项目需求说明

 

一、基本情况

 

1.宁波市长期护理保险制度基本情况

为积极应对人口老龄化背景下长期失能人员的护理保障问题，我市从2017年12月28日起作为国家第一批试点城市建立长期护理保险（以下简称长护保险）制度以来，通过试点积累经验，逐步探索与我市经济社会发展相协调的多元筹资、保障基本、待遇分级、居家护理的长护保险制度，培育发展社会化长期护理服务市场，减轻长期失能人员及其家庭长期护理的经济负担。现根据《宁波市人民政府办公厅关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》要求，将长期护理保险制度覆盖面扩大至全市所有基本医保参保人员，同时建立和完善长期护理保险的“资金筹集、需求评估、待遇支付、服务供给和经办管理”五大体系。

2.保障范围和对象

我市长期护理保险保障范围为宁波全市区域，即海曙区、江北区、镇海区、北仑区（含保税区、大榭开发区）、鄞州区（含东钱湖旅游度假区）、奉化区、余姚市、慈溪市、宁海县、象山县、高新区。

参保对象为宁波市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）参保人员。

3.基金筹集

宁波市长期护理保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用，独立核算、专款专用，接受社会监督。职工医保和城乡居民医保参保人员缴费标准均为每人每年90元。

4.待遇享受条件

参保人员同时符合以下三个条件的，可享受长护保险待遇：

（1）申请、评估及接受护理服务时，居住地在本市行政区域内；

（2）正常享受长期护理保险待遇期；

（3）经长期护理失能评估为重度失能；

5.护理服务内容

符合条件的重度失能人员入住定点服务机构接受护理服务（简称机构护理），或指定定点服务机构上门提供居家护理服务（简称居家护理）。

长护保险护理服务内容是指为符合长护保险待遇享受条件的失能人员提供的具体护理服务项目，包括基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务。

长护保险护理服务项目分为清洁卫生、营养摄取、排泄护理、移动舒适和安全护理、生命体征观察与护理类、用药指导六个部分。

6.待遇保障标准

选择机构护理的，长期护理保险基金支付水平总体控制在70%左右，按床日定额标准支付。重度失能Ⅰ级人员为40元/床日；重度失能Ⅱ级人员为50元/床日；Ⅲ级人员为60元/床日。

选择居家护理的，可享受规定时长的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务。重度失能Ⅰ级每月20个小时；重度失能Ⅱ级每月25个小时；Ⅲ级每月30个小时，符合规定的居家护理服务费用为65元/小时标准，长期护理保险基金支付80%。

参保人员享受专业医疗机构服务的，可同时在该医疗机构按规定享受基本医疗保险住院待遇。

下列情形发生的长期护理服务费用，不纳入长护保险基金支付范围：应当由医疗、工伤保险基金支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；非协议管理定点机构发生的；其他法律、法规规定不予支付的。

长期护理保险待遇与养老服务补助、重度残疾人护理补贴等政策进行衔接。

长护保险的国家、省、市政策调整时，待遇标准等由宁波市医保局会同宁波市财政局确定，并根据实际情况适时调整。

 

二、2022年6月基本医保参保情况

 

标包号	片区		居民医保 参保人数	职工医保 参保人数	合计人数
/	合计		2955319	4902536	7857855	7857855
标包1	中心片区	市区（含市本级）	1096921	2898044	3994965	3994965
标包2	北二片区	慈溪	571609	690656	1262265	2244689
		余姚	396081	586343	982424
标包3	南三片区	奉化	239347	254813	494160	1618201
		宁海	363043	245638	608681
		象山	288318	227042	515360

 

 

三、项目内容

根据《宁波市人民政府办公厅关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》、《宁波市深化长期护理保险制度试点实施细则》等相关要求，宁波市医疗保障局通过政府采购方式确定商业保险公司作为社会力量的第三方机构，委托其承担长护保险协助失能评估、费用审核、护理服务日常监管等具体经办工作，所需费用从长护保险基金中列支。

本项目以公开招标采购方式，产生宁波市长期护理保险经办服务中标公司，提供长期护理保险协助失能评估、费用审核、护理服务日常监管等具体经办工作。

全市分为3个片区：分别为中心片区（含市级及所辖各区，奉化区除外）、北部片区（慈溪市、余姚市）、南部片区（含奉化区、宁海县、象山县），相应宁波市长期护理保险委托协助经办项目分设三个包：中心片区（标包1）、北部片区（标包2）、南部片区（标包3）。评标顺序按中心片区、北部片区、南部片区进行。先对中心片区（标包1）进行投标评分，综合分数最高的为中心片区中标公司；再对北部片区（标包2）进行投标评分，中心片区中标公司不再参与北部片区投标，此轮综合分数最高的为北部片区中标公司；最后对南部片区（标包3）进行投标评分，中心片区和北部片区中标公司不再参与南部片区投标，此轮综合分数最高的为南部片区中标公司。

市医保经办机构和各县（市）医保部门分别与中标的相应商业保险公司签订合同。

通过本次公开招标，确定3名为本项目中标公司。中标公司按属地管理原则，为相应片区享受机构护理或居家护理的参保人员提供经办服务。主要承担以下工作：

1. 受理失能评估的申请（各类参保人员按入住机构或居家地所在区域申请），组织评估员开展现场评估工作及进行公示、反馈；

2. 负责协助护理服务机构（指片区范围内，下同）申请受理，协助进行现场审核；

3. 负责对享受长护保险待遇的失能人员进行待遇确认及护理需求对接；

4. 负责对护理服务机构上传的护理费用进行初审；

5. 负责对护理服务机构的护理服务进行日常稽核检查；

6. 协助对评估员进行培训和管理，协助开展宣传咨询等其它工作；

7. 中心片区中标公司负责宁波长护保险信息系统开发建设，提供满足长护保险申请、受理、协助申请、评估、上门服务、结算、费用审核、稽核巡查等业务全流程系统功能，协助开展长护保险统计报表及基金全市统收统支工作，整理保存全市相关文书档案；并负责协调两家其它片区中标公司的协助经办工作。北部片区和南部片区中标公司使用中心片区中标公司提供的系统，完成中标片区的长护协助经办工作。

