州市医疗保障事业管理中心逐月划入中标供应商指定银行账户，留存2024年度12月份的保险费作为履约保证金，在中标供应商履行年度理赔义务后，全额无息返还。

建立大病保险周转金制度，自保险合同签订60天内，中标供应商应按照上一年度本统筹区大病保险就医赔付支出总额/12×2的标准，于每年2月初拨付周转金到市医疗保障事业管理中心指定银行账户。市医疗保障事业管理中心按省医保中心通知将大病保险预付款划入省就医结算专户，以保障大病保险“一站式”结算服务所需资金的及时结算。

  3.在保险期间，如遇上级政策调整，合同内容与新政策、新规定相抵触时，合同双方应通过协商，对已签订的合同进行调整。协商不一致时投保人可终止合同。

  4.违约责任

  （1）如中标供应商违约终止保险合同，需支付违约金（按上一年度本统筹区大病保险就医赔付支出总额/12×2的标准计算）给采购人。

  （2）中标供应商故意不按保险合同规定给予理赔的，除按规定理赔给被保险人外，还应按本次赔付总费用的20%向采购人支付违约金。

  （3）中标供应商未能按时履行赔付时效承诺的，每超过一天按本次理赔总费用的3%向采购人支付未履行理赔时效违约金。

  （4）中标供应商未能在规定时限内按承诺设立服务点、配齐工作人员的，采购人有权终止保险合同，并重新招标。