中标公司协助长护保险经办服务工作，每年度由片区医保部门会同财政部门分别组织第三方经办绩效考核，绩效考核奖励预算每年在100万元以内，按中心片区、北部片区、南部片区分别的实际采购金额所占比例，分配每个片区的绩效考核奖励最高金额（见“六、报价要求”），具体考核奖励办法在合同中明确。

四、中标公司经办长护保险的主要内容和技术要求

 

（一）中心片区（标包1）

1.组建长护保险评估与经办服务专业组织

中心片区组建长护保险评估与经办服务专业组织的技术及操作要求：

1.1中标公司应保障开展各项业务人员。根据承担长护保险经办服务工作一般最少需要每400失能人员配备1名具体经办服务人员（主要承担受理、评估、对接护理服务、日常审核、巡查监管等工作），结合地域覆盖大小、职工医保与居民医保人数分布进行考虑，根据中心片区参保人数占比按比例确定，并考虑区域面积，中心片区最少需配备专职长护险经办人员28人，其中6人分别负责5个区和高新区经办机构的窗口受理、咨询服务、评估安排等工作；22人统筹负责中心片区的上门评估、日常审核和巡查监管。

2.开展失能评估工作

2.1负责受理失能评估（复评）的申请，帮助对接长护服务机构进行失能情况初筛。

2.2负责组织评估人员开展现场评估工作，并对评估结果公示、公布及反馈。

2.3负责协助对评估人员的培训。

2.4技术及操作要求

（1）长护保险评估与经办服务专业组织受理失能评估申请，在确定参保人已经医疗机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上或因年老失能，符合上述条件的需在受理申请后次月作出失能等级评估结论。

（2）通过长护险系统抽取2位已由各区（县、市）长护保险评估委员会公布的评估员，对参保人员进行现场评估；评估结果在失能人员所属区域医保官网公示3日；公示结束后3个工作日内作出评估结论，由各区（县、市）长护保险评估委员会办公室盖章，出具电子评估结论书。

参保人对评估结论有异议的，可自收到评估结论的5个工作日内，向长护保险评估与经办服务专业组织提出争议复评申请,并按争议复评要求携带相关资料递交审核,经审核同意后,在10个工作日内对参保人员进行争议复评。

通过长护险系统抽取2位已由各区（县、市）长护保险评估委员会公布的评估专家进行复评，将复评结果报送各区（县、市）评估委员会盖章，争议复评结论作出之日起5个工作日内，出具电子电子评估结论书。

（3）首次评估结果未达到重度失能条件的，自作出评估结论之日起6个月后可申请重新评估。

（4）按规范做好长护保险档案整理保管工作，申请材料原件、评估表及评估结论复印件按申请编号和护理机构归类整理，按档案管理规定进行保管。

（5）做好评估政策宣传培训工作的相关文档记录工作，并按规定上报市长护保险评估委员会办公室。

（6）评估人员评估费不含在供应商经办服务费用内，根据实际支出在长护保险基金中列支。

（7）负责协助经办机构对重度失能人员与护理机构的匹配与派单工作，保障符合条件的重度失能人员享受长护待遇。

3.参与护理待遇确认及费用审核工作

3.1协助医保经办机构做好长护保险待遇确认和护理服务费用审核工作，按月向市级经办机构上报全市长护保险医疗费用审核情况工作报表。

3.2技术及操作要求

（1）确认待遇享受人员。每月月末通过宁波市长护信息系统，确认核定通过失能评估人员下月可享受长护保险的待遇状态，每月月初确认当月享受长护保险待遇的人员名单，每月5日前向民政等有关部门报送当月享受长护保险待遇人员名单，并报送上月未全月享受长护保险待遇人员名单。

（2）负责护理服务费用初审业务，应配备医学专业的工作人员，通过宁波市长护信息系统，对护理服务机构上传的护理费信息进行审核，结合日常巡查资料，若发现存在以下情况的，应按规定在长护信息系统上，按规定扣减床日数或小时数：

①参保人死亡或在其它定点医疗机构办理医保住院后，仍收取的护理服务费。

②经查实，未提供约定的护理服务。

③参保人员中断长护保险待遇期间的护理服务费。

④弄虚作假、人证不符、虚增等其他不符合规定的护理服务费。

扣减床日数或小时数后，系统将自动生成审核表，工作人员在长护信息系统上，完成审核报表的核对确认。

（3）对费用审核进行答疑解惑。答复长护保险护理服务机构提出的关于审核和扣款相关的咨询和解释工作。

4.参与护理服务机构管理

4.1协助辖区内申请定点的护理服务机构的受理

（1）协助材料审核和受理：符合条件材料齐全的，予以受理；材料不全的，退回补正。

（2）协助对辖区内已受理申请定点的机构进行现场审核。

（3）协助对现场审核情况进行汇总，上报各区（县、市）医保经办机构。

（4）协助申请、检查材料归档保存。

4.2协助辖区内护理服务定点机构信息变更备案

4.3协助辖区内护理服务定点机构日常管理

4.4协助对辖区内护理机构的培训

4.5技术及操作要求

（1）日常窗口工作人员接受辖区内护理服务机构关于申请定点的条件、所需材料等问题咨询，并对其进行指导。

（2）日常窗口工作人员受理辖区内申请定点的护理服务机构提交的申请材料，当场对材料进行审核。符合条件材料齐全的，予以受理；材料不全的，退回不予受理，并一次性告知补正要求。

（3）受理的申请材料由另一名工作人员进行复核，如发现材料不全的，应及时通知护理服务机构进行补正。

（4）协助对辖区内已受理申请定点的机构上门进行现场审核，对其护理服务场所、护理服务管理制度、护理服务设施、开展的护理服务项目、收费价格等进行现场检查，对上报的卫生专业技术人员、养老护理员等人员与证书进行核对，检查情况请申请试点机构确认签字。

（5）工作人员对现场审核情况进行汇总，上报各区（县、市）医保经办机构。对护理服务机构的申请、检查材料按医保业务档案要求进行整理归档，一家一册，妥善保管。

（6）日常窗口工作人员受理护理服务定点机构信息变更备案，主要有护理服务定点机构的名称、地址、法定代表人、长护业务负责人、经办人变更。办理信息变更备案的材料妥善保管，每年按医保业务档案要求进行整理归档，一年一册，妥善保管。

（7）协助经办机构对违约长护机构做好约谈、中止长护护理服务、解除长护护理机构协议等工作。

（8）协助经办机构每年修订完善长护保险协议文本，并配合做好长护协议签订工作。

（9）建立并维护全市护理从业人员信息库并定期向医保经办机构上报。

（10）协助建立长护定点机构的信息库并及时维护。

5.开展护理服务稽核巡查

5.1制订长护保险巡查方案和巡查措施：制订长护保险巡查方案和巡查措施，每次巡查不得少于2人（其中1人为医学专业人员），具有大学专科及以上学历，能应用移动技术手段开展长护保险巡查工作。

5.2配备开展巡查工作所需的设施设备：配置具有录音、录像等功能的执法记录仪以及PAD等具有文字处理功能的移动终端设备。

5.3技术及操作要求

（1）巡查对象

长护保险巡查范围和对象为本区域内护理服务试点机构以及享受长护保险待遇的失能人员。

（2）巡查内容

①失能人员在院情况，对失能人员生存状态、失能恢复状态等进行调查，每半年开展一次失能人员满意度调查。

②机构护理服务的，按服务约定提供护理服务、定时巡床等情况；居家护理服务的，提供上门护理的时长及按服务计划履行服务等情况。

③根据失能状态评定表，检查失能人员是否符合享受长期护理保险待遇类型。病情稳定或好转、自理情况改善，不再重度依赖护理的，护理服务试点机构是否为参保人员重新申请评估。

④检查护理服务定点机构是否存在将中断长护保险待遇期间的护理服务费上传结算的行为；是否存在失能人员死亡或在其它定点医疗机构办理医保住院后，仍收取护理服务费的行为。

⑤检查护理服务试点机构是否存在失能人员弄虚作假、人证不符、虚增护理服务费等行为。

⑥其他违反规定的行为。

（3）巡查方式方法

①根据年度巡查工作安排，按月制订巡查计划。合理安排巡查时间，优先走访失能人员较多的护理服务定点机构和区域,要求全年实现护理服务试点机构巡查、失能人员巡查、电话回访全覆盖。原则上每月巡查机构护理的机构家数不少于总家数的20%（其中入住失能人员不少于总人数的10%），巡查居家护理的失能人员家庭不少于一年回访1次，电话回访人数不少于一年回访2次。

②现场巡查采取拍照、录音、录像、笔录等方式留存巡查证据资料，对存在的问题进行收集和固定相关信息。相关信息定期移交所属区（县、市）医保经办机构。巡查过程中，发现有违规行为的，在3个工作日内移送所属区（县、市）医保经办机构进一步查处。

③填写巡查报告，信息录入长护保险巡查登记系统。巡查完成后应填报《长期护理保险巡查报告》，并附巡查中采集的照片等相关证据。在长护保险巡查登记系统中标注巡查意见，并上传相关资料，包括《长期护理保险巡查报告》、失能人员身份证明（如身份证或社保卡等）、床头卡、相关护理记录等。

④向所属区（县、市）医保经办机构按月报送长护险巡查工作统计表。

⑤巡查失能人员基本信息、长期护理保险巡查报告、以及巡查工作统计表按医保业务档案要求归档留存，并按年移交所属区（县、市）医保经办机构。

6.开展宣传培训

6.1作为国家长护保险试点城市，评估与经办服务专业组织要在新闻媒体和网络、公共场所和基层社区进行有力度的、持续地宣传，并对项目实施人员进行业务培训。

6.2技术及操作要求

（1）结合医保经办机构要求，每半年至少进行一次主题宣传活动，宣传活动方案经医保经办机构审核。

（2）对工作人员的业务培训，每季度至少1次，并根据新政策出台情况增加培训安排。

（3）宣传和业务培训工作不得影响长护保险日常经办工作。

（4）宣传和业务培训工作情况和纪录要定期报送所属区（县、市）医保经办机构。

7.协助咨询受理

7.1评估与经办服务专业组织在6个区（县、市）医保经办机构设置长护保险服务窗口，负责日常长护保险政策业务咨询解答，各类材料初审工作。

7.2技术及操作要求

（1）评估与经办服务专业组织窗口应接受群众日常关于长护保险的咨询、投诉，解释政策和手续，及时解决群众提出的问题，建立咨询投诉纪录台账。

（2）窗口要对办事人员提交的材料进行初审，指导办事人员填写相关表格和文书，按“最多跑一次”等政府服务窗口要求进行受理。

（3）窗口服务礼仪和标准等要符合政府服务窗口要求和评估与经办服务专业组织服务要求。

（4）评估与经办服务专业组织通过网络、电话、移动端或其他途径受理长护保险咨询。

8.其它经办业务

8.1评估与经办服务专业组织按市级和6个区（县、市）医保经办机构要求，进行文书流转，提供行政文书和文字材料。

8.2技术及操作要求

（1）评估与经办服务专业组织应参照国家行政公文格式标准和办公规则建立行政业务标准和流程。

（2）评估与经办服务专业组织按市级和6个区（县、市）医保经办机构要求，建立文书流转规范，按规定时间和格式要求进行办理，对承办件、督查件等要按时进行反馈。

（3）评估与经办服务专业组织按市级和6个区（县、市）医保经办机构要求，提供月度、季度或年度的工作计划、总结、简报、信息、统计报表、基金运行情况分析、汇报材料等文字材料。

9.宁波市长护险信息管理系统建设内容和要求　　

9.1宁波市长护险信息管理系统应包括（但不限于）经办端的线上受理申请、失能评定、待遇结算、稽核巡查、人员档案管理等模块；服务机构端的人员登记入住、护理计划制定、护理服务管理、费用结算等模块；应具备（但不限于）信息实时推送、数据报表统计、稽核巡查等功能；宁波市长护险信息管理系统的相关软件成熟度不低于CMMI3及公安部等保三级标准，有效监管护理行为，确保基金安全。

9.2宁波市长护险信息管理系统由中心片区中标公司负责提供宁波市长护险信息管理系统，采购单位、北部片区和南部片区中标公司以及服务机构等单位在各自权限范围内使用。

9.3中心片区中标公司承诺于合同签订后20日内，完成宁波市长护险信息管理系统建设，合同签订后30日内，全市长护险信息管理系统通过采购单位的验收后，正式交付采购单位使用。

9.4中心片区中标公司需建立宁波市长期护理保险信息管理系统运维管理和异常数据筛查机制；配备必要的系统专业人员，负责系统日常运维；按季报送异常数据筛查报告；做好护理费用结算和日常管理等工作，并承担前期建设、改造和后期运行、维护、改造等工作及涉及的费用；

9.5各片区中标公司自行购置与宁波市长期护理保险信息管理系统运行相关的硬件设备；

9.6各片区中标公司做好在长期护理保险受理申请、评估、协议签订、服务管理、待遇支付、监督检查、电子档案等环节信息推送工作；

9.7长护险信息管理系统在交付使用同时，维护方应与采购单位签订数据信息保密协议和网络安全协议，严格数据信息保密机制。系统内所有数据无偿归采购单位所有，双方定期做好数据移交工作。

（二）北部片区（标包2）

1.组建长护保险评估与经办服务专业组织

北部片区组建长护保险经办专业组织技术及操作要求：

1.1中标公司应保障开展各项业务人员。根据承担长护保险经办服务工作一般最少需要每400失能人员配备1名具体经办服务人员（主要承担受理、评估、对接护理服务、日常审核、巡查监管等工作），结合地域覆盖大小、职工医保与居民医保人数分布进行考虑，根据北部片区参保人数占比按比例确定，并考虑区域面积，北部片区最少需配备专职长护险经办人员17人。其中2人分别负责2个区（县、市）经办机构的窗口受理、咨询服务、评估安排等工作；15人统筹负责北部片区的上门评估、日常审核和巡查监管。

2.开展失能评估工作

2.1负责受理失能评估（复评）的申请帮助对接长护服务机构进行失能情况初筛。

2.2负责组织评估人员开展现场评估工作，并对评估结果公示、公布及反馈。

2.3负责协助对评估人员的培训。

2.4技术及操作要求

（1）长护保险评估与经办服务专业组织受理失能评估申请，在确定参保人已经医疗机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上或因年老失能，符合上述条件的需在受理申请后次月作出失能等级评估结论。

（2）通过长护险系统抽取2位已由各区（县、市）长护保险评估委员会公布的评估员，对参保人员进行现场评估；评估结果在失能人员所属区域医保官网公示3日；公示结束后3个工作日内作出评估结论，由各区（县、市）长护保险评估委员会办公室盖章，出具电子评估结论书。

参保人对评估结论有异议的，可自收到评估结论的5个工作日内，向长护保险评估与经办服务专业组织提出争议复评申请,并按争议复评要求携带相关资料递交审核,经审核同意后,在10个工作日内对参保人员进行争议复评。

通过长护险系统抽取2位已由各区（县、市）长护保险评估委员会公布的评估专家进行复评，将复评结果报送各区（县、市）评估委员会盖章，争议复评结论作出之日起5个工作日内，出具电子电子评估结论书。

（3）首次评估结果未达到重度失能条件的，自作出评估结论之日起6个月后可申请重新评估。

（4）按规范做好长护保险档案整理保管工作，申请材料原件、评估表及评估结论复印件按申请编号和护理机构归类整理，按档案管理规定进行保管。

（5）做好评估政策宣传培训工作的相关文档记录工作，并按规定上报市长护保险评估委员会办公室。

（6）评估人员评估费不含在供应商经办服务费用内，根据实际支出在长护保险基金中列支。

（7）负责协助经办机构对重度失能人员与护理机构的匹配与派单工作，保障符合条件的重度失能人员享受长护待遇。

3.参与护理待遇确认及费用审核工作

3.1协助医保经办机构做好长护保险待遇确认和护理服务费用审核工作，按月向市级经办机构上报全市长护保险医疗费用审核情况工作报表。

3.2技术及操作要求

（1）确认待遇享受人员。每月月末通过宁波市长护信息系统，确认核定通过失能评估人员下月可享受长护保险的待遇状态，每月月初确认当月享受长护保险待遇的人员名单，每月5日前向民政等有关部门报送当月享受长护保险待遇人员名单，并报送上月未全月享受长护保险待遇人员名单。

（2）负责护理服务费用初审业务，应配备医学专业的工作人员，通过宁波市长护信息系统，对护理服务机构上传的护理费信息进行审核，结合日常巡查资料，若发现存在以下情况的，应按规定在长护信息系统上，按规定扣减床日数或小时数：

①参保人死亡或在其它定点医疗机构办理医保住院后，仍收取的护理服务费。

②经查实，未提供约定的护理服务。

③参保人员中断长护保险待遇期间的护理服务费。

④弄虚作假、人证不符、虚增等其他不符合规定的护理服务费。

扣减床日数或小时数后，系统将自动生成审核表，工作人员在长护信息系统上，完成审核报表的核对确认。

（3）对费用审核进行答疑解惑。答复长护保险护理服务机构提出的关于审核和扣款相关的咨询和解释工作。

4.参与护理服务机构管理

4.1协助辖区内申请定点的护理服务机构的受理

（1）协助材料审核和受理：符合条件材料齐全的，予以受理；材料不全的，退回补正。

（2）协助对辖区内已受理申请定点的机构进行现场审核。

（3）协助对现场审核情况进行汇总，上报各区（县、市）医保经办机构。

（4）协助申请、检查材料归档保存。

4.2协助辖区内护理服务定点机构信息变更备案

4.3协助辖区内护理服务定点机构日常管理

4.4协助对辖区内护理机构的培训

4.5技术及操作要求

（1）日常窗口工作人员接受辖区内护理服务机构关于申请定点的条件、所需材料等问题咨询，并对其进行指导。

（2）日常窗口工作人员受理辖区内申请定点的护理服务机构提交的申请材料，当场对材料进行审核。符合条件材料齐全的，予以受理；材料不全的，退回不予受理，并一次性告知补正要求。

（3）受理的申请材料由另一名工作人员进行复核，如发现材料不全的，应及时通知护理服务机构进行补正。

（4）协助对辖区内已受理申请定点的机构上门进行现场审核，对其护理服务场所、护理服务管理制度、护理服务设施、开展的护理服务项目、收费价格等进行现场检查，对上报的卫生专业技术人员、养老护理员等人员与证书进行核对，检查情况请申请试点机构确认签字。

（5）工作人员对现场审核情况进行汇总，上报各区（县、市）医保经办机构。对护理服务机构的申请、检查材料按医保业务档案要求进行整理归档，一家一册，妥善保管。

（6）日常窗口工作人员受理护理服务定点机构信息变更备案，主要有护理服务定点机构的名称、地址、法定代表人、长护业务负责人、经办人变更。办理信息变更备案的材料妥善保管，每年按医保业务档案要求进行整理归档，一年一册，妥善保管。

（7）协助经办机构对违约长护机构做好约谈、中止长护护理服务、解除长护护理机构协议等工作。

（8）协助经办机构每年修订完善长护保险协议文本，并配合做好长护协议签订工作。

（9）建立并维护全市护理从业人员信息库并定期向医保经办机构上报。

（10）协助建立长护定点机构的信息库并及时维护。

5.开展护理服务稽核巡查

5.1制订长护保险巡查方案和巡查措施：制订长护保险巡查方案和巡查措施，每次巡查不得少于2人（其中1人为医学专业人员），具有大学专科及以上学历，能应用移动技术手段开展长护保险巡查工作。

5.2配备开展巡查工作所需的设施设备：配置具有录音、录像等功能的执法记录仪以及PAD等具有文字处理功能的移动终端设备。

5.3技术及操作要求

（1）巡查对象

长护保险巡查范围和对象为本区域内护理服务试点机构以及享受长护保险待遇的失能人员。

（2）巡查内容

①失能人员在院情况，对失能人员生存状态、失能恢复状态等进行调查，每半年开展一次失能人员满意度调查。

②机构护理服务的，按服务约定提供护理服务、定时巡床等情况；居家护理服务的，提供上门护理的时长及按服务计划履行服务等情况。

③根据失能状态评定表，检查失能人员是否符合享受长期护理保险待遇类型。病情稳定或好转、自理情况改善，不再重度依赖护理的，护理服务试点机构是否为参保人员重新申请评估。

④检查护理服务定点机构是否存在将中断长护保险待遇期间的护理服务费上传结算的行为；是否存在失能人员死亡或在其它定点医疗机构办理医保住院后，仍收取护理服务费的行为。

⑤检查护理服务试点机构是否存在失能人员弄虚作假、人证不符、虚增护理服务费等行为。

⑥其他违反规定的行为。

（3）巡查方式方法

①根据年度巡查工作安排，按月制订巡查计划。合理安排巡查时间，优先走访失能人员较多的护理服务定点机构和区域,要求全年实现护理服务试点机构巡查、失能人员巡查、电话回访全覆盖。原则上每月巡查机构护理的机构家数不少于总家数的20%（其中入住失能人员不少于总人数的10%），巡查居家护理的失能人员家庭不少于一年回访1次，电话回访人数不少于一年回访2次。

②现场巡查采取拍照、录音、录像、笔录等方式留存巡查证据资料，对存在的问题进行收集和固定相关信息。相关信息定期移交所属区（县、市）医保经办机构。巡查过程中，发现有违规行为的，在3个工作日内移送所属区（县、市）医保经办机构进一步查处。

③填写巡查报告，信息录入长护保险巡查登记系统。巡查完成后应填报《长期护理保险巡查报告》，并附巡查中采集的照片等相关证据。在长护保险巡查登记系统中标注巡查意见，并上传相关资料，包括《长期护理保险巡查报告》、失能人员身份证明（如身份证或社保卡等）、床头卡、相关护理记录等。

④向所属区（县、市）医保经办机构按月报送长护险巡查工作统计表。

⑤巡查失能人员基本信息、长期护理保险巡查报告、以及巡查工作统计表按医保业务档案要求归档留存，并按年移交所属区（县、市）医保经办机构。

6.开展宣传培训

6.1作为国家长护保险试点城市，评估与经办服务专业组织要在新闻媒体和网络、公共场所和基层社区进行有力度的、持续地宣传，并对项目实施人员进行业务培训。

6.2技术及操作要求

（1）结合医保经办机构要求，每半年至少进行一次主题宣传活动，宣传活动方案经医保经办机构审核。

（2）对工作人员的业务培训，每季度至少1次，并根据新政策出台情况增加培训安排。

（3）宣传和业务培训工作不得影响长护保险日常经办工作。

（4）宣传和业务培训工作情况和纪录要定期报送所属区（县、市）医保经办机构。

7.协助咨询受理

7.1评估与经办服务专业组织在2个区（县、市）医保经办机构设置长护保险服务窗口，负责日常长护保险政策业务咨询解答，各类材料初审工作。

7.2技术及操作要求

（1）评估与经办服务专业组织窗口应接受群众日常关于长护保险的咨询、投诉，解释政策和手续，及时解决群众提出的问题，建立咨询投诉纪录台账。

（2）窗口要对办事人员提交的材料进行初审，指导办事人员填写相关表格和文书，按“最多跑一次”等政府服务窗口要求进行受理。

（3）窗口服务礼仪和标准等要符合政府服务窗口要求和评估与经办服务专业组织服务要求。

（4）评估与经办服务专业组织通过网络、电话、移动端或其他途径受理长护保险咨询。

8.其它经办业务

8.1评估与经办服务专业组织按市级和2个区（县、市）医保经办机构要求，进行文书流转，提供行政文书和文字材料。

8.2技术及操作要求

（1）评估与经办服务专业组织应参照国家行政公文格式标准和办公规则建立行政业务标准和流程。

（2）评估与经办服务专业组织按市级和2个区（县、市）医保经办机构要求，建立文书流转规范，按规定时间和格式要求进行办理，对承办件、督查件等要按时进行反馈。

（3）评估与经办服务专业组织按市级和2个区（县、市）医保经办机构要求，提供月度、季度或年度的工作计划、总结、简报、信息、统计报表、基金运行情况分析、汇报材料等文字材料。

9.宁波市长护险信息管理系统使用要求　　

9.1宁波市长护险信息管理系统由中心片区中标公司负责提供宁波市长护险信息管理系统，采购单位、北部片区和南部片区中标公司以及服务机构等单位在各自权限范围内使用。

9.2北部片区中标公司自行购置与宁波市长期护理保险信息管理系统运行相关的硬件设备；

9.3北部片区中标公司做好在长期护理保险受理申请、评估、协议签订、服务管理、待遇支付、监督检查、电子档案等环节信息推送工作；

9.4长护险信息管理系统在交付使用同时，北部片区中标公司应与北部片区医保部门签订数据信息保密协议和网络安全协议，严格数据信息保密机制。

（三）南部片区（标包3）

1.组建长护保险评估与经办服务专业组织

1.1中标公司应保障开展各项业务人员。根据承担长护保险经办服务工作一般最少需要每400失能人员配备1名具体经办服务人员（主要承担受理、评估、对接护理服务、日常审核、巡查监管等工作），结合地域覆盖大小、职工医保与居民医保人数分布进行考虑，根据南部片区参保人数占比按比例确定，并考虑区域面积，南部片区最少需配备专职长护险经办人员15人。其中3人分别负责3个区（县、市）经办机构的窗口受理、咨询服务、评估安排等工作；12人分别负责南部片区的上门评估、日常审核和巡查监管。

2.开展失能评估工作

2.1负责受理失能评估（复评）的申请帮助对接长护服务机构进行失能情况初筛。

2.2负责组织评估人员开展现场评估工作，并对评估结果公示、公布及反馈。

2.3负责协助对评估人员的培训。

2.4技术及操作要求

（1）长护保险评估与经办服务专业组织受理失能评估申请，在确定参保人已经医疗机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上或因年老失能，符合上述条件的需在受理申请后次月作出失能等级评估结论。

（2）通过长护险系统抽取2位已由各区（县、市）长护保险评估委员会公布的评估员，对参保人员进行现场评估；评估结果在失能人员所属区域医保官网公示3日；公示结束后3个工作日内作出评估结论，由各区（县、市）长护保险评估委员会办公室盖章，出具电子评估结论书。

参保人对评估结论有异议的，可自收到评估结论的5个工作日内，向长护保险评估与经办服务专业组织提出争议复评申请,并按争议复评要求携带相关资料递交审核,经审核同意后,在10个工作日内对参保人员进行争议复评。

通过长护险系统抽取2位已由各区（县、市）长护保险评估委员会公布的评估专家进行复评，将复评结果报送各区（县、市）评估委员会盖章，争议复评结论作出之日起5个工作日内，出具电子电子评估结论书。

（3）首次评估结果未达到重度失能条件的，自作出评估结论之日起6个月后可申请重新评估。

（4）按规范做好长护保险档案整理保管工作，申请材料原件、评估表及评估结论复印件按申请编号和护理机构归类整理，按档案管理规定进行保管。

（5）做好评估政策宣传培训工作的相关文档记录工作，并按规定上报市长护保险评估委员会办公室。

（6）评估人员评估费不含在供应商经办服务费用内，根据实际支出在长护保险基金中列支。

（7）负责协助经办机构对重度失能人员与护理机构的匹配与派单工作，保障符合条件的重度失能人员享受长护待遇。

3.参与护理待遇确认及费用审核工作

3.1协助医保经办机构做好长护保险待遇确认和护理服务费用审核工作，按月向市级经办机构上报全市长护保险医疗费用审核情况工作报表。

3.2技术及操作要求

（1）确认待遇享受人员。每月月末通过宁波市长护信息系统，确认核定通过失能评估人员下月可享受长护保险的待遇状态，每月月初确认当月享受长护保险待遇的人员名单，每月5日前向民政等有关部门报送当月享受长护保险待遇人员名单，并报送上月未全月享受长护保险待遇人员名单。

（2）负责护理服务费用初审业务，应配备医学专业的工作人员，通过宁波市长护信息系统，对护理服务机构上传的护理费信息进行审核，结合日常巡查资料，若发现存在以下情况的，应按规定在长护信息系统上，按规定扣减床日数或小时数：

①参保人死亡或在其它定点医疗机构办理医保住院后，仍收取的护理服务费。

②经查实，未提供约定的护理服务。

③参保人员中断长护保险待遇期间的护理服务费。

④弄虚作假、人证不符、虚增等其他不符合规定的护理服务费。

扣减床日数或小时数后，系统将自动生成审核表，工作人员在长护信息系统上，完成审核报表的核对确认。

（3）对费用审核进行答疑解惑。答复长护保险护理服务机构提出的关于审核和扣款相关的咨询和解释工作。

4.参与护理服务机构管理

4.1协助辖区内申请定点的护理服务机构的受理

（1）协助材料审核和受理：符合条件材料齐全的，予以受理；材料不全的，退回补正。

（2）协助对辖区内已受理申请定点的机构进行现场审核。

（3）协助对现场审核情况进行汇总，上报各区（县、市）医保经办机构。

（4）协助申请、检查材料归档保存。

4.2协助辖区内护理服务定点机构信息变更备案

4.3协助辖区内护理服务定点机构日常管理

4.4协助对辖区内护理机构的培训

4.5技术及操作要求

（1）日常窗口工作人员接受辖区内护理服务机构关于申请定点的条件、所需材料等问题咨询，并对其进行指导。

（2）日常窗口工作人员受理辖区内申请定点的护理服务机构提交的申请材料，当场对材料进行审核。符合条件材料齐全的，予以受理；材料不全的，退回不予受理，并一次性告知补正要求。

（3）受理的申请材料由另一名工作人员进行复核，如发现材料不全的，应及时通知护理服务机构进行补正。

（4）协助对辖区内已受理申请定点的机构上门进行现场审核，对其护理服务场所、护理服务管理制度、护理服务设施、开展的护理服务项目、收费价格等进行现场检查，对上报的卫生专业技术人员、养老护理员等人员与证书进行核对，检查情况请申请试点机构确认签字。

（5）工作人员对现场审核情况进行汇总，上报各区（县、市）医保经办机构。对护理服务机构的申请、检查材料按医保业务档案要求进行整理归档，一家一册，妥善保管。

（6）日常窗口工作人员受理护理服务定点机构信息变更备案，主要有护理服务定点机构的名称、地址、法定代表人、长护业务负责人、经办人变更。办理信息变更备案的材料妥善保管，每年按医保业务档案要求进行整理归档，一年一册，妥善保管。

（7）协助经办机构对违约长护机构做好约谈、中止长护护理服务、解除长护护理机构协议等工作。

（8）协助经办机构每年修订完善长护保险协议文本，并配合做好长护协议签订工作。

（9）建立并维护全市护理从业人员信息库并定期向医保经办机构上报。

（10）协助建立长护定点机构的信息库并及时维护。

5.开展护理服务稽核巡查

5.1制订长护保险巡查方案和巡查措施：制订长护保险巡查方案和巡查措施，每次巡查不得少于2人（其中1人为医学专业人员），具有大学专科及以上学历，能应用移动技术手段开展长护保险巡查工作。

5.2配备开展巡查工作所需的设施设备：配置具有录音、录像等功能的执法记录仪以及PAD等具有文字处理功能的移动终端设备。

5.3技术及操作要求

（1）巡查对象

长护保险巡查范围和对象为本区域内护理服务试点机构以及享受长护保险待遇的失能人员。

（2）巡查内容

①失能人员在院情况，对失能人员生存状态、失能恢复状态等进行调查，每半年开展一次失能人员满意度调查。

②机构护理服务的，按服务约定提供护理服务、定时巡床等情况；居家护理服务的，提供上门护理的时长及按服务计划履行服务等情况。

③根据失能状态评定表，检查失能人员是否符合享受长期护理保险待遇类型。病情稳定或好转、自理情况改善，不再重度依赖护理的，护理服务试点机构是否为参保人员重新申请评估。

④检查护理服务定点机构是否存在将中断长护保险待遇期间的护理服务费上传结算的行为；是否存在失能人员死亡或在其它定点医疗机构办理医保住院后，仍收取护理服务费的行为。

⑤检查护理服务试点机构是否存在失能人员弄虚作假、人证不符、虚增护理服务费等行为。

⑥其他违反规定的行为。

（3）巡查方式方法

①根据年度巡查工作安排，按月制订巡查计划。合理安排巡查时间，优先走访失能人员较多的护理服务定点机构和区域,要求全年实现护理服务试点机构巡查、失能人员巡查、电话回访全覆盖。原则上每月巡查机构护理的机构家数不少于总家数的20%（其中入住失能人员不少于总人数的10%），巡查居家护理的失能人员家庭不少于一年回访1次，电话回访人数不少于一年回访2次。

②现场巡查采取拍照、录音、录像、笔录等方式留存巡查证据资料，对存在的问题进行收集和固定相关信息。相关信息定期移交所属区（县、市）医保经办机构。巡查过程中，发现有违规行为的，在3个工作日内移送所属区（县、市）医保经办机构进一步查处。

③填写巡查报告，信息录入长护保险巡查登记系统。巡查完成后应填报《长期护理保险巡查报告》，并附巡查中采集的照片等相关证据。在长护保险巡查登记系统中标注巡查意见，并上传相关资料，包括《长期护理保险巡查报告》、失能人员身份证明（如身份证或社保卡等）、床头卡、相关护理记录等。

④向所属区（县、市）医保经办机构按月报送长护险巡查工作统计表。

⑤巡查失能人员基本信息、长期护理保险巡查报告、以及巡查工作统计表按医保业务档案要求归档留存，并按年移交所属区（县、市）医保经办机构。

6.开展宣传培训

6.1作为国家长护保险试点城市，评估与经办服务专业组织要在新闻媒体和网络、公共场所和基层社区进行有力度的、持续地宣传，并对项目实施人员进行业务培训。

6.2技术及操作要求

（1）结合医保经办机构要求，每半年至少进行一次主题宣传活动，宣传活动方案经医保经办机构审核。

（2）对工作人员的业务培训，每季度至少1次，并根据新政策出台情况增加培训安排。

（3）宣传和业务培训工作不得影响长护保险日常经办工作。

（4）宣传和业务培训工作情况和纪录要定期报送所属区（县、市）医保经办机构。

7.协助咨询受理

7.1评估与经办服务专业组织在3个区（县、市）医保经办机构设置长护保险服务窗口，负责日常长护保险政策业务咨询解答，各类材料初审工作。

7.2技术及操作要求

（1）评估与经办服务专业组织窗口应接受群众日常关于长护保险的咨询、投诉，解释政策和手续，及时解决群众提出的问题，建立咨询投诉纪录台账。

（2）窗口要对办事人员提交的材料进行初审，指导办事人员填写相关表格和文书，按“最多跑一次”等政府服务窗口要求进行受理。

（3）窗口服务礼仪和标准等要符合政府服务窗口要求和评估与经办服务专业组织服务要求。

（4）评估与经办服务专业组织通过网络、电话、移动端或其他途径受理长护保险咨询。

8.其它经办业务

8.1评估与经办服务专业组织按市级和3个区（县、市）医保经办机构要求，进行文书流转，提供行政文书和文字材料。

8.2技术及操作要求

（1）评估与经办服务专业组织应参照国家行政公文格式标准和办公规则建立行政业务标准和流程。

（2）评估与经办服务专业组织按市级和3个区（县、市）医保经办机构要求，建立文书流转规范，按规定时间和格式要求进行办理，对承办件、督查件等要按时进行反馈。

（3）评估与经办服务专业组织按市级和3个区（县、市）医保经办机构要求，提供月度、季度或年度的工作计划、总结、简报、信息、统计报表、基金运行情况分析、汇报材料等文字材料。

9.宁波市长护险信息管理系统使用要求　　

9.1宁波市长护险信息管理系统由中心片区中标公司负责提供宁波市长护险信息管理系统，采购单位、北部片区和南部片区中标公司以及服务机构等单位在各自权限范围内使用。

9.2南部片区中标公司自行购置与宁波市长期护理保险信息管理系统运行相关的硬件设备；

9.3南部片区中标公司做好在长期护理保险受理申请、评估、协议签订、服务管理、待遇支付、监督检查、电子档案等环节信息推送工作；

9.4长护险信息管理系统在交付使用同时，南部片区中标公司应与南部片区医保部门签订数据信息保密协议和网络安全协议，严格数据信息保密机制。

五、项目其他说明

1.宁波市医疗保障局向第三方购买长期护理保险协助经办（2023-2025年度）服务项目，按项目内容采购。中标公司按项目内容提供协助经办服务，采购人提供采购本项目服务所需的资金。

2.由于长护保险制度目前正在不断深化过程中，政策层面和经办服务管理等方面需要不断调整完善，为保证长护保险健康发展，采购人有权在项目实施期内调整相关政策和经办服务管理，并有可能影响成交中标公司的权益，如果协商不一致的，成交中标公司可以停止提供经办服务，但应提前三个月书面通知采购人，并共同做好清算工作；未按照规定通知的，不免除成交中标公司按规定应该承担的合同期内的义务。

3.宁波市级和各区（县、市）医保经办机构是本市长护保险经办机构。长护保险经办的总体组织及市级统筹基金管理工作由宁波市医保中心负责；各区（县、市）经办机构负责本辖区内长护保险的人员参保、基金筹集、费用复核、支付结算及辖区内经办管理组织等业务；第三方按委托协助经办合同参与经办。同时建立市、区（县、市）两级长期护理保险失能等级评估委员会，负责长护保险失能评估管理工作。日常失能评估组织、辅助工作由第三方经办。

市医疗保障局按照长护保险经办事项委托第三方参与经办、政府监督的管理模式，将上述经办服务，通过政府采购委托专业机构参与经办，提高经办服务能力。

市医保中心和县（市）医保部门应与成交中标公司签订采购合同，明确受托方经办事项、经办要求、合作方式、风险分担原则等内容，并约定双方权利、义务和违约责任等。

4. 以上长护保险制度和政策详细内容见《宁波市人民政府办公厅关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》、《宁波市深化长期护理保险制度试点实施细则》等相关规定。

 

六、报价要求

标包1报价分为经办报价部分、信息系统报价部分、绩效考核报价部分三部分内容，其中信息系统报价部分按照300000元/年进行固定报价、绩效考核报价部分按照500000元/年进行固定报价。

标包2报价分为经办报价部分、绩效考核报价部分两部分内容，其中绩效考核报价部分按照290000元/年进行固定报价。

标包3报价分为经办报价部分、绩效考核报价部分两部分内容，其中绩效考核报价部分按照210000元/年进行固定报价。

 

（一）经办报价部分（标包1、标包2、标包3适用）

1. 长护保险的委托协助经办费用根据经办服务费用中标单价和各片区每年1月1日长护保险参保人数确定。

2. 投标人经办部分报价分为单价和总价，投标人在报价时，经办部分报价根据对应标包的基准人数（见下表）报单价和总价。单价不得超过对应标包的最高单价限价，总价不得超过对应标包的最高预算金额。

 

标包号	报价基准人数	最高单价限价（元/年）	最高预算金额（元/年）
标包1	3994965	1.23	4870000
标包2	2244689	1.23	2750000
				标包3	1618201	1.48	2380000

 

 

（二）信息系统建设报价部分（标包1适用）

1. 标包1中标公司承担信息系统建设工作、系统运维工作、系统改造开发工作。信息系统成本在经办费用报价之外，按3年分摊，每年30万元核算，投标人按30万元/年进行固定报价。

 

（三）绩效考核奖励部分（标包1、标包2、标包3适用）

1. 每个标包对应的绩效考核奖励预算见下表。

标包号	绩效考核奖励预算（万元/年）
标包1	50
标包2	29
标包3	21

2. 标包1投标人在开标一览表中对绩效考核报价部分按照50万元/年的固定报价，标包2投标人在开标一览表中对绩效考核报价部分按照29万元/年的固定报价，标包3投标人在开标一览表中对绩效考核报价部分按照21万元/年的固定报价。中标后具体按照考核实施具体内容结算。

3. 绩效考核工作以长期护理保险政策规定和购买第三方服务内容为依据，以第三方机构服务管理实绩和参保群众评价为重点，内容主要为：第三方机构的制度建设、组织管理、经办人员力量、评估人员管理、受理服务及评估组织、定点护理机构管理、护理服务对接、护理费用审核、日常巡查监管、宣传培训、区域协调、长护优化推动、文书流转和档案管理等内容，结合参保群众的满意度评价情况。

4. 绩效考核由各片区医保行政部门会同同级财政部门组织。绩效考核评价实行按年度进行，主要采取机构自查、现场检查、调查问卷等方式。第三方机构应于每年合同到期后一个月内，根据考核内容向市级医疗保障经办机构提交年度长期护理保险运行情况报告。合同到期后三个月内完成绩效考核。

5. 根据每年参保人数，市级医疗保障经办机构确定每个片区的绩效考核奖励最高金额。考绩效核评价的基本分为100分，采用扣分制，各项目的扣分以该项目具体评价内容的赋分为限，扣完为止。年度绩效考核评分考核结果分为五等，90分（含）以上为“优秀”，按绩效考核奖励最高金额奖励；80分（含）-90分为“良好”，按绩效考核奖励最高金额的80%奖励；70分（含）-80分为“合格”，按绩效考核奖励最高金额的60%奖励；70分以下的为“较差”，不予奖励；60分以下的为“不合格”，通过重新招标确定第三方经办机构，提前解除服务合同。

6. 市级医保经办机构在绩效考核评价结束后1个月内，将奖励款划拨第三方机构。

7. 绩效考核具体办法及《宁波市长期护理保险第三方经办服务绩效考核评价表》，由市医保局会同市财政局另行制定。

 

未按以上要求进行报价的作无效标处理。